妇人杂病脉证并治第二十二 金匮 课件

“因虚、积冷、结气”为妇人杂病产生的三大主要原因。 因虚—指气血衰虚； 积冷—指寒冷瘀积； 结气—指气机郁结。 “因虚、积冷、结气”在上、中、下三焦均可致病，在上焦的肺痿、肺 痈，在中焦的寒疝、瘀血男女均可见到，在下焦的病变则专属妇人经带等疾病。 妇人气血充盈，血脉温和流畅，气机调达，则月经应时而下。 因虚致病：若气血虚衰，必月经过多或过少，因气虚则不能运血、摄血， 必月经过多；血虚则冲任脉空虚，必月经过少，严重者可致闭经。 积冷致病：多为下焦元阳虚衰，温煦防卫功能减弱，或因阳虚而生寒，或 因外界风冷乘虚侵袭胞门。若寒冷久积不解，血寒积结，冲任脉气血凝瘀不通， 即见月经失调，并令前阴掣痛，少腹感觉寒冷；或疼痛牵引腰背，连及气街 (气冲穴)，发生冲逆疼痛，并且两腿膝胫亦有疼烦感。此现象与冲任督带脉循 行路线及功能异常有关。 结气致病：多因情志不遂而致气机郁结，主要表现为肝气郁结及精神失常， 出现两胁腹疼痛，病及肝脾；或突然眩冒，状如癫狂；或忧愁悲伤，时而发怒 等。 另外，气机郁结，可致气血不调，出现月经失调，因气调则血调，气滞则 血滞，气结则血结。 妇人三十六病，虽然千变万化，错综复杂，但不外“因虚、积冷、结气” 所致。临床必须审清脉证的阴阳虚实寒热，进行辨证施治。





四、脏躁 【原文】妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大 枣汤主之。(6) 【主症】 常易悲伤欲哭，精神失常，象如神灵所作，频作欠伸，神疲 乏力。 【病因病机】 多由情志抑郁，或思虑过度，肝郁化火，耗气伤液， 致心肺脾肾俱虚。心气虚则神乱，故如神灵所作；肺气虚则易悲伤欲 哭；脾肾气虚则频作欠伸，神疲乏力。本病从发病看：以肝郁化火伤 阴为主；从症状看：以心神症状较突出；从用药看：又以脾为中心。 故脏躁为诸脏气阴俱虚。 【治法】 补益心脾，安神宁心。【方药】 甘麦大枣汤 小麦—甘平养心安神，健脾气，补肺津，益肾阴， 疏肝郁； 甘草、大枣—甘润补益脾胃，并能缓解肝急。 诸药合用使气血化生有源，肝有所藏，心肺得养，脏躁得治。本 方组成纯属用甘润之品以补诸脏之气阴。


4.阳明邪热，迫血下行 【原文】 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期 门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。(4) 【主症】 患阳明病，虽不值经期，却见前阴下血，谵语，但头汗出。 【病因病机】为阳明里热过盛，深入血室，迫血下行。阳明热邪由 气分侵入血分，迫血妄行，则见前阴下血；热扰神明则谵语；里热熏 蒸，故头汗出。 【治法】 清泄邪热。针刺期门，以泻实热。邪热去，阴阳和，则周 身濈然汗出而愈。 阳明邪热，深入血室，迫血下行，虽未明确指出肝经症状，治疗 仍用针刺期门穴，以泻血室之瘀热，说明期门、肝、子宫是密切相关 的。另外，前三证热入血室，均有经行期血室空虚之原因，邪热均来 自于外，或太阳伤寒或太阳中风，但侵入血室后，主要表现为肝胆瘀 热、血分瘀热。小柴胡汤用于治疗热入血室，目的在扶正达邪，转邪 外出。阳明邪热侵入血室，并没有经行血室空虚病理，其能入血室迫 血下行者，说明邪热较前三证为重为急；又下血并见谵语，头汗出者 亦即重急之表现。治疗除用针刺期门穴外，可酌情选用承气辈加清热 凉血之品。


