消化性溃疡的临床诊断和治疗
发表时间：2011-05-27T14:48:27.107Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：王峰[导读] 消化性溃疡(PU)泛指胃肠道黏膜在某些情况下被消化液消化而造成的溃疡。
王峰 (黑龙江省农垦九三分局中心医院 161441)
【中图分类号】R735 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0077-01 【摘要】消化性溃疡(PU)泛指胃肠道黏膜在某些情况下被消化液消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃和十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室内。由于胃溃疡(Gu)和十二指肠溃疡(Du)最为常见，故一般所称的PU即指GU和DU。目的：讨论消化性溃疡的治疗。方法：根据检查结果与诊断对消化性溃疡患者进行治疗。结论：消化性溃疡患者在发病时比较痛苦，而且溃疡严重容
易出现生命危险，因此对消化性溃疡患者的正确诊断与治疗非常重要。
【关键词】消化性溃疡治疗
一、临床资料
收集我院2009年1月-2010年12月，我院门诊及住院患者156例.进行回顾性分析
二、诊断和鉴别诊断
1.1病因消化性溃疡的病因和发病机制相当复杂，主要病因包括幽门螺杆菌(HP)感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾体抗炎药(NSAIDs)、遗传因素、胃和十二指肠动力异常、应激和精神因素等。通常认为PU的发生是由于损害因素(即病因)与防御因素(胃黏液／重碳酸屏障、黏膜屏障、磷脂、黏膜血流、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等)之间的平衡失调所致。当损害因素大于防御因素时，就有可能发生溃疡。在诸多损害因素中，HP感染和胃酸起主导作用。PU发病机制的现代理念包括三方面：①无酸就无溃疡；②无HP就无溃疡复发；③有好的黏膜屏障就没有溃疡形成。
1.2溃疡穿孔可发生在任何年龄，从新生儿至80岁高龄，但以30～50岁多见。十二指肠溃疡穿孔多见于40岁以下的青壮年，而胃溃疡穿孔多见于50岁以上的中老年。一般统计，冬季发生穿孔者最多，秋季最少。多数患者有l～5年以上的溃疡病史，少数病人仅有短暂的上腹痛史。穿孔发生之前数日往往上腹疼痛加重。但约10％～15％的病人以溃疡穿孔为首发症状。一旦溃疡突然穿破，患者突感上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床。消化性溃疡的诊断主要依靠上消化道造影和内镜检查。内镜检查是诊断消化性溃疡最重要的手段，目前已广泛应用于临床。它不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄影，还可在直视下活检做病理学检查。内镜检查对于消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断优于X线检查。
消化性溃疡穿孔须与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠系膜血栓形成、腹主动脉瘤破裂、绞窄性肠梗阻、子宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等其他急腹症相鉴别。本病患者在平卧和直立位的腹部X线检查，多数可发现膈下有游离气体与上述疾病鉴别。近年来溃疡的内镜下分期又有了新的进展。研究发现，溃疡愈合后局部瘢痕的形态结构和功能，即所谓的溃疡愈合质量(quality of ulcer hesling，QOUH)与溃疡的复发率明显相关。
在鉴别良、恶性溃疡时，进展期胃癌内镜下表现较典型而不难鉴别。活动期和愈合期溃疡有时与早期胃癌不易区分，确诊仍需行病理检查，活检时应注意选取内镜下最不正常部位的黏膜，特别是溃疡边缘部位，并行多点活检。
三、治疗
绝大多数消化性溃疡是Hp相关性溃疡，而根除Hp治疗不仅可促进溃疡愈合，还能降低溃疡的复发率。因此，对于胃镜或X线检查诊断明确的胃或十二指肠溃疡，应首先区分Hp感染阳性抑阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给予2～4周的抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡，可按常规的抑酸治疗，即服用任何一种H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，在十二指肠溃疡疗程为4～6周，在胃溃疡疗程为6～8周。也可用黏膜保护剂代替抑酸剂治疗胃溃疡。对于是否进行维持治疗，需根据患者年龄、溃疡复发频率、溃疡并发症史、是否伴有其他严重疾病以及服用NSAID等危险因素的有无，综合考虑后做出合适的选择。
所有HP阳性的消化性溃疡，不管是否处于活动期，过去有无并发症史，都必须进行 HP根除治疗，这是国际共识。药物选择的原则是：①HP根除率>90％；②依从性好；③疗程短，7天左右。目前西方国家认为根除HP治疗的最优治疗方案是：①OAC250(奥美拉唑20mg，羟氨苄青霉素1g，克拉霉素500mg，均每日2次，疗程1周)，根除率为96.4％；②OMC250(奥美拉唑20mg，甲硝唑400mg，克拉霉素250mg，均每日2次，疗程1周)，根除率为94.6％。除上述两种方案外，全国慢性胃炎共识会议还推荐铋剂加两种抗生素，亦可用H2受体拮抗剂代替质子泵抑制剂，用呋喃唑酮代替甲硝唑或替硝唑。经三联治疗失败者，用PPI+铋剂+两种抗生素，这些方案比较符合我国国情，值得推广。
一般下述情况需要抑酸维持治疗：①HP阴性的消化性溃疡；②HP根除后溃疡复发而HP阴性者；③胃溃疡特别是巨大溃疡合并出血者；
④老年消化性溃疡；⑤需长期服用非甾体抗炎药的溃疡病患者；⑥高胃酸分泌、胄克罗恩病、餐后高酸分泌、高促胃液素血症、胃排空增快者。
溃疡出血内镜下PU出血情况按Forrest分类法可分为：Ia：动脉出血；I b：渗血；Ⅱa：血管显露；Ⅱb：血凝块附着；Ⅲ：未出血。其中Ia 和Ⅱa分别有85 %和50％的再出血率，属高危征象。
对消化性溃疡出血，内镜下单独注射l：10000肾上腺素治疗，是Leung和Chung于1987年最先报道的，因其操作简便、效果良好而被国内外广泛应用，并取得了满意的效果。内镜下止血的最大优点是使用器械简单，不需特殊设备，普通内镜下均可应用，并可在床旁进行，药物经济，适合大多数医院，尤其是基层医院广泛应用。
参考文献
