李东垣笔下的藏气法时与升降浮沉_高建忠

高建忠老师解读东垣（12）——人迎气口辨内伤 2022.8.28 百日筑基第三十天 我们先来看一则孙文恒的医案 吴九宜先生，每早晨腹痛泄泻者半年，粪色青，腹膨哼，人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮，服补脾肾之药皆不效。 注:膨脖(peng heng)，腹部膨大貌。 [晨泻、五更泻]

“五更泻”亦名晨泻，指黎明前泄泻，以黎明前腹部冷痛或胀痛，肠鸣即泻，泻后则安为特征。一般认为脾肾阳虚所致，故又名肾泻、脾肾泻。

《证因脉治肾虚五更泄泻》:“肾虚泻之症，每至五更,即连次而泻，或当脐作痛，痛连腰背,腹冷膝冷。” 对于这种情况我们可以服用补脾肾的药，可以灸关元穴等等。吴九宜先生确实这样做了，但是都没有效。他自己也读过医书，也明白一部分医理。 自亦知医，渭其尺寸倶无脉，惟两关沉滑，大以为忧，以人言泄久而六脉將絶也。 他摸了一下自己的脉，发现自己的脉尺寸俱无，唯有两关沉滑。碰到这么一个脉的时候，结合他病变半年了，结合脉沉细，先入为主的从虚考虑，那么我们也会认定这个脉提示虚证，什么虚呢？六脉将绝啊，人亦将绝啊。他是这么解读这个脉象的。于是大以为忧。 予为诊之日:君无忧，此中焦食积痰泄也，积胶于中，故尺寸脉隐伏不见。法当下去其积，诸公用补，谬矣! 于是请孙文垣治疗，孙文垣说你没事，是中焦食积痰泄，是中焦食积变成痰湿阻滞中焦引起来的的泄泻。为什么呢，关脉沉滑提示中焦有积滞，为啥其余脉浮取中取沉取不见？因为中焦食积痰滞把阳气给它郁闭住了。所以这是实证，应该用下法。 渠谓:敢下耶?予曰:何伤。《素问》 云:有故无殒亦无殒也。若不乘时，久则元气愈弱，再下难矣。 “有故无殒，亦无殒也”

“有故无殒，亦无殒也”出自《素问六元正纪大论》。 黄帝问日:妇人重身，毒之何如?歧伯日:有故无殒，亦无殒也。帝日:愿闻其故何谓也?岐伯日:大积大聚,其可犯也，衰其大半而止。有故无殒，亦无殒。

原指妊娠妇女在处于“大积大聚”的危重状态下， 可以适度地使用峻下、滑利、破血等大热大寒或有毒之品以达到治疗效果，这样并不会损伤母体和胎儿。 这就是说有病则病当之，无病则人当之。人虽偏虚，而病症偏实。属于中焦实证，因此应该用下法。且不但要下，而且要抓住时机赶快下，若当正气不支的时候，再就没有时机使用下法了。 以丹溪保和丸二钱，加备急丸三粒，五更服之，巳刻下稠积半桶，胀痛随愈。次日六脉齐见。再以东垣木香化滞汤，调理而安。

疏调气机法与药物的升降浮沉作者：何逵何云长来源：《云南中医中药杂志》2023年第09期摘要：国医大师张震立疏调气机法治疗气机失常之证，提出以肝为主体，脾肾为两翼的一体两翼的基本治疗理念，予疏调汤治之。

而升降浮沉学说是中药理论的重要组成部分。

药物的气味厚薄、质地等因素决定了药物的升降浮沉，而药物的用药部位、炮制、配伍、煎法等因素影响药物的升降浮沉。

临床中以药物升降浮沉理论为基础，灵活运用疏调气机法治疗气机失常之症，以达到事半功倍之效。

关键词：疏调气机法；中医药性；升降浮沉中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03国医大师张震创立了云岭中医疏调学派，立疏调气机法治疗气机失常之证，提出以肝为主体，脾肾为两翼的一体两翼的基本治疗理念，予疏调汤治之［1］。