3.经期中风，肝脉瘀滞 【原文】 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉 迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期 门，随其实而取之。(3) 【主症】 患太阳中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，表热解 除，脉迟，身凉和。主要表现：胸胁胀满，疼痛如结胸状，谵语，经 水闭阻。 【病因病机】 为太阳中风，表热已罢，邪热内陷血室与血相结。 血室隶属于肝，肝主藏血，肝之经脉布胁络胸，下通胞室，瘀热 结于血室，循经上干，经脉之气瘀滞不通，故胸胁胀满，疼痛如结胸 状； 谵语为血分热胜扰及神明；热与血相结血室，故经行闭阻。 【治法】 针刺期门，清泄瘀热。期门为肝之募穴，募穴是脏腑之气 聚集之处，在病理情况下，也是病气聚集之处，故刺期门可直接清泄 肝之瘀热。

三、梅核气 【原文】妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。(5) 【主症】 自觉咽中梗阻，若有异物样感，咯之不出，吞之不下，但不妨 碍饮食。 【病因病机】 多由七情郁结，气机不畅，气滞痰凝，上逆结滞咽喉。肝 之经脉从咽喉后侧上行，咽喉又为肺气出入之门户，若肝肺之气郁滞，经脉 疏泄及津液布化障碍，则气滞痰凝易结咽喉。 【治法】 开结化痰，顺气降逆。【方药】 半夏厚朴汤 半夏、厚朴、生姜—辛以散痰结，苦以降逆气，开通气机； 茯苓—利饮化痰； 干苏叶—芳香宣肺气，解郁结。 诸药合用，使气顺痰消，肝肺疏泄宣发复常，咽中异物感即可消除。 【讨论】 《金鉴》：“此病得于七情郁气，凝涎而生。” 梅核气作为情志疾病，单凭“咽中如有炙脔”一症，诊断依据尚不充分， 可参考《千金》所述：“胸满，心下坚，咽中帖贴，如有炙肉，吐之不出， 吞之不下。”另外，要询问有无情志刺激的诱因与症状。 咽中异物感，梅核气与慢性咽炎都有此症，但前者伴有情志抑郁，胸闷 叹息等肝肺气郁症，而后者必伴咽干、咽痛以及咽局部红肿等肺热症。本病 女子多见，亦可见于男子。临床治疗梅核气多以本方酌加舒肝理气之品，或 伍以咸味化痰之药，有助于提高疗效。
Fra bibliotek2.经期伤寒，血分热盛 【原文】妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼 状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。(2) 【主症】 患太阳伤寒发热，适值经水来潮，出现暮夜谵语，如见 鬼状，昼日神志清明。 【病因病机】 患太阳伤寒，邪热乘经期血室空虚侵入血室。 热入血分，血属阴，暮夜亦属阴，血分热盛，扰及神明，故见暮 夜谵语，精神错乱，而白昼却神志清明。 此与阳明气分热胜谵语，“至夜即愈”遽然有别。 本证因邪热与经水尚未发生搏结，故经水照常来潮。 【治法】 原文曰：“治之无犯胃气及上二焦，必自愈”，即勿用 发汗与攻下法，因辛温发汗则会加重血分之热，攻里则表邪不解，且 可伤及胃气。本证虽邪陷血分，但尚未与血相结，经水未断，邪热可 随经水下泄而愈。本证也可用小柴胡汤加生地、丹皮等清热凉血之品 治疗。



【讨论】 关于血室一名，从原文精神看：
热入血室与经水适来适断有密切关系，故血室应以胞宫之说为妥， 但人体是一个有机整体，胞宫并非绝对孤立之脏器，月经变化也关乎 肝脏、冲脉，因肝主藏血，冲为血海，故应把胞宫、肝脏、冲脉联系 起来认识血室之名。 以上4条原文，皆论热人血室之证，或太阳中风经水适断，或太 阳伤寒经水适来，或表证已罢，邪热内陷，或阳明热盛迫血下行，其 病情虽各不相同，但邪热内陷血室的病机则是一致的，故在治疗上不 论针刺或用药，都必须以清透邪热为主。临床还应辨其经行是否闭结， 以区别治疗，血未结者兼以清热凉血，血已结者兼以清热行瘀。具体 治疗以小柴胡汤为主随证加减，也可用针刺期门穴。

