临床内科肺炎病例分享、CT影像学表现特征、与肺水肿鉴别关键要点
病例介绍
肺部CT：
病灶主要为渗出、实变，基本沿着肺门分布，双侧大约对称，胸膜下病灶很少，非常像肺水肿。
患者有心脏基础疾病及心力衰竭临床表现，肺CT考虑肺水肿。
胸部CT不支持肺水肿地方
病灶内多发轻度支气管扩张、支气管管壁增厚，提示有感染可能，特别是左下肺有严重、多发的支气管扩张，要警惕感染。
图9～图10 胸部CT
气管、左主支气管明显扩张（正常气管直径一般18-20mm），基本可诊断巨大气管支气管症，而巨大气管支气管症容易导致支气管扩张，排痰困难，非常容易导致感染。
首先考虑感染，不要凭感觉诊断肺水肿。
图11～图14 胸部CT
不支持肺水肿地方
患者反复咳嗽、咳痰，伴气促20年，再发2月。20余年来，患者常于受凉感冒后出现咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，伴活动后气促，抗感染、对症治疗症状可缓解，但反复发作，每年1-2次。2月前受凉后再次咳嗽，咳少量黄白色粘痰，气促加重，吃饭、穿衣时即感气促，夜间中度发热，发热时伴畏寒、寒战、全身酸痛，夜间不能平卧入睡。虽有夜间不能平卧入睡，但不单纯依靠这一点诊断为心源性肺水肿，整个病史提示支气管扩张反复感染，心力衰竭依据不足。
化验检查不支持肺水肿
入院后查血常规示白细胞18.68×109/L，中性94.1%；-二聚体：3.34μg/ml；肝功能：白蛋白28.4g/L，谷丙转氨酶85U/L；降钙素原2.91ng/ml。感染指标升高，支持肺部感染。
处理
支气管扩张症容易合并铜绿假单胞菌感染，给予哌拉西林他唑巴坦钠+左氧氟沙星抗感染，患者近期卧床，给予低分子肝素抗凝治疗。
查脑钠肽（BNP）无明显升高，不支持心力衰竭。
行心脏彩超示三尖瓣中重度反流，肺动脉收缩压60mmHg，心脏无增大，射血分数（EF）正常，不支持心力衰竭。肺动脉压升高，考虑支气管扩张导致的肺心病，或者肺栓塞。
肺水肿的影像学表现
肺水肿是指肺血管壁通透性增加，导致肺泡间质和肺泡腔内渗出液体增加，进而引起肺组织水肿。肺水肿是一种常见的病理生理改变，其影像学表现主要通过各种影像学检查来观察。
一、X线胸片表现
肺水肿在X线胸片上的主要表现为肺血管增多、核概念的隐现，以及肺纹理增加。此外还可以观察到以下表现：
1. 肺纹理增加：肺间质水肿导致纤维组织增生，使得肺纹理显得模糊和增加。
2. 心影增大：肺水肿时肺小血管充盈，导致肺门周围肺血管密度增加，形成所谓的“充血性心力衰竭”的病态特征，从而使心脏影显得增大。
3. 肺野透亮度增加：由于肺泡腔内渗出液体增加，导致肺野透亮度增加，呈现虚实性云絮状阴影。
4. 胸腔积液：肺组织水肿时，可以伴随胸膜反应性积液，X线胸片上可见到不同程度的胸腔积液。
5. 肺下叶大片致密影：由于肺水肿引起的混合性肺炎，导致肺下叶大片致密阴影。
二、CT扫描表现 CT扫描是一种高分辨率的影像学检查方法，可以更详细地观察肺水肿的影像学表现。肺水肿在CT扫描上的表现包括：
1. 渗出性病理改变：肺泡间质和肺泡腔内渗出液体增加，形成线状或斑片状高密度阴影。
2. 肺间质增厚：由于水肿和炎症反应，肺间质纤维增生，CT扫描上可以显示肺间质增厚，呈现为线状或网状阴影。
3. 肺野浸润：肺水肿时，肺组织被渗出液体充填，使得肺实质呈现浸润样改变，呈现模糊的锯齿状阴影。
4. 胸膜增厚与积液：由于炎症反应，胸膜渗出液体增多，可以导致胸膜增厚、胸腔积液。
5. 心包积液：肺水肿时，由于心脏负荷加重，可导致心包腔内渗出液体增加，CT扫描可以观察到心包腔积液。
三、MRI表现
MRI可用于评估肺水肿时的病理改变和局部血液供应情况。其主要表现包括：
1. T2加权成像上的高信号：由于肺间质水肿和肺泡腔内渗出液体，可在T2加权成像上观察到高信号区。