《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。

”《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。

［2］”周学海《读医随笔》曰：“升降出入者，天地之体用，万物之橐籥，百病之纲领，生死之枢机也。

［3］”《素问·举痛论》亦曰：“百病生于气也。

”《景岳全书·诸气》中言：“凡病之为虚为实、为寒为热，至其病变，莫可名状，欲求其本，则止一气字足以尽之，盖气有不调之处，即病本所在之处也，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。

”《道德经》六十三章言：“图难于其易，为大于其细，天下难事，必作于易，天下大事，必作于细。

”笔者通过研究疏调气机法与药物升降浮沉的理论，并根据药物升降浮沉之理灵活加减应用疏调汤，在临床中取得了不错的疗效。

故以此文探讨疏调气机与药物的升降浮沉之理。

升降浮沉是指药物的作用趋向，向上向外为升浮，向下向内为沉降。

该趋向与所疗疾病的病势趋向相反，与所疗疾病的病位相同，这种性能可纠正气机异常并使之恢复正常［4-5］。

高建忠：升阳益胃汤升清降浊祛湿热脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。

当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。

——李东垣《内外伤辨惑论》怠惰嗜卧，四肢不收，虚在脾胃，实在湿困。

倘值夏暑，可能是清暑益气汤证。

如值秋令，湿热退而燥气行，则不可能是清暑益气汤证。

中医临床是不可能离开“四时”的，没有与四时合参的中医标准化是不符合中医临床的。

临床辨证的要诀之一在于“合参”。

四诊合参，脉症合参，病症合参，以及天人合参等等。

没有“合参”，也就没有“辨”。

脾胃主受纳、运化、化生气血、升清降浊。

辨析脾胃状态，多从饮食、大小便、精神气色三大方面考察。

脾胃虚弱，受纳、运化不足，则“饮食无味”、“不欲食”、“食不消”。

运化、升清降浊失司，则“大便不调”、“小便频数”。

气血生化不足，则“怠惰嗜卧，四肢不收”、“兼见肺病”。

肺主皮毛。

辨析肺的状态，气机在皮毛的布化与出入是否正常是很重要的一个方面。

肺气不足，不能布化于皮毛，温煦皮毛不足，则“洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”。

肺气不足的原因是脾胃之气不足，阳气不能上升外达，因此说“乃阳气不升故也”。

升阳，包括使阳气“伸”，也包括恢复中焦气机升降。

益气，既包括补益肺气、胃气，也包括运脾和胃。

升阳益胃汤黄芪二两半夏（洗，此一味脉涩者用）人参（去芦）甘草（炙）已上各一两独活防风（以秋旺，故以辛温泻之）白芍药（何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺，为脾胃虚则肺最受邪，故因时而补，易为力也）羌活已上各五钱橘皮四钱茯苓（小便利不渴者勿用）柴胡泽泻（不淋勿用）白术各三钱黄连一钱病本内伤脾胃，肺金本虚，文中为什么说“秋旺”？肺金虚是指脏气不足，秋旺是指正值秋令。

天人相应，外界之秋降助体内之秋降。

不足宜补，故用黄芪、人参、白术、芍药之类；太过宜泻，故用独活、防风、羌活、柴胡之类。

【中医指南】升降出入药物浅述及临证组方【中医指南】升降出入药物浅述及临证组方薛东庆原创，大纲：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危经典论据：１“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》）。

２“味薄者升，气薄者降。

气厚者浮，味厚者沉”（李东垣），李时珍），３“气味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降；气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者能升能降”４“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。

味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”（《素问·阴阳应象大论》）５“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”６“凡药轻虚者浮而升，重实者沉而降”７“升者引以咸寒，则沉而达下焦；沉者引以酒，则浮而上巅顶”（李时珍）药物升浮沉降举例：（仅供参考）升浮：麻黄、桂枝、附子、肉桂，荆芥、防风、黄芪、党参、辛夷、荷叶、升麻、桑枝、升麻、苏叶、白芷、独活、柴胡、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本等。

