医院单病种限价

・　５６　・　解放军护理杂志２００８年３月，２５（３Ｂ）　医院实行单病种限价收费的做法与成效分析　辛　键，陈和平，程　平，黄飞鹰　（解放军第１７１医院护理部，江西九江３３２０００）　摘要：为解决群众　看病难。看病贵”的问题，探讨医院实行单病种限价收费改革的可行性。主要作法包括：成立相应组织，进行思想　动员，认真筛选病种，精确测算费用，加强运行督导。经过一年多的实际运行，取得了以下成效：制定了统一收费标准，规范了Ｉ临床检　查及用药，降低了患者的医１疗费用，提升了医院的社会声誉，加强了医德医风建设。　关键词：单病种；限价收费；军队医院；成效分析　中图分类号：ＲＩ９７．３２３　文献标志码：Ａ　文章编号：１００８—９９９３（２００８）３Ｂ－－００５６－－０２　为解决群众“看病难，看病贵”的问题，我院于２００５年¨　开始选择７２个病种实行单病种限价收费改革，收到了良好　的效果，得到九江市卫生局及社会保险局的肯定和推广。现　将我院实行单病种限价收费的一些主要做法及成效体会介　绍如下。　１主要做法　１．１成立相应组织　为了确保这一改革协调有序地进行，　我院专门成立以副院长为组长，医务处、护理部、财务、信息　科等各级人员参与的领导小组，按要求制定工作计划及实施　方案。做到责任到人，明确分工．按级负责。机关三处一部　及各科室密切配合，医务处、经济管理信息科及收费处督导　全过程运行。　１．２进行思想动员　在实行单病种限价收费前，医院分别　召开院办公会、科主任护士长会和全院职工大会进行宣传教　育Ⅲ。此外，医院还利用当地报纸、电视、宣传手册、科室板　报等进行内外宣传，引导各类人员端正改革利益观，自觉拥　护并积极参与这一．改革。经过近１个月的前期宣传，使九江　市和周边地区群众及全院医护人员人人皆知，打牢了改革的　思想根基。　１．３　认真筛选病种　医务处组织经济信息管理科及临　床科室认真筛选病种，主要选择多发性疾病、诊断比较明　确、治疗方法一致、容易测算、不易发生并发症、容易控制　费用、能获得较好疗效的病种列入单病种收费范围　］，共　选择了７２种。　１．４精确测算费用　费用测算的原则是：既要保证患者　享受价低质优的服务，又要保证医院有一定的利润空间。　为此我院对每个病种的收费都是以近３年来平均数下降　３Ｏ　来确定。为了便于临床医生和收费处控制费用，医　院还组织专家对列入单病种限价收费的病例制定套餐医　嘱，明确规定了住院天数、用药、检查项目、手术麻醉方式　等　。　１．５　加强运行督导　从严奖励与处罚、抓好运行中的监　督是组织实施单病种收费改革的主要工作及关键环　节ｌｌ　，直接关系到整个改革工作的落实与成败。由于各　科室情况有差异，有的因为政策掌握不当而落实不到位，　有的医生只考虑个人利益而热情不高，未严格执行单病种　限价收费。针对这种情况，我院实行经常性的、拿过程的　检查督导，从环节到终末实行全过程监控．层层抓落实。　对问题较多、不按规定执行的单位，派专人进行重点督　导，并与奖金及职务晋升挂钩。　２成效分析　２．１　制定了统一收费标准　医院始终把社会效益放在首　位，坚持让患者愿意来看病、看得起病、看好病的服务原则，　坚持以患者为中心ｌ５］。实行单病种限价收费，即对纳入单病　种限价收费的项目进行规范收费，标准统一，杜绝了多收、少　收、滥收等违规收费现象的发生。　２．２规范了Ｉ临床检查及用药　对单病种限价收费的病例都　制定套餐医嘱，对检查及药品进行规范ｌｄ］，从而限制了贵重　药品的使用，滥用药及大检查的现象也得到有效遏制。医院　通过公开招标形式，切实降低了药品、卫生耗材，采购价格、　科室开支也到了控制。　２．３　降低了患者的医疗费用　实行单病种限价收费后，各　项收费及医疗活动公开透明，杜绝了虚高的医药费用，切实　把方便患者、让患者明白消费作为服务的重要内容真正落到　实处　。运行１年多来，已对８２０例患者实行单病种收费，　平均费用下降３３　，为这些患者节省费用８Ｏ余万元。这一　做法在九江市及周边地区引起巨大反响，受到广大患者的高　度评价。　２．４　提升了医院的社会声誉　我院实行单病种限价收费　后，病源面迅速扩大，门诊量及住院患者大幅度上升。与　２００５年同期相比门诊人次上升了１２　，住院患者增加了　１５　，患者满意率达９８　。许多合作医院纷纷前来学习取　经，同时也得到了九江市卫生局和社会保障局的高度肯定，　并从２００７年９月开始在九江市各医院逐步推行单病种限价　收费。　２．５加强了医德医风建设　实行单病种限价收费后，医生　开大处方、开大检查和拿“回扣”、“红包”等现象得到有效遏　止。因为限价受费，超出的费用由科室医生承担，出现并发　症及治疗效果不满意的均与医生奖金挂钩，这样进一步加强　了医生的责任心。实行１年多以来，８２０例实行单病种收费　的患者治疗效果都比较满意，检查及用药合理，未发生一起　涉及“回扣”、“红包”的投诉，医院的诚信度明显提高，竞争力　得到加强。　收稿日期：２００７－０９　２６；修回日期：２００８　ｏ１－０９　作者简介：辛键（１９６６），女，江西宜春人，护理部主任，副主任护师，　

