儿科学 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。
一、发病机现与病理改变
（一）发病机理
小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。
原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。
结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。
（二）病理改变
1.脑膜 脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。
脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析
在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。
病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别
患者，男性，12岁。发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？
鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。
分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。
最终诊断：病毒性脑膜炎。
病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别
患者，女性，25岁。发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？
鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。 分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。脑脊液中淋巴细胞比例较高。病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。脑脊液中淋巴细胞比例较低。抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。
最终诊断：结核性脑膜炎。
病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别
患者，男性，5岁。发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。
初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？
国际检验医学杂志２００７年７月第２８卷第７期Ｉｎｔ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ，Ｊｕｌｙ ２００７，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．７
＆ＪＬ结核性脑膜炎脑脊液实验诊断应用进展
寸树兰 屈柯碹综述 牛华审校
【摘要】结核性脑膜炎（ＴＢＭ）是由于结核分支杆菌侵入血液并播散到脑膜而导致的中枢神经系 统感染性疾病。该病所导致儿童致残率与病死率较高。目前对ＴＢＭ的免疫学诊断尚缺乏有力的手 段，该文对结核杆菌的生物学特性、致病机制、免疫反应以及近年来主要针对脑脊液（ＣＳＦ）实验室免疫 学、酶学检测应用进展作一综述。 【关键词】结核性脑膜炎；免疫学；酶学；实验室检测 中图分类号：Ｒ５２９．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７３—４１３Ｏ（２００７）Ｏ７—６４１－０３
结核性脑膜炎（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ，ＴＢＭ），简称 结脑，是由结核分支杆菌（ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ， ＭＴＢ）感染脑膜而引起的疾病，是小儿结核病中最严重 的病型，好发于１～５岁儿童。文献报道＿１］１３年随访的 １ １８０例结脑儿中，３岁以下占５６．７ ，其中半数在１岁 以内，是严重威胁儿童生命健康的神经系统感染性疾 病。ＴＢＭ是中枢神经系统常见的致残率与致死率颇高 的重症疾病。随着世界性结核病的回升，ＴＢＭ的发病 率也明显增加，成为威胁儿童生命的主要肺外结核 病＿２］。２０００年世界卫生组织（ＷＨＯ）公布全世界２２个 结核病高发国家我国列于其中 ］。２１世纪被预言为结 核流行的世纪，人类抗结核感染面临更严峻的挑战，其 预后取决于早期诊断和及时治疗，如果诊断和治疗不当 易造成结核杆菌的耐药性。对于ＴＢＭ的诊断，除了临 床症状、体征外，脑脊液（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ，ＣＳＦ）的实 验室检测与辅助治疗的关系已成为研究热点，并得到越 来越多的关注。因此，寻找一种反映活动性感染的检验 诊断指标，对于制定正确的治疗方案、减少病死率和病 残率以及减少抗结核菌的副作用都有很重要的意义。 现对结核杆菌的生物学特性、致病机制、免疫反应机制 及实验诊断作一综述。 生物学特性 结核杆菌为细长稍弯的杆菌，无芽胞及鞭毛，在痰 或组织中常单个存在，呈分支状排列或聚集成团。在体 内经抗结核药物作用，可出现菌体膨大、球形、丝状、串 珠状等多形态性，称为Ｌ型细菌，这种Ｌ型变异的结核 杆菌可成为耐药菌株。结核杆菌用苯胺类染色后，不易 为酸性脱色剂脱色，故又称抗酸杆菌。其抗酸性与细胞
小儿结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症，是结核病中最严重的病型，多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病。早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。但诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发生仍然较高。因此积极预防、早期诊断、早治疗是降低发病率和病死率的关键。
小儿结核性脑膜炎 - 简介
小儿结核性脑膜炎是由于结核菌侵入中枢神经系统而引起的软脑膜、蛛网膜及脑实质、脑血管的病变。多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病，是小儿结核病中最严重的类型。早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。但诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发生仍然较高。
小儿结核性脑膜炎 - 病因
多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院1964～1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年从152例结脑的病理解剖，发现有全身其他脏器结核病者143例（94%）；合并肺结核者142例（93.4%）（其中以粟粒型肺结核占首位）；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。此外，结脑变可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