沉降：苁蓉、枳壳、冬瓜仁、大黄、黄连、黄柏、芒硝、知母，五味子、诃子、黄芩、黄连，龙骨、苏子、、磁石、牡蛎、牛膝、决明、瞿麦、车前子、白芥子、葶苈子、牛膝、通草、椿根皮、等。

说明一下：上述分类只是大概上的分类。

因药物炮制、份量可影响升浮沉降之性，在配伍中更是变化多端。

故上述分类，实在只能作参考。

临证主要采用的辩证立法大纲：１，升降出入，纵横论治。

解说：纵者，静则可言三焦，动则升降也，横，静则阴阳六经也，动则出入也。

“万物之中人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。

”２，病证合参，据证立法，方随法出，方随证变。

附本人总结的临床组方遣药的常用方法：１君臣佐使组方法２，主证＋次证相合组方３，脉舌相参，方证对应法。

４，系统组方。

代表方剂：小柴胡汤、全息汤等。

５相生相克法：例如升降并用、培土生金、泻南补北法、肝肾同治，肺肾同治，脾肝同治，心肾同治、寒温并用、表里并用、润燥相济、、、、等。

６，基本方出入组方法：一般以常用有效方方剂，根椐相关证侯进行加减。

青囊｜升降浮沉潜心向青囊· 处处有玄黄“升降浮沉”，也和四季的自然节律相对应。

——《青囊》少阳人有“个性”，药有“药性”。

四气、五味、升降浮沉、归经、毒性和功能，是从不同的视角来阐述中药的性能的。

因此，必须诸方面合参，才能更全面地掌握中药的性能。

今天，我们来谈谈“药性”当中的“升降浮沉”。

01 升降浮沉升降浮沉，指的是药物对人体作用的不同趋向性。

升，是向上。

降，是向下。

浮，是向外。

沉，是向内。

升降浮沉，这四种特性表明了药物作用的定向概念，也是药物作用的理论基础之一。

中医学是以阴阳五行，来作为理论基础和指导思想。

所以，和“四气五味”一样，“升降浮沉”也能分阴阳。

“升浮”属阳，“沉降”属阴。

02 四时之气我们在之前讲“四气”的时候说过，春、夏、秋、冬的四种气候和药物的四气，刚好是一一对应的。

春温，夏热，秋凉，冬寒。

而“升降浮沉”，也和四季的自然节律相对应。

春生，夏长，秋收，冬藏。

生与升相应。

长与浮相应。

收与降相应。

藏与沉相应。

春升，夏浮，秋降，冬沉。

所以，药物的性能处处都能体现天人相应的思想。

03 冬暖夏凉并且这种天人相应的思想，被古人运用到了平凡的生活里。

黄土高原的窑洞是一大特色。

窑洞有一个很大的特点，那就是——冬暖夏凉。

窑洞冬暖夏凉，不仅仅是因为它保温性能好，能阻挡外面热空气的进入和窑洞内的热空气外出。

而且，与自然界的阳气运动有极大的关系。

我们在二十四节气，衣食住行记里面提到过，夏天的时候阳热最大，但已经升至最高，开始慢慢减弱。

而到了冬天的时候，阳热潜藏于地底，预备着来年春天的生发。

中国先民有智慧性地利用高原特有的有利地形，凿洞而居，建造出窑洞这一特色建筑。

窑洞冬暖夏凉，人住在里面舒适又节能，同时又体现了人与自然的和谐。

04 天地升降还记得小时候，家里有一口水井。

夏天的时候，井水特别清冽，感觉十分舒爽。

而到了冬天的时候，井水摸上去却感觉有点温温的。

这也体现了井水冬暖夏凉的特性。

为什么会出现这种反常的现象呢？因为阳气随着季节的变换，而产生了升降浮沉的变化。

东垣十书脾胃虚实传变_____________________________________东垣十书【元李杲】脾胃虚实传变论五臟别论云：胃、大肠、小肠、叁焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五臟浊气，名曰传化之腑，此不能久留输泻者也。

