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肝性脑病的研究概况【摘要】多数肝脏病变发展到一定阶段都可引起肝性脑病，而且多有诱因伴发。
其发病机制迄今尚未完全明了，但目前主要有氨中毒、氨基酸失衡、假性递质、r—氨基丁酸、锰中毒、胶质病学说等。
清除和预防诱因，并针对发病机制给药是防治肝性脑病的重要措施。
【关键字】肝性脑病病因发病机制防治肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是以临床上各种严重肝脏疾病所致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。
其临床表现有意识障碍、行为异常、昏迷、扑翼样震颤、构音障碍、出现病理反射、脑电图异常、血氨升高等。
1.1病因不论何种病因引起，凡急性、慢性肝病发展至肝细胞功能衰竭阶段，均可导致肝性脑病。
继发性肝功能衰竭(FHF)时广泛的肝细胞急进性坏死，是肝性脑病的重要病理基础.常见病因为病毒性肝炎，主要由乙型肝炎，其次是甲型和非甲非乙型肝炎或其它病毒所致.次要的病因是肝毒素，包括药物(过量的扑热息痛、四环素，抗结核药物如对氨水扬酸、异烟阱、利福平等，氟烷麻醉)或毒覃、四氛化碳等毒物.有时发生在妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等。
慢性肝病是肝性脑病的常见基本病变，主要为各种病因所致的肝硬化，除因病变晚期有肝细胞功能衰竭外，广泛的门腔静脉侧伎循环形成或在门腔静脉吻合术后(有时脾肾静脉吻合术后)，均可导致肝性脑病.次常见的病因是肝癌.。
2.1肝性脑病的发病机制2.1．1 氨氨是含氮化合物代谢中的副产物，也参与许多代谢的中间反应。
然而，高浓度氨是有毒性作用的。
通常氨在肝内以尿素形式排出，尿素是水溶性的无毒代谢物，通过肾脏清除。
在急性肝衰竭患者中，脑细胞和肌细胞参与氨的代谢大大高于正常情况。
（1）干扰脑糖代谢五个生化部位，使A TP生成量锐减，脑神经之兴奋活动难以维持;(2)使中枢神经递质异常，包括与学习、记忆、行为和脑电激活有关的兴奋性递质—乙酞腿硷的不足与抑制性递质—r一氨基丁酸早期减少而晚期增多，致脑机能障碍;(3)脑氮激活神经元膜上的Na一K－A TP酶并与K+竞争，使细胞内外Na十、K十分布失衡，干扰神经冲动传导；（4）刺激大脑边缘系统引起神经精神障碍。
肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。
肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。
随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。
一、肝性脑病的命名和分类第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。
“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。
然而，无固有肝病也可能存在分流。
分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。
“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。
“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。
1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。
为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。
第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。
第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。
表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名HE类型HE命名HE亚型HE再分型A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute）B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass）C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HEmHE二、肝性脑病的发病机制关于肝性脑病的发病机制的研究经历了相当漫长的探索。
一、预案背景肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）是肝硬化或其他严重肝病的严重并发症，表现为脑功能障碍，可能导致昏迷甚至死亡。
为有效预防和应对肝性脑病的突发情况，特制定本预案。
二、预案目标1. 提高医护人员对肝性脑病的认识，加强预防和早期识别。
2. 建立快速反应机制，确保肝性脑病患者得到及时、有效的救治。