[1] 罗伟生,谭伯强;146例消化性溃疡的胃镜诊断与胃痛证型的关系[J];广西中医药;1990年03期
[2] 张惠芳,侯敏,高志刚;神经降压素和胃泌素在消化性溃疡中的水平变化及其相关性探讨[J];胃肠病学;2004年02期
[3] 吴鸿宾;王秀玲;十二指肠球部溃疡中医分型X线诊断的探讨[J];福建中医药;1990年03期
内科消化性溃疡 【概述】 消化性溃疡(peptic ulcer)系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔(Meckel )憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。 消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。 【临床表现】 1.消化性溃疡的典型症状 (1)疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡 在上腹部偏左。 (2)疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。 (3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化 时发病。 (4)诱因：饮食不当或精神紧张等。 2.其他症状：可以伴有反酸、烧心、嗳气等消化不良症
状。 3.体征 (1)上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡 偏左上腹。 (2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。 4.特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。 【诊断要点】 1.临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。 2.体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。 3.胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断
消化道出血 【概述]】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和月中瘤等。非留体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。 【临床表现】 1.上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2.出血量的估计：出血量达60-100ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血〔占全身血容量15%左右）约700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢
冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的3%一 5%)约1500-2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。 【诊断要点】 1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃瘍的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。 (1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。 (2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。 (3)电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越
胃脘痛中医临床路径实施情况分析总结 一、胃脘痛中医临床路径实施情况统计分析 胃脘痛（慢性胃炎）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2014年1月到2014年12月，我科继续开展中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有102例，完成98例，平均住院日8.9天/人次,平均住院费用2784.34院/人次，患者满意度达100%。完成临床路径的98例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%，中成药（包括中药注射液）使用率98.1%，特色疗法使用率96.7%，辨证施治率100%。 完成胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径的98例患者中，脾胃湿热证53例，肝胃不和证19例，脾胃虚弱（寒）证11例，胃阴不足证8例，寒热错杂证5例，胃络瘀阻证2例。 其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂98例（100%），辨证选择口服中成药46例（46.94%），静脉滴注中药注射液74例（75.51%），针灸治疗25例（25.51%），中药热奄包治疗87例(88.78%),内科基础治疗84例（85.71%），其他疗法26例（26.53%）。 二、胃脘痛中医临床路径实施情况疗效评价分析 （一）总体效果评价 完成临床路径的98例患者中，症状改善93例（94.9%），体征改善93例（94.9%）；临床痊愈41例（41.84%），好转52例（53.06%）。临床痊愈及好转占病例总数的94.9%。 （二）疗效评价
1．评价标准 （1）对症状体征的评价 包括对胃脘痛病主要症状上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等的评价。 （2）对胃镜下及镜检所见进行评价 采用2003年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会在大连制定的标准及《中药新药研究指导原则》的标准进行评价。 （3）对患者日常生活能力和预后的评价 采用Barthel指数评价日常生活能力，采用改良Rankin量表评价病残程度。 2．疗效分析 采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善为近期主要评价指标；以患者日常生活能力和预后为评价指标。本治疗方案的疗效分析如下： （1）改善症状 98例患者主症改善93例（94.9%）；次症改善87例（88.78%），未改善5例（5.1%）。 98例患者改善的主症中，上腹部疼痛改善93例，腹胀改善87例，食欲减低改善88例。 （2）改善胃粘膜病变程度 因大多数患者症状好转后不再接受胃镜检查，故对胃粘膜病变的评价困难。 （3）提高日常生活质量