所谓五臟者，藏精气而不泻也，故满而不能实。

六腑者传化物而不藏，故实而不能满，所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。

阴阳应象大论云：谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。

九窍者，五臟主之，五臟皆得胃气，乃能通利。

通评虚实论云：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。

胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。

经脉别论云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。

食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四臟，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。

饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五臟阴阳，揆度以为常也。

又云：阴之所生，本在五味;阴之五官，伤在五味。

至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。

谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。

平人气象论云：人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。

所谓无胃气者，非肝不弦，肾不石也。

歷观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。

若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。

《内经》之旨，皎如日星，犹恐后人有所未达，故《灵枢经》中復申其说。

经云：水谷入口，其味有五，各注其海，津液各走其道。

胃者水谷之海，其输上在气街，下至叁里。

水谷之海有余则腹满;水谷之海不足则饥不受谷食。

人之所受气者，谷也。

谷之所注者，胃也。

胃者，水谷气血之海也。

海之所行云气者，天下也。

胃之所出气血者，经隧也。

李东垣脾胃升降理论浅识（上）李东垣脾胃升降理论浅识（上）朱祥麟湖北鄂州市中医医院李东垣乃金元时期补土派大家。

其学说以脾胃为核心，旁及其它脏腑，阐明元气与阴火的矛盾变化；其病理机制主要是建立在以脾胃升降机能失调的基础之上，独具特色，至今仍有临床指导价值。

因此，有必要对东垣脾胃升降理论作深入的探讨。

对脾胃升降机能的生理认识《内经》认为自然界一切事物都处在运动变化之中。

其运动形式可概括为出入升降，若“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。

故非出入则无以生老壮已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，元器不有”。

李东垣指出：“万物之中，人一也。

呼吸升降，效象天地，准绳阴阳”（《脾胃论》）。

他阐发《内经》“人与天地相参”的观点，认为人体呼出吸入，升清降浊进行新陈代谢，人生长壮老的过程，是符合“天地阴阳生杀之理”的。

而且他认为呼出吸入虽与升清降浊有所不同，其实出入只是升降的另一种表现形式。

故说“根于外者，名曰气立，气止则化绝；根于内者，名曰神机，神去则机息，皆不升而降也”（《脾胃论》）。

在他看来，升降运动几乎是事物运动的根本形式，而且升的运动是矛盾的主要方面，若“皆不升而降”，生命也就要终止了。

李东垣说：“《经》言岁半以前天气主之，在乎升浮也；岁半已后，地气主之，在乎沉浮也。

升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。

”一年四季春升夏浮秋降冬沉，符合阴阳运动规律。

人体则以脾胃为枢纽，体现出升降浮沉的运动。

“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。

”他把精气的上升输布比做春夏升浮长养，把糟粕下泄比做秋冬的降沉收藏，这也符合阴阳运动的规律。

而且唯有脾胃之清气上升，才能产生机体所需营养热能，故说“胃气平和，荣气上升，始生温热，温热者春夏也”，这是机体进行升降浮沉运动的能量来源。

李东垣还认为，天地有春夏之升浮，而继之能转化秋冬之降沉，乃因中土斡旋其间。

治病关键是调理气机的升降导读古人云：学医不明理，开口动手便是错，今人多执着于专方专药，巧计特穴治病，却鲜有疗效显著者，这是千人同方的弊端，本文介绍任之堂主人余浩老师的临床经验，讲述治病关键是调理气机的升降，如同钥匙开锁，技巧一动，病应之即解，医道如斯，与读者共勉。

治病关键是调理气机的升降有一次十堰来了一位终南山的老道长，这位老道长100多岁，身着古朴，胡须飘冉，他不单精通道家养生之术，更善于用中医中药来帮人疗疾治病，是一个典型的传统道医。

