㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-07-07[作者简介]张世民(1965-),男,北京人,中国中医科学院望京医院主任医师,医学硕士,从事脊柱科疾病诊治研究㊂‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“解读张世民,时福东(中国中医科学院望京医院脊柱一科,北京100102) [摘要] 近年来,随着腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v e l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s ,D L S S )诊疗技术的发展,‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“应时发布,该共识对以往D L S S 诊疗指南或共识进行更新补充,为临床医生提供高水平的诊疗指导㊂本文在国内外文献研究的基础上,并结合多年临床实践,对其进行解读,以期加深医务人员对该共识的理解,使患者得到准确诊断及规范化治疗㊂[关键词] 椎管狭窄;诊断;治疗;共识解读 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.01.001 [中图分类号] R 681.5 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)01-0001-05腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v el u m b a rs pi n a l s t e n o s i s ,D L S S )是中老年人常见的骨科疾病,在>60岁的人群中,其椎管相对狭窄与绝对狭窄的发病率可高达到47.2%与19.4%[1],其患病率将随着人口老龄化而继续上升㊂对于D L S S 的诊断以及其治疗措施的选择,目前仍存在诸多争议㊂自2011年‘退变性腰椎管狭窄症诊疗指南“以及2014年‘腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识“发布以来[2-3],对D L S S 的诊断以及治疗均起到了较好的指导作用㊂随着微创诊疗技术的开展与加速康复外科理念的不断深入,对D L S S 的诊疗规范有了更深入的认识,鉴于此,中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会㊁中国老年保健协会骨科微创分会组织业内相关专家,共同制定了‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“(以下简称2023年共识)[4],该共识在D L S S 的定义㊁分类㊁发病机制㊁诊断㊁治疗以及围手术期管理等方面均有所补充,为医务人员对该病的诊断与治疗提供更好地指导,现解读如下㊂1 D L S S 的定义D L S S 是因腰椎退行性改变(关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚等)导致椎管㊁神经根管或椎间孔的狭窄,而引起神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征㊂2023年共识强调了对于D L S S 的诊断将症状㊁体征以及影像学三者结合的重要性,若仅存在腰椎M R I 或腰椎C T 等影像学上狭窄,而无相应的临床症状,应诊断为影像学上的腰椎管狭窄,并非D L S S ㊂此外,新共识还明确指出对于腰椎间盘突出㊁腰椎滑脱或脊柱侧弯继发导致的椎管狭窄,因有其自身的疾病特点,并不属于D L S S ,若合并D L S S 时,可根据疾病主次行伴随诊断,为临床医师更准确地诊断治疗提供了有效依据㊂2 D L S S 的分类2023年共识基于解剖位置(即中央椎管㊁侧隐窝或椎间孔),新增了D L S S 分类的描述㊂椎间隙高度丢失㊁上关节突增生内聚㊁骨赘形成以及黄韧带肥厚是D L S S 发生的主要因素[5],椎管和硬膜囊受累时发生中央管狭窄,侧隐窝受累时发生侧隐窝狭窄,椎间孔受累时发生椎间孔狭窄㊂明确椎管狭窄的责任节段㊁部位以及范围,有助于术前减压目标的确定以及术式的选择,行个体化手术减压㊂3 D L S S 