神经病学(本)第六版

第一节谵妄一、概述谵妄也称急性脑病综合征，是病因非特异的综合征，为一种意识异常状态，一般特征认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损，通常有知觉、思维、记忆、精神运动、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。

大多急性起病（数小时或数天），波动性病程（一天之中病情可有波动），通常夜间恶化。

谵妄的流行病学研究因不同人群、不同疾病来源和处于疾病不同阶段以及诊断评估方法的灵敏度和特异度不同结果差异很大，目前发病率和患病率研究多来源于老年人和综合医院患者。

Fann等对大多数前瞻性研究回顾发现，被送到医院治疗的患者中谵妄的发病率为3%-42%，患病率为5%-44%。

随年龄的增加,谵妄的发病率和患病率呈上升趋势。

高桥等报道谵妄患病率按年龄区分为20~29岁1.8%,30~39岁1.4%,40~49岁2.7%,50岁以上为10.7%。

Folstein等在社区流行病学研究中发现,18岁以上人口谵妄的患病率为0.4%,55岁以上人口谵妄的患病率为1.1%,85岁以上人口谵妄的患病率为13.6%。

谵妄在躯体疾病的老年患者中患病率是很高的。

一般住院患者为11%~16%,髋关节术后患者为4%~53%,老年病房住院患者为16%-50%,养老机构中可达60%以上,ICU中>65岁伴内科疾病或手术后患者为70%~87%,临终前患者可达83%。

谵妄出现在躯体疾病的急性期或病情严重时,有时可以作为疾病恶化的指征之一。

住院治疗期间死亡率占22%~76%,3~6个月死亡率20%~30%,1年死亡率高达50%。

在校正了年龄、性别躯体疾病严重度等影响因素后,谵妄显著增加死亡风险。

术后伴有谵妄的老年患者出院30天后仍有较显著的认知功能损害。

谵妄中症状不能完全缓解的相关因素为既往存在认知损害,纵向研究也发现谵妄症状的持续和进展更多归因于潜在的痴呆,痴呆与谵妄的共病也很常见,痴呆患者中谵妄的发生率是非痴呆患者的2.5~3倍。

总之,谵妄可发生于任何年龄,常见于老年患者和伴有严重躯体疾病的患者,谵妄可能带来较高的死亡率、住院时间延长、医疗消耗增加以及更加持续严重的认知功能损害。

神经病学第六版l，颈内动脉分四段:颈部、岩部、海绵窦部和前床突部，后两者合称虹吸部，常弯曲、是动脉硬化的好发部位。

主要分支有;①眼动脉;颈内动脉在穿出海绵窦处发出眼动脉，供应眼部;②脉络膜前动脉:在视束下从颈内动脉分出，供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构;③后交通动脉:在视束下分出，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎一基底动脉系的吻合支;④大脑前动脉:在视神经上方由颈内动脉分出，皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部，中央支供应尾状核、豆状核前部和内囊前肢;⑤大脑中动脉:为颈内动脉的直接延续，皮质支供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，中央支(豆纹动脉)供应尾状核、豆状核、内囊膝和后肢的前部，因其行程弯曲。

在高血压动脉硬化时容易破裂，又称为出血动脉。

(1)椎动脉的主要分支:①脊髓前、后动脉:见本节脊髓的血管;②小脑下后动脉:为椎动脉的最大分支。

供应小脑底面后部和延储后外侧部，该动脉行程弯I川易发生血栓，引起交叉性感觉障碍和小脑性共济失调。

(2)基底动脉的主要分支;①小脑下前动脉:从基底动脉起始段发出，供应小脑下面的前部;②迷路动脉(内听动脉):发自基底动脉或小脑下前动脉，供应内耳迷路;③脑桥动脉:为细小分支，供应脑桥基底部;④小脑上动脉:发自基底动脉末端，供应小脑上部;⑤大脑后动脉:为基底动脉的终末支.皮质支供应颞叶内侧而和底面及枕叶，中央支供应丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑等。

大脑后动脉起始部与小脑上动脉之间夹有动眼神经，当颅内压增高时。

海马旁回移至小脑幕切迹下方，使大脑后动脉向下移位，压迫并牵拉动眼神经，致动眼神经麻痹。

(二)脑的静脉脑的静脉分为大脑浅静脉和大脑深静脉两组.1，大脑浅静脉分为大脑上静脉、大脑中静脉(大脑中浅静脉和大脑中深静脉)及大脑下静脉三组。

收集大脑半球外侧面、内侧而及脑岛的血液,汇入脑各静脉窦,并与大脑内静脉相吻合。

神经病学教学大纲前言本大纲供五年制临床医学专业教学使用。

用现代医学科学的最新成就，有系统地阐述本学科的基础理论、基础知识和基本技能，以及神经系统的常见病与多发病的诊断与防治知识。

教学时应尽量结合本国资料，并以理论联系实际的方法，循序渐进，由浅如深地进行讲课与示教，以培养学生的独立思考和独立工作能力。

按温州医学院临床医学专业教学计划，本学科总学时为36学时,理论授课时数24学时，第一讲神经病学总论（一）神经病学概述目的要求了解神经病学的研究对象与范围，在临床各学科中的地位，熟悉如何学好神经病学。