3. 降低肝性脑病的死亡率，提高患者生活质量。
三、应急处置流程1. 早期识别与报告- 医护人员应密切关注肝病患者，特别是肝硬化患者，注意观察其神经系统症状，如意识模糊、行为异常、睡眠颠倒等。
- 一旦怀疑患者出现肝性脑病症状，应立即报告上级医师，并启动应急预案。
2. 现场急救- 确保患者呼吸道通畅，必要时进行吸氧。
- 保持患者安静，避免外界刺激。
- 快速建立静脉通路，进行必要的液体复苏。
- 针对消化道出血、感染等诱因，采取相应的治疗措施。
3. 病情评估与监测- 评估患者的意识水平、生命体征、神经系统症状等。
- 定期监测患者的血氨、电解质、肝功能等指标。
- 根据病情变化，调整治疗方案。
4. 药物治疗- 降氨治疗：使用乳果糖、拉克替醇等药物，酸化肠道，减少氨的吸收。
- 抗感染治疗：针对感染原因，使用抗生素。
- 镇静治疗：根据患者情况，使用适当的镇静药物。
5. 营养支持治疗- 对于昏迷患者，给予静脉营养或鼻饲。
- 恢复意识后，逐渐增加蛋白质摄入，注意选择低氨食物。
6. 密切观察与护理- 密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
- 保持患者皮肤、口腔等部位的清洁，预防压疮和感染。
- 加强心理护理，给予患者及家属心理支持。
四、预案培训1. 定期组织医护人员进行肝性脑病的培训，提高其识别和救治能力。
2. 开展应急演练，提高医护人员应对突发情况的能力。
五、预案实施与监督1. 成立应急预案领导小组，负责预案的组织实施和监督。
2. 定期对预案的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并进行改进。
肝性脑病患者的护理肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）又称肝性昏迷，是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
有急性与慢性脑病之分。
【病因与发病机制】引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门一体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。
诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。
这些因素大体都是通过：①使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应。
②提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。
③增加血一脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。
【临床表现】肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。
一般可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为4期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。
可有扑翼样震颤（肝震颤），患者脑电图多正常。
此期历时数日或数周。
有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
前一期症状加重。
定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图。
言语不清，书写障碍，举止反常较常见。
多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至部分患者出现幻觉、恐惧、狂躁。
此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高，Babinski征阳性。
扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常，患者可出现不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时可应答，但患者常有神志不清和幻觉。
可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。
肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)(重要考点)，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。
(定义考生要牢记，很重要的名词解释)。
（一）病因大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术感染等(常见诱因要熟悉)。
（二）发病机制(要透彻理解)1．氨中毒学说，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。
（1）氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户。
