结核性脑膜炎的治疗进展

中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎诊治进展
董万利
【期刊名称】《中国医师进修杂志》
【年(卷),期】2002(025)006
【摘要】@@ 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)很容易误诊误治,常可导致死亡.在发展中国家,由于贫困、人口流动、居住和营养条件差,结核病的发病率居高不下.WHO(1977年)估计印度有40%儿童患结核病.在我国及部分发达国家由于人口流动频繁,免疫抑制剂的广泛应用,耐药性结核菌种的出现以及HIV感染,结核病的发病率有逐渐增高趋势.
【总页数】3页(P1-3)
【作者】董万利
【作者单位】苏州大学附属第一医院,神经内科,江苏,苏州,215006
【正文语种】中文
【中图分类】R529.3
【相关文献】
1.中枢神经系统感染性疾病的诊治现状——神经系统疾病(8)(续前) [J], 刘淑萍;李大年
2.生物芯片技术在中枢神经系统感染性疾病应用方面的研究进展简 [J], 李硕驰;李海鹏;汤海亮;张茜;黄仁彬;
3.血清降钙素原检测在感染性疾病和非感染性疾病诊治中的临床应用进展 [J], 刘宠;彭子元;吴永华
4.脑脊液宏基因组二代测序技术及其在中枢神经系统感染性疾病诊断中的应用进展[J], 张梦瑶;任建发;陈亚南;邸卫英
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结核性脑膜炎4例临床分析及治疗体会结核性脑膜炎；临床分析；治疗结核性脑膜炎是结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下间隙，影响软脑膜，蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。

临床常见4种类型，即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。

由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。

回顾我院近来（2011年12月—2012年4月）收治的4例结核性脑膜炎患者进行临床诊治及疗效分析，现报告如下：1 病例资料例1：患者，女性，34岁，因“反复咳嗽咳痰半年，加重伴气喘发热一月”入院，入院诊断：血型播散性肺结核，结核性胸膜炎，肺部感染，低蛋白血症，电解质紊乱，低氧血症，呼吸性碱中毒，入院给予抗痨抗感染，及保肝及营养支持治疗。

查胸部ct（2011—12—01）发现两肺弥漫性分布微小结节影，部分边界欠清，左侧胸腔少量弧形水样密度影。

左肺见斑片结节及条索状影。

腹部b超（2011—12—01）提示腹腔少量积液，肝大，肝区回声粗，脾大，胆囊壁水肿增厚。

痰集菌2次（+），给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗痨治疗，哌拉西林他唑巴坦抗感染，及保肝及营养支持治疗。

病程中患者出现头痛，头颅ct提示右侧顶叶片状低密度灶，行腰穿检查，脑脊液细胞血分类提示：白细胞205/ul，红细胞800/ul，分类：中性粒细胞25%，淋巴细胞66%，单核细胞8%，浆细胞1%。

提示：重度中枢神经系统炎症，淋巴细胞为主，未查见隐球菌，查见大量红细胞，未及吞噬细胞。

脑脊液生化：ada37u/l，氯109.6mmol/l，ldh142u/l，葡萄糖1.0mmol/l，总蛋白3.567mg/l。

脑脊液集菌（—），脑脊液无菌生长。

脑脊液病理见炎细胞，未见肿瘤细胞。

予以herz抗痨，加用激素及加强脱水治疗，并予舒血宁改善微循环。

后患者头痛有好转，患者病程中出现肝功能异常，又加异甘草酸镁注射液加强保肝治疗，经上述治疗，患者一般情况改善，复查脑脊液脑压及常规生化正常。

结核性脑膜炎治疗方案引言结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的一种较为严重的脑膜炎，它可以导致严重的神经系统损害并且具有较高的致死率。