第２０卷第ｌ０期　・４２‘２００７年第１０期　医学与社会　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．１０　０ｃｔ．２００７　

医院单病种限价收费的ＳＷＯＴ分析与思考　杨峰　王传贺　徐琼花　陈茂盛　华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉４３００３０　江西省景德镇市第三人民医院，江西景德镇３３３００１　中图分类号Ｒ１９７．３　文献标识码Ａ　２００３年第三次国家卫生服务调查显示，与１９９８　年相比，我国城市居民次均就诊费用分别增加了　８５％和８８％，农村居民次均就诊费用分别增加了　１０３％和７３％。医疗费用的增长率已远远超过经济　增长率和居民收入增长率，不仅患者的负担加重，也　使国家财政不堪重负。如何有效控制医疗费用的不　合理性增长是目前医疗体制改革的焦点和难点。医　院实施单病种限价收费方式是控制医疗费用增长，　缓解“看病贵”的有效手段之一。　１　单病种限价收费方式和ＳＷＯＴ分析　十余年来的医疗改革，我国各地采纳的基本医　疗保险费用结算办法按支付方式可分为５种，即按　服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人　头付费、总额预付。每种付费方式各有利弊，目前尚　未能找出一种十全十美的付费方式。单病种限价收　费是指对单一的病种从确诊人院经检查、治疗到治　愈出院限定的最高费用　卫Ｊ。医院实施单病种限价　收费即就某一种疾病制定一个最高限价，患者所有　的治疗费用都包含在里面，超过部分由医院负担，节　约部分退还病人。美国１９８３年实行按诊断分类定　额预付制即ＤＲＧｓ—ＰＰＳ（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　Ｒｅｌａｔｅｄ　Ｇｒｏｕｐｓ　ａｎｄ　Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　Ｐａｙｍｅｎｔ　Ｓｙｓｔｅｍ），也就是今天所说的　单病种预付费制度。我国在１９８９年开始起步研　究¨Ｊ，由于其｝贝４算过程较为复杂，目前各地对于各病　种限价额度尚未有统一的标准。　ＳＷＯＴ分析最早是由美国旧金山大学Ｈ．　Ｗｅｉｈｆｉｃ教授于２０世纪８０年代初提出的，是一种综　合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，进行　系统评价，从而选择最佳经营战略的方法　。ＳＷＯＴ　四个英文字母分别代表优势（Ｓｔｒｅｎｇｔｈ）、劣势（Ｗｅａｋ—　ｎｅｓｓ）、机遇（Ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ）、挑战（Ｔｈｒｅａｔ）。所谓　ＳＷＯＴ分析，即态势分析，是将与研究对象密切相关　的各种主要内部和外部优势、劣势、机会和威胁等，　通过调查列举出来，并依照矩阵形式排列，然后用系　统分析的思想，把各种因素相互匹配起来加以分析，　从中得出一系列相应的结论，而结论通常带有一定　的决策性。从整体上看，ＳＷＯＴ分析可以分为两部　分：①为ＳＷ，主要用来分析内部条件；②为ＯＴ，主要　用来分析外部条件。另外，每一个单项如Ｓ又可以　分为外部因素和内部因素。现在ＳＷＯＴ分析理论在　卫生服务领域中已经得到了广泛的应用。　１．１　单病种限价收费的优势（Ｓｔｒｅｎｇｔｈ）分析　１．１．１单病种限价收费制有效地提升了医院经济　管理的科学性。长期以来，医院着重于对总成本和　科室成本进行核算，而对具体的各项费用开支不进　行核算。这种管理体制的弊端是忽视了具体环节中　的费用控制，容易造成浪费，最终的结果是导致医院　经济效益低下。该方式已经不利于现代医院的管　理，更不适用于现行的单病种收费制度。　随着卫生服务市场竞争机制的逐步形成，单病　种限价收费愈演愈烈。单病种限价收费标准是以单　病种在治疗过程中发生的各项成本的精细测算。