2. 肺血管痉挛的影像表现：由于肺水肿引起的肺动脉痉挛，可以显示为肺动脉狭窄或闭塞的影像改变。 3. 弥漫性肺泡腔内渗出液体：MRI通过运用不同脉冲序列，可以观察到肺泡腔内渗出液体的分布和程度。
聊一聊高原性肺水肿患者及其影像学检查
高原性肺水肿是指进入高原后，通常海拔超过2500米，因环境缺氧造成肺血管收缩，而引起的呼吸困难、咳嗽、胸闷以及浑身乏力等症。对于高原性肺水肿大家了解的比较少，下面我们一起了解下。
一、认识高原性肺水肿
该病根据生活环境的不同主要分为两类，其一是经典高原性肺水肿，平时生活在低海拔区域的人突然到高海拔区时发生的；其二是返回高原性肺水肿，患者日常生活在高海拔区域，只是在低海拔区域生活一段时间，再回到高海拔区域时发生的。其实无论是否日常居住在高海拔区的人，若海拔突然升高都容易发生高原性肺水肿。
高原性肺水肿主要影响肺部健康，严重患者还会损伤心脏健康与脑部健康。该病是可以治愈的，尽早识别高原性肺水肿并及时进行干预处理可得到良好的改善，治疗会受很多因素影响，比如病情严重程度、环境有无改善、医疗条件是否健全、患者意愿以及医生的经验等。发生高原性肺水肿时，经过及时有效治疗患者是完全可以治愈的。但该病也可能复发，患者治愈后再次到高海拔区域还可能出现高原性肺水肿。该病比较多见，多是经典高原性肺水肿，因工作或是旅游等短时间到高原地区，任何年龄都可能发病，男性居多。
二、高原性肺水肿的症状
高原性肺水肿症状多出现在上升一定高度后的2-5天，起初表现症状较轻，主要是咳嗽、胸痛，运动后呼吸困难，活动能力变差，活动一会感觉疲惫乏力，以往可以轻松进行的活动，现在觉得有困难，特别是夜晚或是干重体力活时症状加重，发展到即使休息也会呼吸困难。随着病情发展，即使在平躺休息时也会呼吸困难，气喘严重，正面端坐症状有所减轻，咳嗽明显有痰，皮肤颜色发绀。出现上述症状若得不到及时救治，病情进一步发展，患者会咳出粉红色泡沫痰，严重时咳血，患者出现头痛、眩晕甚至昏迷。高原性肺水肿可能引发心力衰竭、脑水肿与脑梗死等危险并发症。
三、可引起高原性肺水肿的病因
高原性肺水肿发病严重程度与上升的高度有关，主要发病因素是肺动脉压升高和血管收缩不平衡。出现以下问题会诱发疾病。
胸部学组：小讲课-心源性肺水肿
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病例
心源性肺水肿机制
左心室功能不全的时候，更多的液体填充在心室当中（包括左心室收缩功能和舒张功能不全），引起心室压力增加，继而导致肺毛细血管静水压增加，从而可以引起毛细血管内的液体转移至肺泡内，引起肺水肿，这就是心源性肺水肿的一个传统机制。
特点：
尿量减少、纳差、乏力
出现心悸、胸闷、气促、呼吸困难，代表左心功能不全
肺部听诊有罗音
肺部影像学出现磨玻璃样影 右心衰竭时：体循环淤血，可以出现颈静脉充盈，肝颈反流症，肝大，腹胀，胸腔积液，腹水等。
病理
肺毛细血管楔压为12~18mmHg时血管扩张
当压力达到20~25mmHg时可见Kerley B线
当压力达到25~30mmHg时肺泡水肿
肺水肿的原因
1.毛细血管静水压升高；
2.毛细血管通透性增加；
3.淋巴回流相对或绝对减少。
临床症状及体征
劳力状态下呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸
体循环淤血症状（下肢水肿）
当左心功能不全，肺部表现出水肿的影像学表现
影像表现：
小叶间隔光滑增厚，心脏增大，胸腔积液
磨玻璃影表现为重力依赖性：如果扫描前坐位则下肺明显，如果扫描前为仰卧位则肺的背部明显
小叶间隔光滑增厚（Kerley B线） 中央肺血管管径大于邻近的支气管（既有肺动脉扩张，又有肺血管周围的水肿）
一、先来了解肺部肺小叶及腺泡结构，与肺血管有何关系?了解靶器官：次级肺小叶（SPL）结构
二、影像解读
三、心源性肺水肿主要鉴别诊断
（部分资料来源网络，侵删。）