本文将介绍结核性脑膜炎的治疗方案，包括药物治疗、辅助治疗和预防措施。

药物治疗方案首次治疗方案首次治疗是结核性脑膜炎治疗的关键阶段，早期正确的药物治疗可以显著改善患者的预后。

通常情况下，首次治疗方案包括四种抗结核药物的联合使用：1.吸入抗结核药物异烟肼（INH）：日剂量为5mg/kg，最大不超过300mg。

2.利福平（RIF）：日剂量为10mg/kg，最大不超过600mg。

3.吡嗪酰胺（PZA）：日剂量为25mg/kg，最大不超过2g。

4.吡嗪酰胺（EMB）：日剂量为15-20mg/kg，最大不超过1g。

这四种药物通常需要连续使用6个月以上，以保证疗效。

药物治疗期间需要定期进行复查，检测结核分枝杆菌感染的消除情况。

耐药治疗方案对于耐药性结核性脑膜炎的患者，治疗方案需要做相应的调整。

首先要进行耐药性检测，确定患者体内的耐药菌株类型。

根据检测结果，可能需要使用第二线抗结核药物治疗，包括以下药物：1.氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星（LFX）和莫西沙星（MFX）。

2.稳定剂，如环丙沙星（CPFX）和甲硝唑（MZ）。

3.抗结核肽类药物，如阿米卡星和卡那霉素。

耐药性治疗需要更加密切地监测患者的病情和血药浓度，以避免治疗失败和耐药菌株的进一步发展。

辅助治疗方案对症治疗结核性脑膜炎患者常常伴有头痛、呕吐、颈项强直等症状，需要进行对症治疗来缓解患者的不适。

对于头痛，可以给予非处方止痛药，如对乙酰氨基酚（APAP）或布洛芬（IBU）。

对于恶心和呕吐，常常需要使用抗吐药，如多潘立酮（DOM）或盐酸普鲁卡因（PRO）。

颈项强直需要规范处理，定期翻身，避免姿势造成损害。

营养支持结核性脑膜炎患者往往伴有病程较长、身体虚弱等情况，需要给予充足的营养支持以促进康复。

可以根据患者的具体情况，采取口服或静脉营养支持，包括蛋白质、维生素和矿物质的合理补充。

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析Prepared on 22 November 2020结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。

据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。

美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。

流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。

结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。

艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。

比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。

还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。

结核的发病机制。

结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。

还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。

这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。

结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。

在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。

比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。

纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。

与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。

结核性脑膜炎治疗方案结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的一种严重的疾病，常常危及患者的生命。

在治疗结核性脑膜炎时，既要控制感染，又要减轻症状，防止并发症的发生。

下面将介绍结核性脑膜炎的治疗方案。

一、抗结核药物治疗。

抗结核药物是治疗结核性脑膜炎的关键。

通常采用的药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等。

这些药物能够杀灭结核分枝杆菌，阻止其在体内的生长和繁殖，从而控制感染。

在用药过程中，应严格按照医生的建议进行，不得擅自停药或更改剂量，以免影响疗效并增加药物耐药性。

二、激素治疗。

在结核性脑膜炎的治疗中，激素通常用于减轻脑膜炎症状和预防并发症。

地塞米松是常用的激素药物，能够减轻脑膜炎的炎症反应，降低颅内压，改善患者的症状。

但激素治疗也存在一定的副作用和风险，因此在使用时需严格掌握适应症和剂量，避免不必要的并发症。

三、对症支持治疗。

结核性脑膜炎患者常常伴有头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状，因此在治疗过程中需要进行对症支持治疗。

包括镇痛药物缓解头痛，抗恶心药物控制恶心和呕吐，以及维持水电解质平衡，保持患者的营养状态等。

这些措施能够帮助患者减轻症状，提高生活质量。

四、手术治疗。

在部分严重病例中，可能需要进行手术治疗。

手术的目的主要是减轻颅内压，清除脑积液或脓肿，解除脑干受压等。

手术治疗通常作为其他治疗措施的辅助手段，对于一些合并脑积水或脑脓肿的患者，手术治疗是必不可少的。

总之，结核性脑膜炎的治疗需要综合运用抗结核药物、激素治疗、对症支持治疗和手术治疗等手段，旨在控制感染、减轻症状，防止并发症的发生。

在治疗过程中，患者需密切配合医生的治疗方案，定期复查并遵循医嘱，以期获得更好的疗效。

同时，也需要加强对结核病的预防和控制，减少结核性脑膜炎的发生，保障公共卫生安全。

2024结核性脑膜炎诊断新技术的现状与进展（全文）摘要结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病，其临床表现缺乏特异性，而传统病原学对其诊断效率较低，易导致延误诊断和治疗、影响患者预后，因此早期快速的病原学诊断对结核性脑膜炎的诊治至关重要。