1 消化性溃疡治疗原则是什么？ 消化性溃疡治疗原则有四句话：消除病因，控制症状，促进溃疡愈合、防止复发和避免并发症。 消除病因：停用对胃有刺激性的药物，改变不良嗜好，戒烟、戒酒等。 控制症状：大部分消化性溃疡有腹痛、烧心、腹胀，严重者可影响工作，生活质量下降，可应用抑酸药物、促动力药物控制症状。 促进溃疡愈合：在专科医生的指导下合理用药，这样可以做到迅速减轻痛苦，在最短时间内溃疡愈合（7天），节省开支。 防止复发：治疗消化性溃疡药物很多，但其作用各有利弊。不少药物近期疗效均较好，但停药后年复发率却较高。非甾体类抗炎药如阿司匹林等及幽门螺杆菌Hp感染者是消化性溃疡复发的危险因素。消化性溃疡伴Hp感染者，加强Hp根除后，溃疡的复发率很低，大多数消化性溃疡可望治愈。 避免并发症：消化性溃疡主要并发症有胃出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等。一旦发生往往危及生命，防止并发症也是溃疡治疗的重点。 2 治疗消化性溃疡的药物有哪些？ 正确的选择药物对消化性溃疡治疗效果十分重要。那么怎样才能正确的选好胃药呢? 下面按作用介绍些治疗溃疡的药物供参考。具体根据病因、病情及药物的药理作用进行对症下药，方可药到病除。 （1）抗酸药：这类药物能中和胃酸、缓解疼痛、减少胃酸对溃疡面的刺激、降低胃蛋白酶的活性、促进溃疡愈合。为了增加疗效并减少副作用，制酸药多为复合制剂，这类药物有氢氧化镁、三硅酸镁、复方氢氧化铝片（胃舒平）、铝碳酸镁（达喜）、复方碳酸钙（罗内）、磷酸铝（吉胃乐、安达）等。 （2）组胺（H2）受体阻断剂：其原理是这类药物进入人体后与组胺竞争H2受体，从而消除组胺使胃酸增多的作用。常用的有雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。 （3）质子泵抑制剂：胃酸分泌的最后过程，是壁细胞膜内的 H+，K+-ATP酶（质子泵）被激活，使H+（HCL）分泌到胃腔里。因此质子泵抑制剂可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。目前临床上应用
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山) 消化性溃疡病的定义与流行病学 1．定义:指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。2．近年发病率虽有下降趋势，但仍然常见。人群中约有10％在其一生中患过消化性溃疡病。在不同国家及地区发病率有较大差异。在我国发病率尚无确切的资料，有报道占胃镜检查人群的10.3～32.6％。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性(2～5：1)，十二指肠溃疡多于胃溃疡（约3：1）。 消化性溃疡病的病因与发病机制 1．发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。最常见病因是胃酸分泌异常、HP感染和NSAID应用。 2．胃酸：胃酸对消化道黏膜的损害作用一般在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量(BAO)、夜间酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MAO)、十二指肠酸负荷等增高的情况。胃溃疡患者往往存在胃排空障碍，食物在胃内潴留促进胃窦部分泌胃泌素，从而引起胃酸分泌增加。Zollinger—Ellison综合征由于瘤体大量分泌胃泌素，导致高胃酸分泌状态，过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。 非HP、非NSAID消化性溃疡病与胃酸分泌的关系，尚需更多研究。 3．HP感染：其致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。已证实，消化性溃疡病患者的HP检出率显著高于普通人群，而根除HP 后溃疡复发率明显下降。 HP的毒力包括空泡毒素(VacA)蛋白、细胞毒素相关基因(CagA)蛋白、鞭毛的动力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A和过氧化氢酶等。HP 依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御-修复机制，同时也增强侵袭因素而致病。 不同部位的HP感染引起溃疡的机制有所不同。以胃窦部感染为主者，HP通过抑制D细胞活性，从而导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。同时，HP也可直接作用于肠嗜铬样细胞(ECL细胞)，后者释放组胺引起壁细胞分泌增加。这种胃窦部的高酸状态易诱发十二指肠溃疡。以胃体部感染为主者，HP直接作用于泌酸细胞，引起胃酸分泌减少，过低的胃酸状态易诱发胃腺癌。HP感染者中仅15％发生消化性溃疡病，说明除细菌毒力外，遗传易感性也发挥一定的作用，一些细胞因子的遗传多态性与HP感染引发消化性溃疡病密切相关。 4．NsAID应用：且在上消化道出血中起重要作用。在服用NSAID的人群中，15～30％可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12～30％，十二指肠溃疡发生率为2～19％。NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4～6倍，而老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与NSAID有关。NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于60岁)、HP感染、吸烟及合并使用糖皮质激素或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。 5．药物：如激素、抗肿瘤药和抗凝药，也可诱发消化性溃疡病及上消化道出血。6．吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定作用。