讲授内容（一）一般介绍神经病学的研究对象，简要说明神经病学发展史及现状。

（二）一般介绍临床神经病学与基础各学科的关系和临床各学科中的地位。

（三）重点讲解学习神经病学的目的、态度、方法。

神经系统疾病的常见症状目的要求（一）掌握各种类型意识障碍的临床表现、鉴别诊断。

掌握脑死亡的诊断标准。

掌握运动性失语、感觉性失语的临床特征及病变部位。

掌握感觉障碍、瘫痪的各种类型临床表现及上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断。

掌握小脑性共济失调的临床特点。

（二）熟悉失用症和失语症的临床表现。

（三）了解常见步态异常的分类和表现。

讲授内容（一）详细讲解意识障碍的临床分类。

（二）重点讲解失语、失用、失认症的临床表现。

（三）重点讲解脑死亡的临床表现和诊断标准。

（四）详细讲解感觉障碍的临床表现和临床类型的诊断原则。

（五）详细讲解瘫痪的临床表现，定位诊断，中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别。

(六)重点讲解不自主运动的临床表现、共济失调的临床表现。

（七）一般介绍常见步态异常的分类和表现。

第二讲神经病学总论（二）神经系统疾病的辅助诊断方法目的要求熟悉神经系统疾病的辅助诊断方法，讲授内容重点讲解常见的辅助检查方法，包括CSF、DSA、CT（CTA）、MRI(MRA)、EEG(AEEG、VEEG)、EP、EMG、TCD、肌肉和神经组织活检。

神经系统疾病的诊断原则。

1.精神障碍（mental disorders）：是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害P12.非言语性幻听：属原始性幻听，如机器轰鸣声，流水声，鸟叫声，多见之于脑局灶性病变P233.妄想：是一种病理性的歪曲信念。

是病态推理和判断，有以下特征：•信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移•妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关•妄想具有个人独特性•妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩P27 4.顺行性遗忘(anterograde amnesia)：即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆。

如脑震荡、脑挫伤的患者回忆不起受伤后一段时间内的事。

逆行性遗忘(retrograde amnesia)：指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。

多见于脑外伤、脑卒中发作后P305.柯萨可夫综合征（遗忘综合征）(Korsakoff syndrome) ：同时出现虚构与近事遗忘、定向障碍。

多见于慢性酒精中毒精神障碍、颅脑外伤后所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍P316.精神发育迟滞(mental retardation) ：是指先天或围生期或在生长发育成熟以前(18岁以前)，大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。

随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。

P317.刚塞综合征(Ganser syndrome) ：又称心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉。

P318. 定向障碍(disorientation)：对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误P329.双重定向：即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释。

P3210.矛盾意向：表现为对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感。

神经系统常见综合征神经病学第六版1.Foster-kennedy syndrome：额叶底面肿瘤(常见于嗅沟脑膜瘤)可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特-肯尼迪综合征。

（P7）2.Gerstmann syndrome：古茨曼综合征。

为优势半球角回损害所致，主要表现有：计算不能（失算症）、手指失认、左右辨别不能（左右失认症）、书写不能（失写症），有时伴失读。

（P7）3. Parinaud syndrome：帕里诺综合征。

又称上丘脑综合征，中脑顶盖综合征，或者上仰视性麻痹综合征。

由上丘脑病变（多为松果体肿瘤压迫中脑四叠体）而导致的眼球垂直同向运动障碍，向上凝视麻痹、瞳孔对光反射消失（上丘受损）；神经性聋（下丘受损）；小脑性共济失调（结合臂受损）。

症状多为双侧。

（P13,37）4. Wallenberg syndrome:瓦伦贝格综合征，又称为延髓背外侧综合征。

常见的原因为小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害。

表现为：1.眩晕、恶心、呕吐及眼震（前庭神经核损害）；2.病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神经损害）；3.病灶侧共济失调（绳状体损害）；4.霍纳综合征（交感神经下行纤维损害）；5.交叉性偏身感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失（三叉神经脊束及脊束核损害），对侧偏身痛、温觉减退或丧失（脊髓丘脑侧束损害）。

（P15）5. Horner syndrome:霍纳综合征。

颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。

据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。

（P15）6.Dejerine syndrome：延髓内侧综合征。

主要表现：1. 椎体束受损导致对侧肢体痉挛性瘫痪。

2. 内侧丘系损伤导致对侧上、下肢及躯干本体感觉和精细触觉障碍。

神经病学（第六版专业摘录）一、大脑（一）额叶额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。

①皮质运动区位于中央前回，该区大锥体细胞的轴突构成了锥休束的大部，支配对侧半身的随意运动。

⑧运动前区:位于皮质运动区前方。

是锥体外系的皮质中枢，发出纤维到丘脑、基底节和红核等处，与联合运动和姿势调节有关;该区:也发出额桥小脑束，与共济运动有关;此外，此区也是自主神经皮质中枢的一部分:还包括肌张力的抑制区,此区:受损瘫痪不明显，可出现共济失调和步态不稳等锥体外系症状。

③皮质侧视中枢:位于额巾回后部，司双眼同向侧视运动。

④书写中枢:位于优势半球的额中回后部。

与支配手部的皮质运动区相邻。

⑤运动性语言中枢( Broca区):位于优势半球外侧裂上方，和额下回后部交界的三角区，管理语言运动。

⑥额叶前部:有广泛的联络纤维，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。

【病损表现及定位诊断】额叶病变时主要引起以下症状和表现。

1、外侧面以脑梗死、肿瘤和外伤多见。

①额极病变:以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒。

②中央前回病变:刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐，CJaekson癫痫)或继发全身性癫痛发作;破坏性病变多引起单瘫,中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪;严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫。

③额上回后部病变:可产牛对侧上肢强握和摸索反射。

强握反射(graap reflex）是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象;摸索反射(gr0ping reflex)是指当病变对侧手掌碰触到物体时，该肢体向各方r句摸索、直至抓住该物紧握不放的现象。

④额中回后部病变:刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视。

更后部位的病变产生书写不能。

⑤优势侧额下回后部病变:产生运动性失语。