第20章 老年精神病学

第二十章

老年精神病学

第一节 概述

有精神卫生问题的老年人有一些特殊需求，在老年精神病学服务的实践和组织中必须加以考虑。他们在躯体和精神方面常常是脆弱的，这会影响其症状表现和病程。另一方面，他们的优势在于能提供丰富的病史和对一生中幸与不幸生活经历的反应。

临床医师在考虑老年人的精神障碍时，必须收集并整合各种来源的资料，从而制订出一个考虑到其心理、躯体和社会需要的处理计划。这个计划可能需要不同专业的合作。正是这种临床的复杂性体现了老年精神病学的挑战和魅力之所在。

一、人口统计学

1993年，世界人口中65岁以上者占6％。然而在发达国家这一数字为14％，在相对落后的国家为4％（联合国1993）。非发达国家的出生率更高，但预期寿命远低于发达国家；前者为60岁，后者为73岁。在英国预期寿命在1840年为41岁，1900年为46岁，1950年为69岁而1990年增加到76岁（OPCS 1993）。

表20.1和图20.1显示人口中年龄结构的差异正在发生变化；欠发达国家中老年人口比例的增加较发达国家快得多。许多种疾病如大多数的痴呆会随年龄的增加而更为常见。所有的国家都将面临处理大量的老年精神障碍患者的难题。

图 20.1 较发达国家和欠发达国家年龄超过65岁人口的百分率

数据来自1996年联合国人口估计和规划。引自 Jorm A. F. 2000 表20.1 1975-2000 世界人口百分率的变化

年 龄 总 体 1975-2000 年 % 的变化

发达国家 欠发达国家

<15 57.6 20.2 72.6

15-24 41.8 8.6 50.0

25-34 56.5 4.2 75.0

35-44 72.2 16.9 95.0

45-54 74.5 33.2 104.2

55-64 64.5 30.5 86.7

65-74 68.9 33.2 104.2

75-79 84.3 53.4 121.2

>80 91.7 64.7 138.0

资料来源：UN（1988）

二、老年化的影响

（一）脑的物理变化

人脑的重量从30岁到70岁大约要减轻5%，到80岁时再减轻5%，到了90岁还要再减轻20%。除这些变化外，还有脑室扩大和脑膜增厚。一些神经细胞消失，尽管这是相当轻微的，而且是选择性的。树突也有可能减少。磁共振研究表明皮层灰质减少，而白质相对没有变化。丘脑以及额叶和颞叶的脑血流量也随年龄的增加而下降（ Buchsbaum和Siegel 1994）。

老年期神经细胞胞浆内聚积的色素称为脂褐质(lipofuscin)，这可能由一些降解的细胞成分组成。神经元细胞骨架的成份也有变化。一种称为Tau的蛋白，起到联结神经纤维与微管的作用，它可聚集形成为成对的螺旋纤维，后者又在一些神经细胞内形成神经纤维缠结（neurofibrillary tangles），并使神经细胞受到破坏。在正常老年化中，神经纤维缠结通常仅存在于海马和内嗅皮层的少数细胞中。

除神经纤维缠结外，正常老年化的脑还可含有老年斑(senile plaques)，它是聚集成不规则球形的神经突起，有时在其中心含有一个细胞外淀粉样物质的中央核心。还有一些“弥散”的斑块。老年斑也含有tau蛋白形成的成对的螺旋纤维。所有斑块都含有淀粉样物质。正常老年化时，老年斑在脑内的分布比神经纤维缠结更广泛，除海马与内嗅皮层外，还可见于新皮层与杏仁核。有少数非痴呆老年人的脑内含有Lewy小体（Lewy bodies）。这些是薄层状的细胞内包涵体，通常只见于黑质和蓝斑。关于正常老年化的神经病理学综述请参阅Esiri 和Nagy(2002).

（二）老年化的心理学

由于老年人常患有躯体疾病，特别是感觉缺陷，使得对认知功能的评估变得很复杂。

纵向研究提示，以标准智力测验来衡量, 老年人的智力（intellectual function）只有在晚期才会显著下降。特征性的变化是精神运动性迟缓以及掌握新信息的能力受损。反之，对已经反复运用的技巧测验如词汇理解则仅有轻微的或几乎没有与年龄相关的下降。

又如短期记忆，以数字广度测验来衡量，在正常老年人并无变化，工作记忆（working memory）测验显示记忆容量逐渐下降，因此如果要分散注意力来完成两项任务或者用另外某种方法加工同一材料，则老年人完成得明显不如年轻人好。老年人通常可清晰地回忆起历时久远对其意义重大的事件。尽管这样，他们对其他久远事件的长期记忆也有下降；参见Morris（1997）的综述。总体上看来，随年龄增加灵活解决问题的能力有所减退，而经验积累成的智慧则有所增加，两者大致平衡。