临床执业医师考试内科学：消化性溃疡 一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的主要原因。 胃溃疡好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为主。男性患消化性溃疡的比例高于女性。近年来，随着强效抑制胃酸分泌的H2受体阻断剂和胃黏膜保护剂等药物的开发，消化性溃疡的死亡率已经逐年降低了。 和胃溃疡相比，患十二指肠溃疡的人更多，约为胃溃疡的3倍。近年来，城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。与食用谷物等含糖物质相比，食用肉类时的胃酸分泌会增加。当胃酸过多的状态长期持续，积存在十二指肠球部（十二指肠的入口处）时，就容易损害黏膜导致十二指肠溃疡。 容易产生溃疡的部位胃主要可分为胃体部（上2/3）和幽门部（下1/3）两个部分，胃溃疡大多发生在幽门窦胃角部附近。随着年龄增长，易发生溃疡的部位将逐渐移向胃体部上部的食管附近。十二指肠溃疡多半发生在靠近胃的十二指肠球部。 【临床表现】 （一）消化性溃疡疼痛特点 1.长期性由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均6～7年，有的可长达一、二十年，甚至更长。 2.周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。 3.节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。在一天中，装晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生考试，大网站收集半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。 4.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。 5.疼痛性质多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。 6.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。 （二）消化性溃疡其他症状与体征 1.其他症状本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等植物神经系统不平衡的症状。 2.体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。 （三）特殊类型的消化性溃疡 1.无症状型溃疡指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时
消化性溃疡临床路径 （2010年版） 一、消化性溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为消化性溃疡或消化性溃疡伴出血（ICD–10：K25–K27）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.病史：反复腹痛、恶心、呕吐，尤其是发现消化道出血或原因不明的进行性贫血的患儿，应当作进一步检查。 2.体征：腹部扪及剑突下压痛或脐周痛觉过敏，并发穿孔可伴腹膜炎体征。 3.实验室检查：胃镜检查；消化道钡餐造影；幽门螺杆菌（Hp）检测。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.一般治疗，饮食指导。 2.药物治疗：抑酸药；胃黏膜保护剂；抗Hp治疗。 3.合并出血根据出血量可补液或输血支持。 （四）标准住院日为4–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：K25–K27消化性溃疡或消化性溃疡伴出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1–2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、大便隐血； （2）肝肾功能、血型、输血常规检查、凝血功能； （3）Hp感染相关检测； （4）内窥镜或消化道钡餐造影。 2.根据患者病情可选择：腹部B超、平片或CT等。 （七）选择用药。 1.抑酸药：如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。 2.止血药。 3.胃黏膜保护剂：如铋剂、硫糖铝等。 4.抗Hp治疗：PPI加两种抗生素首选。 （八）出院标准。 1.无活动性出血，大便隐血阴性，血色素稳定。 2.腹痛、呕吐等临床症状缓解。 （九）变异及原因分析。 1.溃疡大出血，合并出血性休克。 2.需内镜下止血或外科干预。
胃疡（消化性溃疡）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009 年）。 主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。 次要症状：性急喜怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。 具备主证2项加次证1项，或主证第一项加次证2项即可诊断。 2、西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008 年，黄山）。 （1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。 （2）伴有上消化道出血、穿孔或现症者。 （3）胃镜证明消化性溃疡。 （4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。 （二）疾病分期 A1 期：胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。 A2 期：胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。 H1 期：胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。 H2 期：胃镜下见溃疡继续变浅、变小，周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。 S1 期：胃镜下见溃疡白苔消失，呈现红色新生黏黏膜，称红色瘢痕期。 S2 期：胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。 （三）证候诊断