机体清除氨的途径有：①尿素合成；②脑、肾、肝在供能时，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾形成大量NH4+而排出NH3。
④肺部可呼出少量NH3。
（2）肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。
在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。
影响氨中毒的因素有：①摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多。
②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。
低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH３透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
③低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。
脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。
肝性脑病的名词解释肝性脑病是指由肝功能减退引起的一系列中枢神经系统异常症状和体征的临床综合征。
它是由于肝病导致体内代谢产物在肝脏正常代谢与解毒功能受损的情况下无法正常清除而产生的。
以下是肝性脑病的一些常见名词的解释。
1. Hepatic encephalopathy (HE): 肝性脑病，是指肝脏功能不全导致中枢神经系统功能障碍的一系列症状与征象。
2. Ammonia: 氨，是肝脏分解蛋白质时产生的一种代谢产物。
在肝功能减退时，无法将氨转化为尿素进行排泄，导致血液中氨浓度上升，刺激脑部神经细胞，引发肝性脑病。
3. Astrocyte: 星形胶质细胞，是一种脑内的支持细胞。
在肝性脑病中，星形胶质细胞被激活，释放出一种叫做血管紧张素的物质，进一步加重脑部神经细胞的损伤。
4. Cerebral edema: 脑水肿，是指脑组织中的液体聚集导致脑部肿胀。
在肝性脑病中，由于氨中毒及其他代谢产物的累积，导致脑细胞及星形胶质细胞水肿，增加了脑内压力，影响神经功能。
5. Neuropsychiatric symptoms: 神经心理症状，是指肝性脑病患者出现的精神和情感异常表现，包括认知障碍、精神紊乱、情绪不稳定等。
6. Asterixis: 抖颤，又称“肝性脑震荡”，是肝性脑病患者常见的体征，表现为手腕和/或足踝的快速、不自主的手控抖动。
7. Stigmata of chronic liver disease: 慢性肝脏病体征，是指与慢性肝病相关的一系列体征，如腹壁静脉曲张、脾大、黄疸等，常见于肝性脑病患者。
8. Lactulose: 乳果糖，一种通便药物，被广泛用于肝性脑病的治疗。
乳果糖能增加肠腔内的酸度，抑制氨的吸收，帮助排除体内的氨，并改善肝性脑病的症状。
9. Protein restriction: 蛋白质限制，是肝性脑病的饮食治疗措施之一。
限制蛋白质的摄入可以减少氨的产生，并降低体内氨的负荷，有助于控制肝性脑病的发展。
肝性脑病（HE）
肝性脑病
肝性脑病（Hepatic encephalopathy,HE）是由急、慢性严重肝病引起的、以代谢紊乱为特征的中枢神经系统功能失调综合征，其发病基础是肝功能不全和门-腔静脉分流。
临床表现轻症仅有智力、性格、行为方面的微细改变，重者出现明显的意识障碍和昏迷，故也称肝性昏迷。
【病因】
主要原因为各类型肝硬化引起，其它包括肝功能衰竭、原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝及严重胆系感染等。
病理基础为门脉高压导致的门-腔分流以及肝衰竭时的大量肝细胞坏死，使大量门静脉血绕过肝脏进入体循环，导致脑组织暴露于各种神经毒性物质中，主要为氨中毒，其他尚有硫醇、胺、锰、短链脂肪酸、γ-氨基丁酸、内源性苯二氮卓类、假性神经递质等综合作用。
支链及芳香氨基酸的比例（BCAA/AAA）失调也是重要的发病机制。
【诊断】
一、临床表现
HE的急性期表现多样，初起可能为人格改变、行为异常等易被忽视的征兆，进而出现昼夜颠倒、神志障碍如迟钝、木僵、计算力及定向力下降、谵妄、躁动以致昏睡、昏迷，部分病人伴脑水肿。
病程发展急骤，可在数小时或数日内发生。
反复发作的HE常有诱因。
少数慢性持续性HE遗留有中枢神经系统的器质性损害，如不可逆转的智能减退、共济失调、震颤以及截瘫等。
轻微HE（minimal hepatic encephalopathy, MHE）即亚临床型HE，表现为轻微脑功能不良，无或仅有轻度的性格行为及睡眠改变，工作生活如常人无异，但智力试验或神经电生理检查可发现异常。
随病情进展可出现临床型HE。
查体：原发肝病的体征为主，部分病例早期即可出现肝臭，并逐渐出现过度换气。
相关的神经系统表现以扑翼震颤最具诊断特征，还
可出现椎体束受累的表现，如肌张力增高、腱反射亢进及病理反射出现，约30%患者出现脑水肿体征。