其　中包括低值易耗品的测算、固定资产的折旧费用、人　员工资经费、利润标准等进行精细的测算。通过精　细的成本测算，加强中间环节的管理，有效地控制不　合理费用的增长。因此，通过单病种限价收费促进　医院经济管理的科学性，是医院在日益激烈的市场　竞争中求生存和发展的重要手段。　１．１．２实行单病种限价收费有利于医院社会效益　的实现。单病种限价收费规范了诊疗过程，增加了　医院收费标准的透明度，可以有效地避免按服务项　目收费造成医疗费用居高不下，医疗机构过度提供　医疗服务的行为，减少和杜绝药品回扣、收取红包等　不良现象，提升医院和医生的信誉度，有利于塑造医　院良好的品牌效应和重塑医务工作者在群众中的正　面形象。同时还维护了患者利益，降低社会低收人　人群就医门槛，又增加了医疗机构卫生资源的利用　率和可及性，实现较好的社会效益　。　１．２单病种限价收费的劣势（Ｗｅａｋｎｅｓｓ）分析　首先，单病种限价病种的选择较为局限，覆盖范　围较小。由于疾病的复杂性、不可预测性和成本费　

专题研究Ｚｈｕａｒｌｆｉｙａｎｊｉｕ　《中虽医院管理　第２７卷第９弱（总第３］４端）２００７年９目　论临床路径在医院实施“单病种限价＂中的作用　武广华①郑　红　Ｉ刘国祥②朱志忠①胡文杰　谢龙涛ｉｉ？　摘要　回顾了济宁医学院附属医院实施“单病种限价”所走过的历程，论述了以临床路径为基础的“单病种限价”对　医院提高服务质量、节约成本、提高患者的知情权及促进医院发展的作用。　关键词　临床路径单病种限价服务质量成本控制　．　中图分类号　Ｒ１９７　文献标识码Ａ　文章编号　１ｏｑｌ一５３２９（２００７）０９—００２１—０２　Ｄｉｓｃｕｓｓｉｎｇ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐａｔｈｗａｙ　ＰＩａｙｉｎｇ　Ｒｏｌｅｓ　ｉｎ　Ｓｉｎｇｌｅ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｐａｙｍｅｎｔ／ＷＵ　Ｇｕａｎｇ－ｈｕａ，ＺＨＥＮＧ　Ｈｏｎｇ，ＬＩＵ　Ｇｕｏ－ｘｉａｎｇ，ｅｔ　ａ１．∥Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２００７，２７（９）：２１＂２２　Ａｂｓｌ：ｒａｃｔ　Ｔｏ　ｒｅｖｉｅｗ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅｆｏｒｍ　ｆ０ｒ　ｓｉｎｇｌｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐａｙｍｅｎｔ　ｌｎ　ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｊｉｎｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｏｌｌｅｇｅ，ａｎｄ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙ　ｐｌａｙｉｎｇ　ｒｏｌｅｓ　ｉｎ　ｓｉｎｇｌｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐａｙｍｅｎｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ。　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙ。Ｉｉｍｉｔｅｄ　ｐｒｉｃｅ　ｆｏｒ　ｓｉｎｇｌｅ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｑｕａｌｉｔｙ。ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ　ｃｏｓｔ　Ｆｉｒｓｔ，ａｕｔｈｏｒ’Ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｊｉｎｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｊｉｎｉｎｇ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ，２７２０２９，Ｃｈｉｎａ　近几年米．我国医疗费用增长过怏问题口益突出．社会　对医院意见大．政府也不满意　解决人民群众“看病难、看　病贵”问题已成为当前社会最关注的热点问题之一　虽然　“看病难、看病贵”问题是多种原因长期积累造成的．