1．肝胃不和证：胃脘胀痛，攻窜两胁；善太息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂返酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。 2．脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。 3、脾胃虚寒证：胃痛隐隐，喜暖喜按；空腹痛甚，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。 4、肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。 5、胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹，少苔、无苔或剥苔。 二、治疗方案 （一）辩证选择口服中药汤剂、中成药 1、肝胃不和证 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草。 中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。 2、脾胃气虚证 治法：健脾益气。 推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草。 中成药：香沙六君子丸等。 3、脾胃虚寒证 治法：温中健脾。
消化性溃疡各种类型的临床表现 发表时间：2013-02-22T16:15:35.357Z 来源：《医药前沿》2012年第34期供稿作者：段道昌1 曾武菊2 [导读] 多发性溃疡指胃或十二指肠有多个溃疡，疼痛程度较重、无节律性，疼痛部位不典型。 段道昌1 曾武菊2 （1贵州省清镇市卫城镇中心卫生院 551400） （2贵州省清镇市疾病预防控制中心 551400） 【摘要】消化性溃疡是消化系统疾病中较常见的病变,诱发因素较多,本文主要对普通型和特殊类型消化性溃疡临床表现进行综述,以提高其认识。 【关键词】消化性溃疡 【中图分类号】R656 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）34-0277-01 消化性溃疡约98%以上是胃溃疡和十二指肠溃疡，胃溃疡比十二指肠溃疡多见。本文将对各种类型消化性溃疡的临床表现进行讨论。 1. 普通类型消化性溃疡临床表现： 大部分患者具有典型临床症状，以慢性周期性和节律性上腹部疼痛为特点。少数患者可无任何症状，部分患者以出血、穿孔为首发症状。临床症状有自然缓解和反复发作交替出现，消化性溃疡患者的症状常多次反复发作；可持续数天、数周或数月后缓解，间隔一段时间后又复发，以春秋季节多发，可由情绪激动、精神紧张、饮食不当、服药不当等因素诱发，胃溃疡的周期性特点比十二指肠溃疡更明显；节律性疼痛的发生和缓解与进食有一定的关系，十二指肠溃疡疼痛多在餐前或夜间出现，持续至进餐时或服药后消失；胃溃疡疼痛多出现在餐后0.5—1小时，持续1—2小时，至下次进餐前消失。十二指肠溃疡疼痛部位在腹上区剑突下偏右，疼痛可向背部放射，而胃溃疡疼痛部位往往在腹上区剑突下正中或偏左。 消化性溃疡疼痛的性质和程度不一，性质具有多变性和多样性，可为隐痛、钝痛、烧妁感、腹胀感等，疼痛程度一般较轻，少数为剧痛，与疾病的严重程度有关。十二指肠溃疡可有空腹痛、夜间疼，疼痛常在进食后减轻和缓解；而胃溃疡的疼痛进食后不缓解，甚至加重。 消化性溃疡的其他症状包括：反酸、嗳气、饱胀、恶心、呕吐、食欲不振、体重减轻、腹泻以及情绪波动等症状，其发生率及严重程度与患者的病情和个体差异有关。近几年随着生活层次的提高，生活条件的改变，人们对健康也越来越重视，典型症状的消化性溃疡患者明显减少。消化性溃疡的体征较少，发作期可有腹上区疼痛，压痛点比较局限和固定，可伴或不伴有局部肌紧张，程度较轻。缓解期多无明显的阳性体征。 2.特殊类型的消化性溃疡的临床表现： 2.1 应激性溃疡指由烧伤、严重外伤、手术和败血症等应激因素引起的消化性溃疡，常为多发性，溃疡大小、深浅不一，临床表现多变，多数症状不典型，常引起出血、穿孔等并发症，如应激因素不能及时排除，则患者预后差，死亡率高。 2.2 无症状性溃疡约占消化性溃疡的6%，多见于老年人，此型溃疡无任何症状。常在体检时被发现，或在出血、穿孔时被诊断。 2.3 幽门管溃疡指溃疡位于胃窦远端、十二指肠球部前端幽门管处，起临床特点是进餐后出现腹痛，疼痛剧烈，无节律性，多数患者因进餐后疼痛而畏食，抗酸治疗可缓解症状，但不彻底，易发生幽门痉挛，出现腹胀、恶心、呕吐等症状，如合并十二指肠溃疡，疼痛的节律可较典型。 2.4 球后溃疡多发生在十二指肠降部十二指肠乳头近侧，约占消化性溃疡的5%，具有十二指肠溃疡的症状，但疼痛较重而持久，向背部放射，夜间疼痛明显，易伴有出血、穿孔等并发症，药物疗效较差。 2.5 高位胃溃疡指喷门、胃底、喷门下区的良性溃疡，多数患者有消瘦、贫血等症状。 2.6 穿透性溃疡指溃疡较深，穿透浆膜层与周围脏器粘连，不发生弥漫性腹膜炎，易发生于胃或十二指肠后壁，可累及邻近器官，包括肝、胆、胰、脾和横结肠等，并引起相应的症状。如穿透至肝脏可引起局部炎症，甚至肝膈下脓肿；如穿透至胆囊，可引起胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘。如穿透至胰腺，可引起胰腺炎症反应，甚至并发胰腺假性囊肿，腹痛加剧，腹部压痛明显，可伴肌紧张。 2.7多发性溃疡指胃或十二指肠有多个溃疡，疼痛程度较重、无节律性，疼痛部位不典型。 2.8 巨大溃疡指直径大于2.0cm以上的良性溃疡，巨大胃溃疡患者的疼痛并不比一般胃溃疡重，呕吐和体重减轻较明显，可有致命性大出血，腹部可触及包块，死亡率较高，巨大的十二指肠溃疡常穿透浆膜层，累及邻近脏器而引起并发症。 2.9 复合性溃疡指胃和十二指肠同时存在溃疡，约占消化性溃疡的10%，病程长，疼痛的性质、程度与单纯十二指肠溃疡、胃溃疡没有区别，但疼痛的节律性多消失，出血和幽门梗阻的发生率较高。 2.10 继发于内分泌瘤的溃疡主要是胃泌素瘤，患者大量分泌胃酸，主要表现为顽固性溃疡，可有复合性和多发性溃疡发生，症状顽固，病程长，常伴有腹泻，易出现出血、穿孔等并发症，药物疗效较差，其他内分泌瘤较少见。 总之，消化性溃疡单凭临床表现和体征难以与消化不良、肝、胆、胰腺等疾病相鉴别，故不能成为诊断依据，但对临床的诊治有着极其重要的价值。 参考文献 [1]实用内科学.人民卫生出版社.2001,10.(12):1740. [2]内科查房手册.江苏科学技术出版社.2000,2.(40):409. [3]基层医生急救手册.中国中医药出版社.1994,1.(14):349.