文中对近年来出现的可用千诊断结核性脑膜炎的新型检测技术进行综述，主要分为核酸检测方法、代谢组学和蛋白组学3个方面，并在此基础上对未来发展作出展望。

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis, TBM)是由结核分枝杆菌(M ycobacterium tuberculosis, Mtb)感染引起的脑脊膜非化脓性炎性疾病，是结核病中最致命的肺外结核病型。

尽管接受了抗结核治疗，TBM患者的病死率仍超过30%[ 1 ] 。

在合并人类免疫缺陷病毒(human i mmunodeficiency v irus, HIV)感染的TBM患者中病死率接近40%，而合并HIV感染的耐药TBM患者病死率可高达100%[ 2 ]。

TBM患者能否得到早期的诊断和及时的治疗是影响预后的关键因素[ 3 ] 。

但TBM的临床表现多样且缺乏特异性，难以通过临床表现和脑脊液常规生化等参数与其他病原菌引起的脑膜炎进行鉴别[4, 5 ]。

此外，TBM患者脑脊液中Mtb的载量通常较低，这对TBM的病原学诊断提出了极大的挑战[6, 7 J。

因此，在临床上应用和普及快速有效、特异性强、敏感度高的M t b及其耐药性检测方法，对TB M诊疗效率的提高至关重要[ 8 ] 。

在传统的病原学检测方法中，抗酸染色廉价、快速、简单易实施，但敏感度欠佳，无法检出低菌载矗样本中的病原体[9' 10 ]；尽管后来提出的改良抗酸染色能够使细胞内外的M t b同时在镜下呈现，增加了对脑脊液样本中M t b的检出率，但通过染色镜检无法区别M t b与非结核分枝杆菌，且无法提供病原菌的耐药信息[ 10, 11, 12]。

结核性脑膜炎的治疗本病治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。

1．抗痨治疗异烟肼(isoniazidum，INH)、利福平(rifampicinum，RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum，PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum，EMB)、链霉素(streptomycin，SM)是TBM 最有效的联合用药方案(表9-1)，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量不用。

表9-1 主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg，q．d 10～20mg／kg 静脉及口服1～2年利福平 450-600mg，q．d 10～20mg／kg 口服6～12月吡嗪酰胺 1500mg，t．i．d 20～30mg／kg 口服2～3月乙胺丁醇 750mg，q.d 15～20mg／kg 口服2～3月链霉素750mg，q.d 20～30mg／kg 肌注3～6月WHO建议应至少选择三种药联合治疗。

常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后停用吡嗪酰胺，继续用异烟肼和利福平7个月。

耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。

由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者日剂量可加至900～1 200mg。

药物副作用包括肝功能障碍(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺)，多发性神经病(异烟肼)，视神经炎(乙胺丁醇)、癫痫发作(异烟肼)和耳毒性(链霉素)等。

应注意保肝治疗，异烟肼可合用吡哆醇(维生素B6)50mg／d。

2．皮质类固醇用于脑水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症病人。

常选用泼尼松，成人60mg／d或儿童1～3mg／(kg·d)口服，3～4周后逐渐减量，2～3周后停药。

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结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。

典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。

治疗
　1.脑压增高
（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。

（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。

（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。

　2.高热、惊厥按后章处理。

　3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。

　1 时机不当
结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。

据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3
周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

治疗。

结核病结核性脑膜炎的病因与治疗结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可以侵犯人体的
各个器官，其中结核性脑膜炎是结核病在中枢神经系统中的一种严重
表现。