你是如何看病的？老道长问老师。

面对这位百岁道家高人，老师说他真不知如何用最准确的词汇来描述自己是如何治病的——我是如何治病的呢？沉默了几秒后，老师告诉道长，我是通过调气机来治病的。

说完这句话，老师继续说道，其实人体原本没什么大病，只是因为各种各样的原因导致了人体气机的逆乱，清阳不升，浊阴不降，体内气机阻滞，从而出现身体的很多不适。

老道长默许，示意继续说下去。

老师接着说，人体气机运行，如同城市里的交通，这生病就好比出现交通故障，导致交通拥塞。

当交通障碍时，交通警察一来，让大家各自靠右走，不要拥挤和抢道，这样交通拥塞就会很快缓解。

老道长微微笑了笑，点了点头。

老师接着说，交通阻塞是往来车辆的阻塞，而人体内可以理解为清气与浊气的升降阻塞，升清降浊出现异常，自然就生病了，所以我的理解，治病关键是调理气机的升降。

老道长用鼓励的眼神，让老师继续说下去。

老师接着谈他的用药心得，用药上我最喜欢用枳壳配桔梗，一升一降，调理气机。

比如血府逐瘀汤，其中的枳壳配桔梗就非常关键，有了这一个升降相配，整个方子就完全不同于一般的活血药方了……这升降气机调理疾病是老师治病用药的灵魂，《此事难知》里头有句话很符合内经的宗旨，里面说，大凡治杂病，先调其气，次疗诸疾。

老师也说了，疾病不可怕，最怕它气机郁滞，若五脏元真通畅，气机周流，升降有序，人即安和。

这升降气机法，不单运用理气药来调理一般的肝脾病，它更广泛地运用到五脏六腑乃至周身，理顺疏通上中下三焦气机。

李东垣“风药”升清解郁法学术思想探析1.安徽中医药大学中医学院安徽合肥230038；2.阳江市阳东区妇幼保健院广东阳2.江 529900；3.亳州市华佗中医院安徽亳州 236800摘要：“风药”最早由张元素提出，共分为五类，即“风升生，热浮长，湿化成，燥降收，寒沉藏”。

笔者通过整理总结，探析李东垣李东垣“风药”升清解郁法学术思想，并将其总结为风药升脾胃之清阳；风药升清气而降浊气；风药引药上行；风药疏肝解郁；风药发散郁火的特性。

关键字：李东垣；升清解郁李杲,字明之,晚号东垣老人，金元四大家之一。

彼时，中原地区连年战乱,民不聊生,百姓食不果腹,脾胃疾病丛生。

李东垣应时而生,创立了“脾胃学说”。

他在治病s时尤强调脾胃的作用,故被称为“补土派”,主要著作有《脾胃论》等。

李东垣在临证中善用风药，《脾胃论》所载的62首方中,运用风药的方剂近一半,本文从升清解郁方面探讨李东垣运用风药的寓意。

1.升清之解1.1风药升脾胃之清阳脾胃气衰,元气不足,则阴火上冲,以乘其土位;脾胃之气不足,又使谷不得升浮,春升之令不行。

症见“气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛”。

这种脾胃不足所致内伤发热的病证,李东垣提出“当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”的治疗大法,创立了著名的甘温除大热法，代表方为补中益气汤[1]。

方中稍加风药升麻、柴胡取其轻清上浮之性,升脾之清阳,提下陷之中气。

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升;二味苦平……引清气上升也［2］。

”二药尚有引经之功,协助甘温之药入太阴、阳明经补益中焦,入少阳经滋补阴阳之气。

方中诸药生升脾阳,补中提陷,使气机畅达、脾复健运。

1.2风药升清气而降浊气李氏认为脾胃为气机升降枢纽,脾气主升,胃气主降,胃失和降,可影响脾之升清,脾失运化,亦影响胃的和降。

而临床常见脘腹痞满之痞证，皆因脾胃升降失调所致,风药辛散,善行,走而不守,能调理中焦气机,使中焦气滞郁结不畅者得以开达舒畅。

带大家一起复习“金元四大家”李东垣——《脾胃论》萬生堂天之邪气，感则害人五脏，八风之中，人之高者也；水谷之寒热，感则害人六腑，谓水谷入胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，饮食不节而病者也；地之湿气，感则害人皮肤筋脉，必从足始者也。