消化性溃疡治疗方案 一、一般治疗。 在消化性溃疡病活动期，要注意休息，减少不必要的活动，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。戒酒烟，避免过度劳累和精神紧张，注意饮食规律。 二、药物治疗 1, 根除幽门螺杆菌（三联治疗）。 (序贯疗法)服药方法：前5天，PPI+阿莫西林；后5天，PPI+克拉霉素+甲硝唑（或替硝唑）。 奥美拉唑omeprazole，又称洛赛克losec。 针剂40mg/支，胶囊20mg/粒（金奥康、洛赛克），片剂10mg/片（奥美拉唑肠溶片），用于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食道炎、吻合口部溃疡。 用法：针剂静脉滴注或缓慢推注，40mg/次，2次/日；胶囊口服，20mg/日。
[注意 ]：溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其他事项 溶剂或其他药物溶解和稀释，本品对肝药酶有抑制作用，可延长苯妥英钠、地西泮、华法林的消除。不良反应偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等症状，初次用药者应注意，肝肾功能不全者慎用,尚无儿童用药经验。 泮托拉唑panloprazole 针剂40mg/支。 用法：静脉滴注（15分钟内）或推注，40mg/次，2次/日。[注意 ]：溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其他事项 溶剂或其他药物溶解和稀释，不良反应较少，很少引起药物相互作用。 阿莫西林：胶囊0.25g/粒。 用法：每日2次，每次4粒。 ]：用药前应详细询问有无青霉素过敏史，过敏者应[注意 事项
更换其他药物，用药期间应注意过敏反应。 克拉霉素：片剂0.25g/片。 用法：每日2次，每次2片。 ]：对大环内酯类抗生素过敏者禁用。克拉霉素禁止[注意 事项 与下列药物合用：阿司咪唑、西沙必利、哌迷清和特非那丁。成人最常见的不良反应是胃肠不适，如恶心、消化不良、腹痛呕吐和腹泻，克拉霉素主要由肝脏排泄，因此，对肝功能损伤的病人用药应谨慎。 甲硝唑：片剂0.2g/片。 用法：每日3次，每次1片。 ]：高剂量或长时间易出现胃肠道反应，如胃炎、恶[注意 事项 心、呕吐等症状，也可损伤肝、肾。 2，抑制胃酸分泌（根除幽门螺杆菌后的治疗） 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑或者泮托拉唑（效果更好）；服用4周。每日一次，早餐前半小时服用。
消化性溃疡病的诊断 1．典型症状：中上腹痛、反酸，腹痛发生与餐后时间的关 系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时，由于抗酸剂、抑酸剂等药物的使用，症状不典型的患者增多。NsAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状。 2．并发症：上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，目前后者已 较少见。慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。 3．诊断方法：胃镜和上消化道钡餐检查。胃镜对诊断、鉴 别良恶性溃疡有重要价值，但溃疡的形态改变对病变性质的鉴别都没有绝对界限。因此，胃溃疡应常规行活检，对不典型或难愈合溃疡，要分析其原因，必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。NSAID溃疡以胃部多见，分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小从0.2～3.0cm 不等，呈多发、浅表性溃疡。 4．常规检测：尿素酶试验或核素标记C呼气等试验。 5．鉴别诊断：与癌症、克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞 病毒等溃疡病变鉴别。 消化性溃疡病的治疗 1．一般治疗：消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对避免活
动期注意休息，病因治疗同时，要注意一般治疗。． 刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。 2．抑酸治疗：是缓解症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如使胃内pH值升高≥3，维持18～20 h/d，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。通常采用标准剂量的PPI，qd。疗程十二指肠溃疡为4周，胃溃疡为6～8周，溃疡愈合率在90％以上。胃泌索瘤的治疗，通常服用标准剂量的PPl，bid。若BAO>10 mmol／h，则还需增加剂量，直到理想的抑酸效果为止。对胃泌素瘤根治性手术患者，由于术前患者长期处于高胃泌素状态，术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时间。H2RA、中和胃酸药有助于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。H2RA通常采用标准剂量，bid，疗程同PPI，但溃疡愈合率低于PPI，溃疡愈合率在65～85％。3．抗HP治疗 根除HP为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。HP阳性的PU根除治疗组在肠溃疡愈合方面、预防溃疡复发方面优于对照组。在预防GU复发方面根除治疗效果也优于对照组。 ①首次根除：建议采用三联疗法，疗程10 d。 常用四首次根除失败者采用。②二、三线方案治疗： 联疗法，可根据既往用药情况并联合药敏试验，选用PPI+
轻症急性胰腺炎临床路径 （2009年版） 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。 2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。 3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.内科治疗： （1）监护、禁食、胃肠减压； （2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；