【讨论】 “因虚”范指气血虚损，作为妇人病应指肝、肾、冲脉气血虚损， 其病证可见月经过多、过少、提前、推后或闭经等病变，临床治疗以 补益气血为主； “积冷”应指瘀积与寒冷，“积冷”可以使冲任经脉气血凝瘀， 致月经失调、经闭、宫寒不孕、癥积等证，临床治疗以温经活血为主； “结气”指气机郁结，是病机概念，应为情志不遂致气机郁结， 其病在妇人则表现为月经失调、梅核气、脏躁、晕厥、癫狂以及乳癖 等，临床治疗以疏肝利气，调畅气机为主。 根据“因虚、积冷、结气”的发病机理，治疗采用补虚、温阳、 消瘀、行气的治法，对后世影响较大。



【治法】 温经行瘀。 【方药】 温经汤： 【方析】 方中吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒，桂枝又可温通血脉； 当归、川芎、牡丹皮养血调经，活血祛瘀；阿胶、芍药、麦冬滋阴清 热，养血润燥；人参、甘草、半夏、生姜调补脾胃，助生化之源。诸 药合用，温补冲任，养血行瘀，滋阴清热。 本方还用于治疗妇人少腹寒冷、久不受胎(宫寒不孕症)、月经过多或至 期不来，其病虽不同，但病机均为冲任虚寒夹有瘀血。 【讨论】 本证虚寒、瘀血、虚热共存，但以冲任虚寒兼有瘀血为 关键，虚热是次要的。曾经半产，瘀血在少腹不去是瘀血之因。 唇口乾燥，腹满是瘀血之症，如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰： “口燥，但欲漱水不欲嚥……腹不满，其人言我满，为有瘀血。” 温经汤温经活血，是妇科调经的祖方，经少能通，经多能止，子 宫虚寒者能孕。故临床上，凡冲任虚寒而兼有瘀血阻滞的病证，皆可 随证加减用之。

【讨论】 对于脏躁病名众说不一，如《心典》云：“脏躁，沈 氏所谓子宫血虚，受风化热者是也，血虚脏躁，则内火扰 而神不宁，悲伤欲哭，如有神灵，而实为虚病。” 《金鉴》 云：“脏，心脏也，心静则神藏。若为七情所伤，则心不 得静，而神躁扰不宁也。”黄树曾《释义》认为由五脏阴 液不足，情志刺激所致。 《金匮》论治情志疾病较完整者有三：即百合病、梅 核气、脏躁。百合病为心肺阴虚内热，致情志失调，治疗 以养阴清热的百合地黄汤为代表方；梅核气为七情郁结， 痰凝气滞，治疗用半夏厚朴汤开结化痰，顺气降逆；脏躁 为肝气郁结化火伤阴致心脾俱虚之证，治疗用甘麦大枣汤 补益心脾，安神宁心。



二、 热入血室 热入血室，是妇人适值经期而感受外邪；或感受外邪后而月经来 潮，邪热乘虚侵入血室，出现热与血相结或下血。 1.经期中风，邪入血结 【原文】妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为 热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。方见 呕吐中。(1) 【主症】 患太阳中风，时值经期，历时七八日后，发热恶寒止， 却续见寒热交替而作，发有定时，如同疟状，经水适断。 【病因病机】 患太阳中风，邪热乘经期血虚侵入血室，出现热与 血结。 太阳中风应以发热恶寒为主症，七八日后见寒热交替而作，发有 定时，并见经水适断，即为邪热已入血室。 因血室内属于肝，肝与胆相表里，其气相通，故见寒热如疟状， 类同少阳。 邪热深入血室与经水相互搏结，经水凝瘀不通，故不当断而断。 【治法】 和解少阳，兼以活血。 【方药】 小柴胡汤：本证用小柴胡汤可酌加赤芍、丹皮、桃仁等 以枢解内陷之邪热，活血散结。