但目前　医院实施的“按服务项目ｆ、ｆ费”的支付方式无疑对医疗费用　过快增长起到ｒ推波助澜的作用　“按服务项目付费”虽然　对每一个医疗服务项目有ｒ明确的收费标准．但整个诊疗过　程中该使用哪些项目，每个项目该使用多少次，并没有加以　规定．结果加重了患者和医疗保险部门的负担　为此．　“单　病种付费”这种支ｆ１『方式的改革开始逐渐进人人们的视野。　“单病种付费”的理念实际上来自国际　目前比较推崇的　“疾病诊断相关分组”　（ＤＲＧｓ１的概念　所谓ＤＲＧｓ是指按照　疾病分类方法．将住院病人的疾病按照诊断分成若干组．每　组又根据疾病的严重程度及有尢合并症　并发症等分为荇干　个级别．对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，按　照该价恪向医院支付费用　它也称为按疾病诊断分类定额预　付制　“单病种付费”则是指在对某一单纯性疾病ｆ、ｆ费进行　测算的基础上制定出相应的付费ｆ，示准，此付费标准是患该种　疾病的患者．从人院到最终达到临床治愈ｆ，示准出院．整个治　疗过程所发牛的各类就　费用（包括各类检查、检验、治疗、　住院床何、护理、手术、医疗材料、用药等费用）　住患者付　费时．没有“一口清　”，只有一项单病种的费用　此外，患　者在医院无论花费多少．都将按照“付费标准”来付费．超　出部分由医院来负担．如果患者的医疗费低于定价．也不会　存在退还的情况、显然．　“单病种付费”的支ｆ１ｆ方式实际上　是ＤＲＧｓ这种支付方式的　个仞级形式　我目目前试行的“单病种限价”并不是真　意义Ｌ的单　病种付费．它是由按项同收费向按单病种付费过渡的一种形　①济宁医学院附属医院　山东　济宁　２７２０２９　②哈尔滨医科大学　黑龙江　哈尔滨　１５００８６　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏｌ　２７　Ｎｏ　９（ＳＵＭ　Ｎｏ　３１　４）Ｓｅｐ　２００７　式．．如何确保“　病种付费”这种新型的支付方　能够町持　续发展．全国各地的一些医院邯在进行积极地探索，并且都　有一些好的经验　我院于２００４年开始进行以临床路径为基础　的“单病种限价”试点改革．时至今日已经有１２８个病种实　施了以临床路径为基础的“　病种限价”．．回顾我院实施“单　病种限价”所走过的历程．就临床路径在医院实施“单病种　价”中的作用谈些个人体会　１　以临床路径为基础的“单病种限价”有利于医院提高服　务质量　临床路径（ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｖｓ）是医院为使服务对象（包括　患者及家属）能减少费用．同时有效保证医疗服务质量而实　施的一种科学的服务和管理方法　具体地讲，临床路径是指　对服务对象的健康负责的所有人员ｆ包括临床医学专家、护　专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验师及行政管　人员等），联合为某一特定的诊断、处置（治疗）　制定的　一套最佳的、标准的服务与管理模式　、对患有特定疾病的患　苦，临床路径是一套以时间为顺序的、具体的、详细的医疗　服务计划单、表格式程序或路径图．．医务人员…定要按照临　床路径的要求为患者提供服务．并在Ｌ面记录落实结果或变　更内容　冈此．临床路径相当于一份表格式的医嘱或病历．　使患者从住院到出院均按汁划逐项接受诊断和治疗　医院可　以以此来规范医务人员的诊疗行为．确保医院的服务质量　疗服务质量是医院的生命线．是医院核心竞争力的集　ｆｆｌ体现　长期以来．各级卫生行政部门始终把保证医疗质苗　作为医疗上作的核心问题．树赢“质量第一”的理念．保证　医疗安全．让群众放心　、医疗质晕　系到病人的生命安全和　身心缝康．是衡量一个医院水平的根本标准．是医院的核心　要素和生命所在．．由按项目付费转变为按病种付费，这是一　种支付方式的改变．这种支付方式的改变将使得人们的经营　理念、经营意识、管理模式和管理方法都必须相应地随之发　生变化　“单病种限价”的最直接目的就是降低医疗费用，　２１

ｍ医院经济卫生经济研究２０ｏ８．４　运用临床路径推算单病种限价收费的探讨　