的发病机制2023年共识新增了D L S S 的发病机制,对其诊断及治疗具有较好的指导意义㊂新共识对神经源性间歇性跛行,患者症状与姿势和运动状态相关的机制进行解释说明:上关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚发生椎管结构性狭窄导致的神经根缺血是间歇性跛行发生的主要机制,除此之外,神经根氧合不足㊁代谢物积聚亦可引发神经源性跛行㊂当处于前屈位时,脊柱的前凸变小和黄韧带绷紧,椎管容积增大,反之则椎管容积变小,是D L S S 患者症状与姿势和运动状态相关的主要原因㊂㊃1㊃第45卷第1期2024年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .1J a n . 20244D L S S的诊断4.1 D L S S症状及体征 D L S S治疗的有效性取决于诊断的准确性,将病史㊁症状㊁体征以及影像学检查相结合是正确诊断的基础㊂间歇性跛行㊁患者症状与姿势动态相关以及症状多㊁阳性体征少是D L S S的典型临床表现㊂2023年共识依据狭窄的部位及程度,更系统地对D L S S症状进行描述,进一步将患者症状㊁体征以及影像学相结合,有利于对D L S S选择针对性治疗㊂4.2 D L S S影像学诊断腰椎MR I对椎管软组织解剖结构(椎间盘㊁后纵韧带㊁黄韧带等)具有更高的对比度,优越于其他检查方法,而腰椎管内充满神经㊁脂肪㊁纤维等软组织,故2023年共识指出腰椎M R I是临床诊断D L S S的主要检查方法㊂腰椎M R I测量的硬膜囊正中矢状位直径<10mm被认为是椎管狭窄,神经根管直径<4mm时被认为神经根管狭窄[5-6]㊂M R I不需要暴露在辐射下,具有较好的软组织㊁神经根以及硬膜囊分辨率,对狭窄的诊断具有较高的敏感度㊂鉴于腰椎M R I在D L S S 诊断中的广泛应用,2023年共识补充了基于腰椎M R I的影像学狭窄分级评分系统,对于临床治疗方案的选择具有较好的指导意义㊂L e e等[7]根据T1加权矢状面图像提出腰椎椎间孔狭窄的3度分级法,S c h i z a s等[8]基于硬脊膜囊形态将椎管狭窄分为4级以及B a r t y n s k i等[9]将腰椎侧隐窝狭窄程度分为4级,这些分类方法,对了解椎管狭窄的程度及选择治疗方法有一定帮助㊂2023年共识指出,腰椎C T是一种D L S S诊断的重要检查方法㊂其对骨质改变㊁韧带钙化及骨化方面显示更为清晰,可明确侧隐窝骨性狭窄程度及范围㊂而腰椎X线片在评估软组织㊁椎间盘和神经方面具有较大的局限性,单凭X线片难以确定椎管狭窄㊂4.3 D L S S辅助诊断2023年共识补充强调了选择性神经根阻滞术在D L S S中的临床应用价值㊂对于多节段腰椎管狭窄的患者,存在责任节段诊断困难等情况,应用选择性神经根阻滞术可明确狭窄节段及部位,以达到精准靶点治疗的效果,有助于微创诊疗技术的开展㊂同时,对于不耐手术的患者,神经根阻滞技术亦可联合糖皮质激素作用于病变神经根以消除炎症和水肿[10]㊂此外,鉴于肌电图虽然能判定神经根性病损情况,但在临床上诊断D L S S的特异度较低,多用于神经系统疾病的鉴别诊断,因此,2023年共识认为肌电图在D L S S辅助诊断中的应用仍有待进一步研究㊂5D L S S的治疗5.1非手术治疗针对于D L S S的非手术治疗方面,2023年共识进一步细分为基础治疗与药物治疗,是病变程度不重㊁症状较轻D L S S患者的首选治疗方式㊂基础治疗主要包括健康宣教㊁脊柱健康管理及物理锻炼,可长期改善D L S S患者预后;对于药物的选择,仍以应用控制疼痛㊁消除炎症㊁改善血液循环以及营养神经等药物为主[11],相较于以往未见明显变化㊂但是,2023年共识新增了抗抑郁药以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等药物的相关推荐㊂一项包含21项研究的M e t a分析发现[12]:抑郁症㊁行走功能障碍或心血管疾病等是影响D L S S患者治疗效果的主要负面因素㊂此外,鉴于近年来中医药在D L S S治疗方面取得的进展,2023年共识首次肯定了中医药治疗D L S S的应用效果㊂根据证型,中医将D L S S分为风寒痹阻型㊁肾气亏虚型㊁气虚血瘀型以及痰湿阻滞型,在应用中药治疗时,需要根据不同的证型以辨证施治[13]㊂5.2手术治疗手术目的是通过增加椎管狭窄水平的横截面积,以解除神经压迫㊂2023年共识明确指出5点D