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PhQmmceSicpl Administratioo China Pharmaceuticals Vof30,No.12,June20,2021 UP10.3969/jc imm106-49352021c12.008临床药师主导品管圈规范质子泵抑制剂预防性使用效果评价杨玲，王娜△，马明明，何心（哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨150036）摘要：目的探讨临床药师主导下的品管圈（QCC）活动对规范质子泵抑制剂（PPN）预防性使用的效果。
方法成立QCC,按QCC活动原则对实施前（2018年10月至12月）预防性应用PP）的不合理使用原因进行分析并干预，计算并比较QCC活动实施前、实施后（2019年3月至7月）PP）预防性使用的合理率。
结果住院患者预防性使用PP）的合理率由QCC实施前的7c83%升至实施后的69.39%,两者差异显著（P<0.01）;普外科、神经外科预防性使用PP）的人均费用分别由实施前的735.3元和887.8元，减至实施后的157.4元和55.1元。
临床药师在医院合理用药监管中的重要作用得到体现。
结论临床药师主导下的QCC活动，不仅可显著提高PP）预防性使用的合理率，还能增强团队中医师和药师的协作精神，以及职能部门对临床药师工作的认可与支持。
关键词：临床药师；品管圈；质子泵抑制剂；预防性使用；效果评价；药事管理中图分类号:R95;R975+.2文献标志码：A文章编号：1006-4931（2021）12-0026-04 Role oO Qualita Contrei Circle Activitiec LeC by Clinicai Pharmacists in Resulatingthe Prephylactia Usc oO Preton Pump InhibitorsYANG Ling,WANG Na,MA Mfamfa,HE Xia（HePongiang Provirnial Hospital o Harbin iTisPiiLio P Tecanolona,HarOia,Heifngiana,CSP o I55033）Abstract：Objective To investipam the wfe U quality contwf ciwU（QCC）activibes led bs cOnicaf pharmacists in requlatinq010//-lactic use U proton pump inhibitors（PPts t.Mcthodt QCC was estaPUshed,the causes U irratiouaf proppylactic ue U PP）before the implementation U the acavim（from0cmUer to December2018）were analyzed ant intervened accordinq to the principles U QCC acae-ihes.The rationaf proppylactic use rate o-PP）was calcalated anU compared before ant after the implementation（from March to Juf 2019）.ResaUs Thwuth QCC acavibes,the rationaf prophylactic use rate oC PP）increased from7.83%to69.35%amonq hospitatzed patients,there a was sianihcant Uiherenco betueen before ant after the QCC acavibesS P<0.01）.The per capita cost U proppylactic ue U PP）Uecreased from CNY735.1ant CNY887.8in the aeneraf shraera UeyaUment ant CNY190.4ant CNY55.1in the第一作者:杨玲，女，硕士，主管药师，研究方向为药物的合理使用，(电子信箱)1063594550@qq.am。
南昌大学第一附属医院质子泵抑制剂（PPIs）使用规范一、概述质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH 值24h维持在较高水平。
二、PPI治疗使用管理1、治疗使用的适应征、用法用量及疗程均应严格按照相关疾病的治疗指南或规范使用。
2、PPI治疗使用的适应症有：上消化道出血（急性非静脉曲张性上消化道出血、食管胃静脉曲张破裂出血等）、消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、胃食管反流病、NSAIDs 相关性溃疡、幽门螺旋杆菌感染、卓-艾综合征等。
三、PPI预防使用的管理参考文献：[1]中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013 年深圳）[J]. 中华消化杂志，2014，34（2）：73-76.[2]中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.[3]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（中华内科杂志2013 年3 月第52 卷第 3 期）[4]心房颤动:目前的认识和治疗的建议Ｇ２０１８[5]肿瘤治疗相关呕吐防治指南2014[6]胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议（中华内科杂志,2015,54(10):905-908）[7]《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学.2015,35(9):769-775)[8]《应激性溃疡防治专家建议（2018 版）》[9]《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学分会中国实用外科杂志2015 年7 月第35 卷第7 期）[10]湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则[11]四川省医疗机构质子泵抑制剂处方点评指南。