除认知与运动的变化外，人格与处世态度也有重要变化，例如，越来越谨慎和固执。

（三）躯体健康

随着年龄增加，除了躯体功能与适应性普遍下降之外，慢性退行性病变也很常见。因此，老年人常频繁咨询其家庭医生，并占用了所有综合医院一半的病床。75岁以上老人对此需求更为巨大。由于他们患有多种疾病，对治疗的副反应很敏感以及一些精神疾病与社会问题，常使得医疗处理更为困难（Kane 1985）。

老年人常出现感觉与运动障碍。耶路撒冷的一项研究显示（Davies和Fleishchman 1981），70—74岁老人有54%出现视物困难，而80岁以上的老人中则有69%，其他障碍相应的发生率如下：  听力困难 34% 和 50%；

 行走困难 29% 和 62%；

 说话困难 9% 和 22%。

世界卫生组织的研究指出，尽管在其他一些国家报告的这些障碍的发生率略有差异，但是来自耶路撒冷的数字还是具有相当的代表性（Davies 1986）。

（四）社会环境

对大多数人而言，高龄可使社会环境产生明显的变化。

退休不仅会影响经济收入，而且可影响社会地位、休闲时间和社会接触。在发达国家政府倾向于鼓励较早的退休年龄。在英国，1931年时近半数的65岁以上男性仍在工作，而到1961 年为四分之一，1991年仅为8%（Henretta 1994）。那些人均收入最高的国家55岁以上人群的就业率最低。

失去经济来源是老年人面临的一个严重问题。据欧洲任职年龄与态度调查（European Commission Age and Attitudes Survey）显示在65岁以上的人口中，有44% 的人认为经济问题是老年人面临的一个主要问题。在1991年，英国有三分之一领养老金者的收入不到全国平均水平的一半。

社会隔离

与其它地方相比，发达国家的老年人更可能独居。在英国，1993年有37％的65岁以上人群单独居住，斯堪迪纳维亚和美国的比例与此相似，而在智利为7％，中国为3％。上世纪后半叶以来，英国的数据明显的增加：1851年为7％，1921年为11％。然而，证据显示对许多老年人来说，有了缓慢增长的养老金和更为舒适的住房条件，单独居住并不认为是个问题。许多人定期拜访家人、朋友和邻居，除得到帮助也向别人提供帮助。1993年，欧洲委员会的调查显示在欧洲 44％ 的老人每天与亲戚见面。这一数字在南欧最高，北欧最低。有趣的是报告的孤独感也呈同样的分布，与家人接触最多的国家最高。尽管几乎所有的老年人都在家居住，随年龄和单身增加在养老机构居住的比例也增加了。（表20.2）

图 20.2 各年龄组精神障碍的患病率：数据来自使用 DSM-Ⅲ标准进行社区流行病学研究（Epidemiologic catchment Area Study）的月患病率。

引自 Jorm A.F. 2000.

表20.2 按婚姻状况统计老年人住在养老院的情况，英国，1991

婚姻状况

年龄 性别 单身 已婚 丧偶/离异 总计

65-74 男 9.2 0.4 2.9 1.4

女 6.3 0.4 1.8 1.4

75-84 男 15.6 1.7 8.0 4.3

女 13.7 2.2 8.0 7.0

>85 男 31.6 6.9 21.1 15.6

女 36.1 12.5 27.8 27.6

资料来源：Grundy(1996),引自1991年人口调查数据

(五)其他因素

不仅老年人的数量随着时间变化，而且连续群体的经历和期望也有明显的变化。在欧洲，二十世纪早期出生的一代大多数是只接受了基础教育、生于大家族、在不良的环境中长时间工作，并且经历了两次世界大战。他们中的幸存者有很强的适应性和忍耐力。相比而言，那些50年后出生的一代则大多数生活在富裕的环境中、接受了更多的教育，并有更高的期望。近来种族构成和家庭结构在英国和欧洲的大部分都迅速的变化。所有这些因素都会影响将来对卫生和社会服务的需求（Royal Commission on Long Term Care 1999）。

第二节 老年精神障碍

流行病学

Kay等（1964）首次对Newcastle-upon-Tyne地区普通人群中的老年人，包括那些住在家里以及住在养老机构中的，进行了精神障碍患病率的系统研究。结果被以后的调查所广泛印证。该项研究及后来的研究都存在病例定义（case

definition）与病例发现(case finding)的问题，尤为困难的是区分轻度痴呆与正常老年化，以及由于智能低下或缺乏教育所致终身认知表现不良。

其它调查显示在收容所及医院中的老年人，精神障碍的患病率更高。老人之家中1/3的居住者有明显的认知缺陷。综合医院病房中，65岁以上的患者1/3至一半患有某种形式的精神疾患。

常有报道全科医生没有意识到社区中的老年人很多有精神问题。而且是否到全科医生或者精神科医生处就诊，不仅取决于患者精神状态的改变，同样也由社会因素所决定。例如患者的环境可能有突然的变化，如亲属患病或死亡。有时日益精疲力竭或失望的家庭会认为他们无法再继续照顾一位老人。还有些时候有亲属操纵的成份，他们试图让自己摆脱这些恼人的责任。