L S S手术适应证,为临床医生治疗选择提供指导,如对于非手术治疗3个月以上无效或症状持续加重的患者,建议选择手术减压治疗,这亦是ȡ65岁D L S S患者接受手术治疗的最常见原因[14];但是对于一些存在神经根严重损伤或马尾神经损伤的患者,应首选手术干预,以防止神经功能持续损害㊂随着加速康复外科(e n h a n c e dr e c o v e r y a f t e r s u r g e r y,E R A S)理念在脊柱外科领域不断发展,2023年共识首次将 加速康复 概念纳入D L S S 手术的基本原则,旨在优化围手术期处理,减少患者的创伤应激,缩短住院时间,促进患者康复㊂5.2.1椎管减压术随着D L S S微创及阶梯治疗的理念不断深入,对于D L S S不伴腰椎失稳的患者,建议首选单纯椎管减压手术治疗㊂关于开放性椎管减压术式的选择,2023年共识与以往共识所一致,建议尽可能选择创伤小㊁手术时间短㊁术后恢复快的手术方式,强调充分减压的基础上最大化保留脊柱的稳定性㊂目前有关微创手术治疗D L S S的研究逐步增多,其可减少开放手术造成的椎旁肌组织损伤以及脊柱后部结构的破坏,在保证减压治疗效果的同时,降低患者术后并发症[15-17]㊂因此,2023年共㊃2㊃河北医科大学学报第45卷第1期识首次提出 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的观点㊂D L S S微创减压手术主要包括全脊柱内镜下椎管减压术(p e r c u t a n e o u s e n d o s c o p i c l u m b a r d i s c e c t o m y,PE L D)㊁椎间盘镜下椎管减压术等㊂P E L D包含经椎板间入路和经椎间孔入路[18]㊂对于中央型椎管狭窄,经椎板间入路P E L D可切除椎板增生骨质㊁肥厚黄韧带以及增生的上关节突,扩大椎管和神经根管,对硬膜囊及神经根具有良好的减压效果[19];对于神经根管出口区(椎间孔)狭窄,经椎间孔入路P E L D通过切除增生关节突和部分椎弓根,扩大椎间孔和侧隐窝的范围,能对椎间孔狭窄进行直接减压治疗,是P E L D治疗椎间孔狭窄的最佳选择[20];对于单侧侧隐窝狭窄,神经根致压因素偏于背侧者,经椎板间入路更为适合,致压因素偏于腹侧者,经椎间孔入路更为便捷,具体术式选择,需考虑术者的偏好及不同技术掌握的熟练程度;对于双侧侧隐窝狭窄,单侧双通道脊柱内镜技术(u n i l a t e r a l b i p o r t a l e n d o s c o p y,U B E)通过切除棘突基底部㊁对侧黄韧带和部分关节突,以达到椎管内270ʎ减压,具有良好的临床疗效[21]㊂2023年共识指出,P E L D治疗D L S S目前尚不能完全代替开放性椎管减压手术㊂首先,对于重度或极重度狭窄的患者,由于其器械移动空间狭窄,操作受限,难以充分减压,建议行开放性椎管减压;其次对于多节断狭窄神经根受压患者,由于其核心为靶点治疗,视野及操作空间有限,使其难以对多节段椎管狭窄进行良好减压㊂因此,2023年共识认为 开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法 ㊂5.2.2腰椎固定融合术腰椎固定融合术目前已成为一种成熟的手术治疗策略,对于D L S S伴有椎体失稳或减压后存在失稳风险的患者,减压后需行腰椎固定融合术,以维持其术后腰椎生物力学稳定性㊂2023年共识根据手术入路更系统地将腰椎固定融合术分为3类:①经后方入路,如后路椎间融合术(p o s t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,P L I F)㊁经椎间孔入路椎间融合术(t r a n s f o r a m i n a ll u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,T L I F)等㊂近年来,随着经皮螺钉内固定和通道技术的发展,微创T L I F已被广泛应用于治疗各种脊柱退行性疾病,疗效显著,其减少肌肉损伤及腰椎后方韧带复合体的结构破坏,降低了术后并发症发生率[22]㊂②经侧方入路,如斜外侧入路椎间融合术(o b l i q u el u m b a ri n t e r b o d y f u s i o