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（试行）为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
四川省药事管理质量控制中心制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于促进质子泵抑制剂临床合理使用。
一、概述质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs适应症1）说明书适应症口服制剂（1）治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；（2）与抗菌药物联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡；（3）治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；（4）亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；（5）用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；（6）用于卓-艾氏综合征的治疗。
注射剂（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；2）依据国际国内指南、共识的预防用药（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
胃内镜黏膜下剥离术后疤痕的研究现状和治疗进展一、胃ESD与人工黏膜溃疡1 起源与发展最初，胃部早期肿瘤病变常采用内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)切除，后逐步被ESD所取代，尤其是在日本，ESD被广泛应用。
近年来，Facciorusso等的一项荟萃分析研究指出，相比于EMR,胃ESD的病灶整体切除率和组织学完整切除率更高，局部复发率更低。
比较两者并发症的发生率发现，ESD的穿孔率更高，出血率两者间差异无统计学意义。
2 适应证与相关禁忌胃ESD的适应证包括：(1)直径>2 cm的巨大平坦息肉；(2)无论病灶位置与大小，淋巴结转移阴性的早期胃癌;(3)直径>2 cm的胃黏膜下肿瘤：如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤等。
禁忌证主要包括：(1)患者存在凝血功能障碍或尚未停用抗凝药物；(2)病变隆起试验阴性或肿瘤浸润固有肌层等。
3 标准手术步骤与新技术(1)标记：在明确病变范围的情况下，应用氩离子束凝固术或电刀于病灶边缘0.5～0.8 cm 进行电凝标记。
(2)抬起：按先远侧后近侧的原则，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点可重复注射，直至黏膜层与固有肌层分离，病变明显抬起。
传统的注射药物常为生理盐水、稀释的肾上腺素、甘露醇等，近年来也涌现出一些新兴材料如碳化硅-8000、海藻酸钠凝胶等。
(3)环形切缘：应用电刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。
(4)剥离：应用电刀沿切缘对病变黏膜下层进行剥离，辅以钛夹联合丝线等配合牵引，扩大剥离视野。
标本以大头针固定后送病理室。
(5)人工黏膜溃疡处理。
近年来，内镜黏膜下隧道剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection, ESTD)成为新的手术方式，主要适用于病变横径≥3 cm的大面积胃贲门部、小弯或大弯侧的早期肿瘤。
其操作步骤与ESD相比不同的是，第3步使用电刀进行黏膜切开时需按照先肛侧后口侧的顺序，切开长度约2 cm; 第4步剥离时需建立一条由口侧开口至肛侧开口的黏膜下隧道，并保证隧道方向同病变形态及走形一致，边注射边剥离；最后用电刀沿边界同步切开两侧黏膜，将病变完整切除。
比较内镜黏膜下剥离术(EsD)与腹腔镜手术治疗早期胃癌的临床价值通讯：山西长治医学院附属和平医院胃肠外科046000摘要：目的：分析对早期胃癌患者采用内镜黏膜下剥离术（EsD）或者腹腔镜手术进行治疗的临床价值。
方法：对照组行腹腔镜手术治疗，观察组应用EsD手术治疗。
结果：手术时间、住院天数、失血量等观察组短于/少于对照组P＜0.05；整块切除率以及治愈性切除率2组相比差异小P＞0.05；并发症率观察组、对照组分别为2.70%、10.81%，P＜0.05。
结论：对早期胃癌患者行EsD手术或腹腔镜手术进行治疗其疗效相当，然而ESD的创伤小、术后恢复快，更具临床应用和推广价值。
关键词：胃癌；早期；EsD；腹腔镜手术；价值胃癌为近年来高发的恶性肿瘤，患者的预后与其疾病确诊时的临床分期等因素紧密相关，早期胃癌患者病变范围往往仅仅局限在黏膜层或位于黏膜下层，在该阶段进行妥善诊治有助于改善其预后。
给予早期胃癌患者根治性手术进行治疗能够切除病灶，取得良好预后，然而该手术的创伤性高，影响患者的术后康复，使得临床应用受限[1]。
近年来微创外科医疗理念不断发展和普及，在胃癌患者的治疗中微创手术的价值日益受到关注，如腹腔镜手术以及内镜黏膜下剥离术（EsD）均是具有代表性的微创治疗方案。
以下将进一步探究此两种手术应用于早期胃癌患者中的实际效果。
1资料与方法1.1常规资料病例选取自2020年1月～2021年10月我院均确诊为早期胃癌，共计74例，随机数字表法予以平均分组，均为37例，观察组男、女分别为20例、17例；年龄分布于41～83岁，均数（59.8±2.5）岁；肿瘤直径为9.5～22.6mm，均数（14.5±1.6）mm。
对照组男、女分别为19例、18例；年龄分布于42～82岁，均数（59.7±2.6）岁；肿瘤直径为9.3～22.8mm，均数（14.4±1.7）mm。
2组以上资料均有其可比性P＞0.05。
胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议2015中华医学会消化内镜学分会胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在我国应用逐渐广泛，成为早期胃癌等胃黏膜病变内镜下微创治疗的标准方法，但其围手术期用药尚无统一规范，存有诸多潜在风险。
中华医学会消化内镜学分会2015年5月在苏州组织召开了胃黏膜病变ESD围手术期用药专家研讨会，经与会专家充分讨论，形成了我国胃黏膜病变ESD围手术期用药专家建议，请广大医师在临床实践中借鉴，并总结经验，以利进一步完善。