（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。 2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。 2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。 3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能； （3）血气分析； （4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
消化性溃疡的诊断及治疗指南 消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。可发生于酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃溃疡（GU）、十二指肠溃疡（DU）。 一、症状体征 （一）消化性溃疡疼痛特点： 1.长期性由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点，整个病程平均6～7年，有的可长达一，二十年，甚至更长。 2.周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出，中上腹疼痛发作可持续几天，几周或更长，继以较长时间的缓解，全年都可发作，但以春，秋季节发作者多见。 3.节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性，在一天中，凌晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛，十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解，一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛，胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。 4.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处，疼痛范围约数厘米直径大小，因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。 5.疼痛性质多呈钝痛，灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。 6.影响因素疼痛常因精神刺激，过度疲劳，饮食不慎，药物影响，气候变化等因素诱发或加重；可因休息，进食，服制酸药，以手按压疼痛部位，呕吐等方法而减轻或缓解。 （二）消化性溃疡其他症状与体征 1.其他症状本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多，烧心，反胃，嗳酸，嗳气，恶心，呕吐等其他胃肠道症状，食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作
住院医师规范化师资培训教学教案模板 教案首页 授课章节：消化系统疾病师资培训方向：内科 使用教材：《内科学》（8版），葛均波主编，高校“十二五”规划教材，人卫社出版，2013年编写时间：2017-7 学时：2 教学要求掌握内容 1.消化性溃疡的临床表现并发症、诊断方法及药物治疗熟悉内容 2.消化性溃疡的病因、发病机制及病理 了解内容 3.消化性溃疡的流行病学 4.消化性溃疡发病情况 5.消化性溃疡鉴别诊断 6.消化性溃疡辅助检查 教 学重 点1、消化性溃疡的临床表现； 2、消化性溃疡的并发症； 3、消化性溃疡的药物治疗； 教 学难 点1、消化性溃疡的病因、发病机制； 2、胃溃疡、十二指肠溃疡鉴别； 教 学方 法与手段教学方法：采取精讲法、互动式讲解、对比讲解、问题式教学、多媒体辅助教学、病例教学等多种教学方法。积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。 教学手段：多媒体教学为主。
教 学内容与组 织安排1、消化性溃疡的概述：定义，发病率，流行病学（5分钟） 2、消化性溃疡的病因及发病原理（10分钟） 3、病理：好发部位和溃疡的病理特点（5分钟） 4、临床表现：介绍本病的临床特点（15分钟） ①症状：疼痛部位、性质、规律性；其它胃肠道疾病症状；阐述清楚本病临床表现的典型规律性 ②体征 ③特征性溃疡，球后溃疡、幽门管溃疡 5、辅助检查：胃液分析、便隐血试验，X线及胃镜检查（5分钟） 6、诊断及鉴别诊断：诊断要点及主要鉴别疾病（15分钟） 7、消化性溃疡的治疗（15分钟） ①一般治疗 ②药物治疗：适用于胃溃疡和十二指肠溃疡的药物：制酸剂主要用于胃溃疡的药物;主要用于十二指肠溃疡的药物;其它方法 8、并发病的诊断及治疗（15分钟） 9、预后：复发率，病死率，死亡原因、预防（5分钟） 小结（10分钟） 依托病例患者男性21岁，以“上腹痛伴黑便”入院。入院前5天因饮食不规律后出现上腹部疼痛不适，呈剑突下持续性钝痛，餐后明显，伴呃逆、腹胀，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血，无夜间痛及放射痛，无腹泻，每日解成形黑便1次，量约20ml,自服“鸡内金片（剂量不详）”，效果欠佳，逐来我院门诊。门诊大便OB（+），血Hb139g/L，以“消化道出血”入院。无手术史，个人史及家族史无特殊。 查体：生命体征平稳，神清合作,皮肤及粘膜略苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，肠鸣音正常。 辅助检查：门诊胃镜：胃溃疡。 诊断：胃溃疡伴出血，HP（+）。 治疗方案：抗HP治疗。 出院医嘱：1.注意饮食；2.继续规律服药HP治疗。3.停药1月后门诊复查C14呼气试验。4.3月后复查胃镜。
胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 （二）诊断依据。 （三）治疗方案的选择。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断高度疑似胃食管反流病（疾病编码ICD–10：K21）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）： （1）血常规、便常规和潜血、尿常规； （2）肝功、肾功、血糖、血脂、血离子； （3）心电图； （4）胸片； （5）腹部彩超； （6）胃镜（检查前做乙肝、丙肝等感染性疾病筛查）。 2. 根据患者病情可选择的检查项目： （1）内镜下活体组织学检查； （2）食管测压；