n, O L I F)㊁极外侧椎间融合术(e x t r e m e l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,X L I F)/直接外侧椎间融合术(d i r e c t l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,D L I F)等㊂O L I F㊁X L I F及D L I F属于经腹膜外间隙到达腰椎侧方的微创椎间融合技术,X L I F/D L I F需要劈开腰大肌,存在腰大肌损伤及较高的腰丛神经损伤的风险, O L I F则利用左侧腰大肌和腹主动脉间隙,降低了腰丛神经的损伤风险㊂侧方入路通过置入大面积融合器来恢复椎间隙高度,以实现间接减压和重建腰椎间稳定性,但不适用于严重中央椎管狭窄Ⅱ度及以上椎体滑脱㊂③经前方入路,即椎体间融合术(a n t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,A L I F)㊂A L I F 采用腹直肌旁小切口腹膜后入路,进行椎体间融合,能有效恢复腰椎前凸,恢复椎间孔高度,对椎间孔狭窄进行间接减压,并具有较高的融合率㊂6围手术期E R A S管理自E R A S理念于1997年被K e h l e t[23]首次提出以来,在脊柱手术领域逐渐受到重视并展现出诸多优势,故2023年共识新增了围手术期E R A S管理内容,主要包括术前评估宣教㊁术中处理㊁术后康复㊁围手术期疼痛管理㊂6.1术前评估宣教 D L S S多见于老年患者,对患者进行术前专项评估的同时,还需要对患者一般情况进行全面详实评估,以便制定个体化治疗方案,减少麻醉风险,降低术后并发症,促进患者术后康复㊂研究发现术前宣教有助于降低术后疼痛及减少住院时间[24]㊂2023年共识建议对术前预防镇静㊁镇痛以及 预康复 措施内容进行重点宣教,旨在消除患者恐惧和焦虑情绪,降低术后负面因素影响和促进患者早期下床活动㊂6.2术中处理研究表明,通过优化脊柱手术入路㊁减少损伤出血㊁控制疼痛等方法,能减少患者住院时间,促进术后恢复[25-26],因此,2023年共识建议在术中需仔细操作,保护神经,减少患者损伤㊁出血等㊂6.3术后康复在常规术后诊疗的基础上,2023年共识提倡D L S S患者应术后早期行功能康复锻炼,以避免肌肉萎缩,促进术后功能康复㊂相关研究表明,术后早期下地能够明显降低术后并发症发生率,缩短住院时间[27]㊂患者术后功能锻炼时间节点及方式应结合患者手术方式及身体情况个体化开展㊂㊃3㊃河北医科大学学报第45卷第1期6.4围手术期疼痛管理预防性镇痛和多模式镇痛的疼痛管理方式是E R A S围手术期疼痛管理的核心内容,有助于促进患者术后早期活动,缩短住院时间㊂2023年共识指出术前给予非甾体抗炎药可减轻术后疼痛,鉴于阿片类药物会导致出现恶心呕吐㊁呼吸抑制及肠道抑制等不良反应,以非甾体抗炎药为基础,联合其他低剂量镇痛药的多模式镇痛,有助于减少镇痛药不良事件发生率,并具有良好的镇痛效果㊂治疗前应对患者进行综合评估,如疼痛情况㊁用药史㊁药物反应等方面,以便针对性给予镇痛药物㊂7结语综上所述,2023年共识在以往指南或共识的基础上,对D L S S的定义及诊断进行更细分阐述,新增了对D L S S分类㊁发病机制㊁分级及责任节段诊断方法的描述;探讨了非手术治疗的适应证及作用机制,肯定了中医药在D L S S的临床疗效;修改完善了D L S S手术治疗的指征及原则,纳入 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的新推荐;更加关注E R A S原则在围手术期的应用,做好围手术期管理,促进D L S S患者恢复㊂因此,2023年共识对于指导临床医生规范化㊁个体化诊治D L S S具有重要意义㊂[参考文献][1] K a l i c h m a n L,C o l e R,K i m D H,e t a l.S p i n a l s t e n o s i sp r e v a l e n c ea n da s s o c i a t i o n w i t hs y m p t o m s:t h ef r a m i n g h a ms t u d y[J].S p i 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