段立新，阮静　（湖北省黄石市第二医院，湖北黄石４３５００２）　中图分类号：Ｒ１９７．３２２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４—７７７８（２００８）０４—００５４—０２　面对人民群众“看病贵”的呼声，很多地区和医院都　采用单病种限价来控制医疗费用的不合理上涨。单病种　限价即平常所说的按病种收费，这是很多国家用来控制　医疗成本的一种医疗付费方式。实行按病种收费，医院　必须运用临床路径管理思维详细设计疾病的临床治疗　方案，包括常规诊疗、手术方法、手术中使用的材料、住　院时间等细节，病人在治疗前就可对治疗中要做哪些检　查，该用什么药物一目了然，并比较费用高低选择合适　的医院。　一、“临床路径”和“单病种限价”的基本内涵及其实　施意义　１．临床路径是针对特定疾病或手术制定的有顺序　的、有时间性的、最适当的临床服务计划，使服务对象获　得最佳的持续改进的照顾品质。临床路径的内容根据不　同的疾病、手术，不同的医院、病房、医生有所不同，通常　是一套以时间为顺序、具体、详细的医疗服务计划表单　或表格，一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医　疗干预、护理、监测项目、疾病知识教育、治疗阶段目标、　时间要求及运动、饮食、营养、康复指导等。临床路径强　调时间性，明确规定医务人员在什么时候、什么状况下　怎样处理病人；所涉及的方法强调有效性；此外，临床路　径更多关注实践性，病人一旦进入医院，医师该怎样做，　均有明确规定。这样，可以减少医师在诊治中的随意性、　盲目性和不必要的重复。从理论上看，要让医师对所有　病人执行某一路径是不可能的，因为病人不同、需求不　同，处理方式也不尽相同。我们体会到，至少有７０％～　７５％的病人应按常规路径进行治疗；２５％～３０％的病人　可与路径有所偏差，但出现偏差后，医务人员应予以解　释说明，并按个体化方案实施。临床路径的基本功效是　通过减少无效服务项目降低住院天数，更有效地利用卫　生资源；减少工作的失误、重复和拖拉；改善医患关系，　加强相互交流；及早发现问题并快速加以纠正、处理；促　进质量管理，加强临床服务效果意识。临床路径是控制　医疗成本的有效工具，也是一种管理系统，既可追踪病　人由住院到出院的治疗过程，让病人顺着临床路径建议　的治疗方式接受管理，同时也是医疗系统中组织成员相　互沟通的桥梁，值得我们借鉴。　２．“单病种限价”是指对某种疾病从检查确诊人院　到治愈出院限定最高医疗费用，包括手术费、麻醉费、检　查费、治疗费、药费、床位费、护理费等。实行单病种限价　的疾病，费用未超限价的，据实际费用支付；超出限价　的，超出部分无需支付。这样，通过规范医院的诊疗水　平，减少不必要的环节和收费，从而达到降价、惠民的目　的。单病种限价并不包括并发症、合并症的治疗费，医生　应向病人解释说明，将病人可能出现的并发症、合并症　一一列举，避免不必要的纠纷。实施单病种限价的意义　在于：一是能很好地遏止医疗费用的上涨，减少住院时　间，提高医院服务效率；二是控制成本，减少浪费，并可　利用成本核算手段规范医务人员的职业行为；三是让利　于病人、让病人满意、让社会理解，获得竞争的主动权。　二、科学选择病种，精心测算。合理确定单病种限价　标准　实施单病种限价的前提是科学选择病种，即选择病　情诊断明确、不出现并发症、诊疗程序简单、治疗方案比　较成熟、质量容易控制、治疗效果容易保证的病种，开始　时可选择发病年龄相对集中、个体差异相对较小的病　种，如急性单纯性阑尾炎（阑尾切除术）、静脉曲张（静脉　曲张切除术）、腹股沟斜疝（斜疝修补术）、顺产、剖宫产　手术等。病种选定后，由医务科组织临床相关业务专家　对选定病种制定临床路径。医院要根据每一病种的标准　化诊疗规范、程序，初步确定各个病种的住院天数、需做　的检查、治疗用药原则、护理等，并制定病情发生变化时　的具体处理方法，以利于患者的治疗和康复。考虑到病　人的个体差异，医院还要制定必要的辅助检查项目和完　成时限。信息科（或经管科）把患者从人院开始到出院所　接受的服务项目产生的基本费用相加，然后加上药品费　用（按同类药品选择较低价格的原则）即为单病种最高　费用。单病种测算依靠的是科学的临床路径，各项成本　的具体测算方法如下。　１、单病种病房成本的测算方法。根据统计报表计算　出全年出院病人占用总床日数，依据总床日数测算出每　床日成本，同时计算出每一病区的总床日成本，通过分　类，确定单病种总床日数，最后计算出每一病种每床日　费用。　２．单病种辅助检查成本的测算方法。根据辅助医技　科室的实际收支比确定辅助医技检查的百元支出比，通　过单病种临床路径中规定的检查项目收入，确定某项检　查的单项成本，也就是说，不是根据某项辅助检查的实　际支出计人成本，而是按照辅助科室百元支出比计算成　本。　３．单病种手术麻醉成本的测算方法。统计全年手术