（3）食管24小时pH值监测和阻抗； （4）食管钡餐检查。 （七）选择用药。 1. 质子泵抑制剂。 2. 黏膜保护剂。 3. 促动力药。 （八）出院标准。 1.诊断明确，除外其他疾病。 2.反流、胸痛、腹痛等症状缓解，可应用口服药物维持治疗。 （九）变异及原因分析。 1.胃镜检查发现消化性溃疡、食管癌、胃癌等其他消化系统疾病，出径或进入相关路径。 2.拒绝接受药物维持疗法，要求内镜或手术等进一步治疗。 3.合并其他脏器严重疾病需进行相关检查及治疗，或进入相关路径。 4.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目和/或治疗方案。 二、胃食管反流病临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–7天
1 目的 明确消化性溃疡的诊断与治疗。 2 适用范围 适用于消化性溃疡诊断与治疗。 3 消化性溃疡 3.1 临床症状 3.1.1 最典型症状：上腹痛。 3.1.2 疼痛特点：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛，一般具有节律性或周期性，常与进食有关。 3.1.3 不典型症状：腹胀、厌食、嗳气、反酸。 3.2 体征发作时剑突下可有局限性压痛。 3.3 辅助检查 3.3.1 胃镜，可作为消化性溃疡的首选诊断方法。 3.3.2 如果不具备胃镜条件，可选择X线钡餐，但效果不如胃镜。 3.3.3 幽门螺杆菌Hp检测，包括碳14-尿素呼气试验和快速尿素酶试验，简便、有效，可作为Hp阳性消化性溃疡的初步诊断方法。 3.3.4 如果大便常规隐血阳性的话，说明溃疡合并出血。 3.4 治疗原则 3.4.1 治疗目标为：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发，避免并发症。
3.4.2 对患者进行饮食教育：在消化性溃疡活动期，要注意休息，避免剧烈运动，避免刺激性饮食，戒烟戒酒，减轻精神压力，停用非甾体抗炎药等。 3.4.3 积极抑制胃酸分泌，一般使用H2受体拮抗剂或PPI，疗程一般为4-6周，溃疡愈合后维持治疗3-6个月甚至更长时间。抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选的药物。胃内酸度降低与溃疡愈合存在直接的关系。如用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18~20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6～8周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。对于存在高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程。PPI的应用可减少上消化道出血等并发症的发生率。 3.4.4 对于H.pylori阳性的消化性溃疡应常规行H. pylori根除治疗，一般为三联疗法：PPI+2种抗菌药。在抗H.pylori治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。 3.4.5 使用保护胃粘膜类药，如：铝碳酸镁等。 3.4.6 当溃疡合并大出血，药物、胃镜及血管介入治疗无效时；溃疡急性穿孔时；合并有瘢痕性幽门梗阻时；或溃疡疑似癌变时，则需外科手术治疗。 4 参考文献
消化性溃疡 主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。 病因及发病机制：消化性溃疡是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。 1防御因子 胃十二指肠黏膜自腔内向外几层构成了防御机制： ①胃黏液屏障； ②碳酸氢盐分泌； ③细胞再生，维持上皮细胞完整性； ④黏膜血流； ⑤前列腺素E和表皮生长因子：前列腺素E具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液和碳酸氢盐分泌的作用；表皮生长因子可以促进上皮再生。 2攻击因子 包括： ①胃酸与胃蛋白酶：遗传、饮食、精神因素、胃排空延缓、以及慢病（如肝硬化、肺心病、尿毒症、充血性心衰等）均可使胃酸分泌增加，卓-艾综合征（胃泌素瘤）是一种少见的内分泌肿瘤，刺激胃酸大量释放； ②胃黏膜幽门螺旋杆菌感染； ③药物：特别是非甾体抗炎药（NSAIDs），通过抑制环氧合酶减少前列腺素E合成，其他如糖皮质激素、某些抗肿瘤药、口服铁剂或氯化钾等可直接损害黏膜屏障，氯吡格雷延缓溃疡的愈合；
④应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅脑病变及多脏器功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，使得屏障功能和修复能力受损；⑤十二指肠内容物反流，其中胆盐、磷脂酶A和胰酶等破坏胃黏膜屏障； ⑥吸烟，胃黏膜血流量下降； ⑦酒精，直接破坏黏膜屏障。其中胃酸、Hp和NSAIDs是最主要的病因 3消化性溃疡的发病机制 ①胃酸在溃疡形成中起到关键作用，即“无酸不溃疡”。 ②幽门螺杆菌感染，约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均由Hp感染所致。Hp破坏胃黏膜屏障（“屋顶”），致使H+反向弥散（“漏雨”），即“屋漏学说”。根除Hp，修复“屋顶”，可以显著降低PU的复发率。 ③黏膜屏障的完整性受到破坏，修复能力下降，以药物性溃疡和应激性溃疡为代表。这些因素叠加增加发病风险，如Hp阳性患者长期服用阿司匹林，增加PU或胃黏膜损伤的风险，建议先根除Hp。 临床表现 1典型表现 上腹痛并有如下特点： ①慢性病程：病程可达数年至数十年。 ②复发性：反复发作，常有季节性，常在秋冬及冬春之交发病。 ③节律性：十二指肠溃疡常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；胃溃疡表现为餐后痛（餐后约1h 出现，持续1～2h后缓解） 2、不典型表现