本文将详细讨论结核性脑膜炎的病因及治疗方法。

病因：
结核性脑膜炎通常是由结核菌病灶在体内蔓延至脑膜所引起的。

结
核菌可从患者的呼吸道、淋巴管、胃肠道等其他器官进入血液循环，
然后通过血液循环到达脑膜组织。

结核菌在脑膜组织中引起炎症反应，导致脑膜出现渗出性病变，压迫蛛网膜下腔和脑室，最终形成结核性
脑膜炎。

治疗：
治疗结核性脑膜炎的关键是早期诊断和早期治疗。

一旦怀疑患者可
能患有结核性脑膜炎，应立即进行脑脊液检查，如找到结核菌或相关
抗原抗体阳性，即可确诊。

治疗方案主要包括药物治疗和手术治疗两种方法。

药物治疗是首选
方法，常用的抗结核药物包括异烟肼、利福他胺、乙胺丁醇、吡嗪酰
胺等，疗程一般为6-12个月。

在治疗的过程中应定期监测患者的病情
变化和药物耐受情况。

对于病情进展较快或存在脑积液、脑室内压过高等情况的患者，可
能需要进行手术治疗。

手术治疗包括脑膜下穿刺引流、椎管内自体脑
脊液引流等方法，旨在减轻脑膜的压迫和脑组织的损伤。

总之，结核性脑膜炎是一种严重的结核病表现，治疗应在早期进行，并应根据患者病情和病变程度综合采取药物治疗和手术治疗等综合手段，以达到治疗效果。

希望通过本文的介绍，能够帮助大家更好地了
解结核性脑膜炎的病因和治疗方法，以便及时采取有效的治疗措施，
保障患者的健康。

•综述•耐药性结核性脑膜炎的治疗进展刘珂伟张立群结核病严重威胁着人类健康。

世界卫生组织(WHO)“Global tuberculosis report2018”报告中显不，2017年我国结核病患者约78万例，其中耐多药结核 患者约5.8万例[1]。

估算全球利福平耐药结核病患者 约56万例，我国约7.3万，占全球的13%。

结核性 脑膜炎（tuberculosis meningitis，TBM)是一种严重 的肺外结核，占所有肺外结核病例的5%，其病死率 和致残率较高，人免疫缺陷病毒（H IV)阴性者的病 死率为25%，H IV阳性者的病死率为65%[2]。

约半 数存活者遗留有永久性的中枢神经系统损害，包括 认知功能缺损、运动缺损及视力障碍等。

儿童TBM 的死亡风险为19.3% (95%C/为14.0 ~ 26.1 )，无神 经系统后遗症的存活率为36.7% (27.9% ~ 46.4%)。

在所有存活患儿中，遗留神经系统后遗症的风险为 53.9%[31。

随着耐药及耐多药结核病的流行，耐药性 TBM患者逐渐增多。

目前，在全球范围内，耐药 性TBM占新发结核病的3.6%,占复发病例的20%。

如治疗延误则预后很差，因此耐药TBM早期而有效 的治疗十分关键。

现将耐药性TBM的治疗进展综述 如下。

1化学治疗抗结核治疗遵循联合、适量、规律、全程给药 原则，目的是达到稳定的药物浓度并杀灭病灶内生 长繁殖期、静止期的M TB以及巨噬细胞内休眠菌。

中枢神经系统结核病因血-脑屏障使药物透过受阻, 药物难以到达脑组织病灶内且不能达到有效药物浓 度，因此应选择血-脑屏障通透率高的药物，并注 意药物的相互作用和不良反应。

1.1治疗药物1.1.1 一线抗结核药：吡嗪酰胺因其血-脑屏障的渗透性好，被作为治疗耐多药TBM的核心药物。

耐多 药的M TB临床分离株对吡嗪酰胺也会产生耐药性，但常规的罗氏培养及药敏试验无法检测，因此建议 进行MTB对吡嗪酰胺的耐药基因检测[4]。