深昏迷时一切反射消失。
,MHE病人可无任何神经系统体征。
二、实验室检查
绝大多数患者均有明显肝功能异常和水电解质平衡失调。
因不同的原发病可有各自实验室特点。
大约75%的病人呈不同程度的血氨增高，血浆氨基酸谱测定BCAA/AAA <1。
三、辅助检查
脑电图（EEG）是简便易行的方法，虽不具特异性，但有重要的诊断意义。
随意识障碍加深，α波节律变慢，θ波逐渐增多，出现δ波或三相波。
诱发电位（EP）近年来被应用于辅助诊断HE ，但缺乏特异性。
目前认为对MHE的诊断有意义，以P300听觉诱发电位（AEP）的敏感性最高。
四、临床分型
表1 国际胃肠病学联合会对HE命名的建议
分型命名亚型亚亚型
A 急性肝衰竭相关HE
B 门体分流但无明显肝脏疾病的HE
C 肝硬化和门脉高压或门体分流相关HE 发作性HE 诱因型
自发型
复发型
持续性HE 轻型
重型
治疗依赖型HE
MHE
注：A代表急性（acute）;B代表分流（bypass）;C代表肝硬化（cirrhosis）
五、临床分期
表2 HE 的临床分期 *
分期临床表现扑翼震颤EEC 一期（前驱期）焦虑、欣快或淡漠、
健忘、睡眠倒错等轻度精神异常可有 -
二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写及定向力障碍，有有 +
腱反射亢进、肌张力增高及病理反射出现。
三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经系统体征持续或加重有 +
四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒，浅昏迷时肌张力和腱反射仍亢进、无 ++
深昏迷时各种反射消失，肌张力下降。
* 根据意识障碍程度、神经系统表现和EEC改变分期，各期之间无明确界限，前后期临床表现常有重叠。
【鉴别诊断】
应注意排除其它可引起昏迷的疾病，如脑血管病、颅内感染、糖尿病、低血糖、尿毒症及镇静药过量等。
【治疗】
1.寻找和消除诱因通常可以中断大多数患者HE的进程。
常见诱
因包括饮食蛋白质超过耐受量、便秘导致肠道吸收的毒性物质增加、
可以明确的或隐匿的感染、胃肠道出血、氮质血症、水电解质失衡以
及某些医源性因素如外科手术麻醉、大量利尿放腹水、肝毒性药物和
不适当的镇静药物应用等。
2.基础治疗应维持正氮平衡，热量1200-1600卡/日，静脉输注葡萄糖及进食碳水化合物为主，可加用BCAA注射剂。
液体一般为前日尿量加500-700ml。
维持水电解质及酸硷平衡，常见的离子紊乱是低钾、低氯性代谢性碱中毒，应加强补充氯化钾、钙、维C、门冬氨酸钾镁和精氨酸盐。
随昏迷程度加深可出现呼吸性碱中毒，与过度呼吸有关，应积极治疗原发病。
同时宜严密监护，防止其它并发症出现，尤其是脑水肿和肺部感染。
3.降血氨治疗包括以下两方面
（1）减少肠道氨及其它有毒物质的吸收
首先必须暂停蛋白质的摄入，待神志清楚并稳定后逐渐增加蛋白饮食0.5-1.0g/日。
直至40-60g/日或患者个体可耐受的量，首选植物蛋白和奶制品蛋白。
同时应清理肠道减少氨及其它毒性物质的产生和吸收，包括抑制肠道细菌，宜交替口服肠道不吸收的抗生素与微生态制剂；酸化肠道，宜口服乳果糖或服缓泻剂促进排便2 -3次/天，也可用弱酸性溶液（如稀醋酸液）或乳果糖稀释液保留灌肠。
（2）促进氨的代谢转化
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（L-ornithine-L-aspartate，OA）是近年来证实有效的静脉用降氨药物，鸟氨酸为鸟氨酸循环的底物，并能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促进谷氨酰胺的形成，从而达到促进氨的转化与尿素合成的目的，降低血氨水平，减轻脑水肿，尤其抑制暴发性肝衰竭（FHF）脑病的发生。
另外在偏于硷血症时可应用精氨酸，偏于酸血症时可应用乙酰谷氨酰胺。
4 纠正BCAA/AAA失调常用15-AA、6-AA，在治疗肝性脑病过程中可发挥一定的疗效，并且对不能耐受蛋白质食物者，应用BCAA 防止负氮平衡是有益的。
5 改善神经传导应用左旋多巴，多巴胺受体激动剂溴隐亭，苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼，阿片受体拮抗剂纳络酮等，但实际疗效差异评价不一，临床工作中不作常规推荐。
6人工肝支持治疗主要适宜A型（表2）HE患者，可清除血液中的氨和其它毒性物质，并可补充蛋白质及凝血因子。
临床上可选择血浆置换，血液透析，血液灌流及分子吸附再循环系统（MARS）以及生物人工肝等，要针对患者的具体情况。
7 抗病毒治疗的目的在于积极治疗原发病，虽然HBV与HE的发病机制无直接关系，但应用核苷类似物治疗HBV相关的失代偿期活动性肝炎肝硬化以及肝衰竭是近年来的新进展，通过肝功能的改善，已经使许多患者明显地减少了HE的复发，延长寿命并提高了生活质量。
8.肝移植是FHF及各种终末期肝病的最终解决方法。
以上治疗均
不能达到满意效果者应尽早实施器官移植。
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