《内经》说百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始，有余不足，世医不能辨之者，盖已久矣。

往者，遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殁者，将百万人，皆谓由伤寒而殁，后见明之辨内外伤及饮食劳倦伤一论，而后知世医之误。

学术不明，误人乃如此，可不大哀耶！明之既着论矣，且惧俗蔽不可以猝悟也，故又着《脾胃论》叮咛之。

上发二书之微，下祛千载之惑，此书果行，壬辰药祸，当无从而作。

仁人之言，其意博哉己酉七月望日遗山元好问序脾胃虚实传变论《五脏别论》云∶胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。

其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。

所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。

所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。

《阴阳应象大论》云∶谷气通于脾。

六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。

九窍者，五脏主之。

五脏皆得胃气，乃能通利。

《通评虚实论》云∶头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。

胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。

《经脉别论》云∶食气入胃，散精于肝，淫气于筋。

食气入胃，浊气归心，淫精于脉。

脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。

毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。

气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。

饮入于胃，游溢精气，上输于脾。

脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。

水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。

又云∶阴之所和，本在五味；阴之五官，伤在五味。

至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。

谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。

高建忠李东垣治虚人外感案赏析 导读 补中益气汤可以治疗虚人外感，这为历代医家所共识。读古今医案，见使用补中益气汤治疗虚人外感时，或用原方，或加大方中升麻、柴胡用量，或加用表散药。李东垣在《脾胃论》中载有一则虚人外感医案，叙证明晰，用方恰当，加减有度，读后足可启悟临证。 《脾胃论·调理脾胃治验》原案为：“戊申有一贫士，七月中脾胃虚弱，气促憔悴，因与人参芍药汤……既愈，继而冬居旷室，卧热炕而吐血数次。予谓此人久虚弱，附脐有形，而有大热在内，上气不足，阳气外虚，当补表之阳气，泻里之虚热。冬居旷室，衣服复单薄，是重虚其阳。表有大寒，壅遏里热，火邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景太阳伤寒，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与之立愈，与此甚同。因与麻黄人参芍药汤。麻黄人参芍药汤：人参（益三焦元气不足而实其表也）、麦门冬（以上各三分），桂枝（以补表虚）、当归身（和血养血，各五分），麻黄（去其外寒）、炙甘草（补其脾）、白芍药、黄芪（以上各一钱），五味子（二个，安其肺气）。右件咀，都作一服，水三盏，煮麻黄一味，令沸去沫，至二盏，入余药同煎至一盏，去粗，热服，临卧。” 冬季，居旷室，衣单薄，表有大寒，当属太阳表证，方中用到了麻黄、桂枝、白芍药、炙甘草，似有麻黄汤、桂枝汤方意。但李东垣主要着眼点并不在此，而在于患者为贫士，气促憔悴，脾胃虚弱，组方用药全从内伤着眼，用到了“益三焦元气不足而实其表”的人参，“益皮毛而闭腠理”的黄芪，“补其脾”的炙甘草，“和血养血”的当归身。也就是说，本方实为补中益气汤加减而成，以麻黄、桂枝取代升麻、柴胡，同时去白术、橘皮，加麦门冬、五味子、白芍药。 李东垣为什么要这样加减呢？ 《素问·至真要大论》：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”“必先岁气，无伐天和”，李东垣遵《内经》之旨，特别重视“四时用药加减”。补中益气汤中之所以用升麻、柴胡，是因为“生长之令不行”，用升麻“行春升之令”，用柴胡“行少阳之气上升”。而本案患病正值冬季，无需升发，故去升麻、柴胡，而易以“去其外寒”的麻黄和“补表虚”的桂枝。