一、基本定义1．ESD：指黏膜下注射后利用各种特殊电刀逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，并将病变黏膜与黏膜下层完整剥离切除的方法。
2．人工溃疡（artificial ulcer）：文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合"溃疡"的定义，又称人造溃疡或医源性溃疡（iatrogenic ulcer）。
人工溃疡部位的血管可在各种理化因素作用下破裂出血，促进溃疡尽快愈合可降低迟发性出血风险。
3．围手术期：指从确定行ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。
二、胃ESD的适应证和禁忌证参见“中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）”。
三、常见并发症胃ESD虽属微创手术，但受设备器械、操作者经验、技术方法、患者全身情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括出血、穿孔、狭窄等。
1．出血：内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血。
急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和/或输血治疗，手术当天或次日Hb较术前下降20 g/L及以上的情况。
迟发性大量出血指术后4周内出现呕血、黑便或血便，Hb下降20 g/L及以上，或伴血流动力学不稳定，需再次行内镜下止血和/或输血治疗的情况。
胃ESD相关大量出血发生率各研究报道不一，术中急性大量出血发生率为0.6%～22.1%，迟发性出血发生率为0.5%～15.6%。
2．穿孔：术中内镜下发现穿孔、术后腹部X线平片发现膈下游离气体、CT提示腹腔游离气体、术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征，应考虑为穿孔。
胃ESD的穿孔发生率为1.2%～4.1%，多为术中穿孔。
病灶＞2 cm、病变位于胃上部、伴有溃疡瘢痕等为胃ESD穿孔发生的危险因素。
3．狭窄：胃腔狭窄发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。
ESD术后幽门狭窄发生率为1.9%，内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式，但存在穿孔风险。
黏膜缺损＞3/4环周和切除纵向长度＞5 cm为ESD 术后狭窄的危险因素。
4．其他：ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理。
四、围手术期用药目的和种类胃ESD围手术期用药的目的是：为术者提供最佳的手术操作环境、保障操作安全、防治并发症、促进人工溃疡愈合。
用药种类主要包括祛泡剂、黏液祛除剂、解痉药、抑酸药、黏膜保护剂、抗菌药物等。
镇静麻醉用药、色素内镜用染色剂和黏膜下注射液不在此专家建议讨论范围。
五、ESD围手术期用药建议（一）优化操作环境及条件用药1．祛泡剂和黏液祛除剂：祛泡剂和黏液祛除剂可改善胃ESD手术视野，推荐常规使用。
例如将20 000单位的链霉蛋白酶、80 mg二甲硅油或80 mg西甲硅油和1 g碳酸氢钠加入50～100 ml饮用水（20～40℃）中，振摇混悬后在操作前10～30 min 口服。
国内外西甲硅油使用剂量差异较大（40～600 mg），足够的反应容量和反应时间可能比西甲硅油剂量更为重要，有报道西甲硅油和水配比的有效范围为0.7～2.6 g/L。
服用药物后变换体位可能有助于最佳效用的发挥。
对于行镇静/麻醉ESD的患者，饮水量及禁水时间参见“中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见”，可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。
目前最优给药方案尚待进一步研究。
2．解痉药：建议使用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境。
例如，术前3 min给予丁溴东莨菪碱10～20 mg缓慢静脉注射，可有效抑制胃肠蠕动，如操作时间长，可追加给药。
伴严重心脏病、胃肠道机械性狭窄、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。
胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃蠕动，且ESD操作时间相对较长，国外文献报道术中局部喷洒薄荷油或L-薄荷醇可避免反复全身应用抗胆碱药物的副作用，但国内尚缺乏应用经验。
（二）预防术后并发症用药1．抑酸药（1）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。
目前研究大多建议从手术当天起静脉应用PPI（如泮托拉唑40 mg，1次/12 h），2～3 d后改为口服标准剂量PPI （如泮托拉唑40 mg，1次/d），早餐前半小时服药，疗程4～8周。
（2）操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等为胃ESD术后迟发出血的危险因素，伴有上述危险因素的患者建议采用8周PPI疗程。
（3）人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等为已知的胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素，因此，伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
（4）目前术前应用PPI相关的高质量研究较少，其有效性尚待多中心、设计严谨的临床研究证实。
（5）H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist，H2RA）预防胃ESD术后迟发出血和促进人工溃疡愈合的效果不及PPI。
2．抗酸药及胃黏膜保护剂（1）抗酸药：包括氢氧化铝、铝碳酸镁等，具有中和胃酸作用，若用于术后并发症的预防，建议与抑酸药（如PPI）联合应用。
（2）胃黏膜保护剂：胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合质量，提高愈合率，有条件者可以选用，尤其是伴延迟愈合危险因素的患者建议使用，如口服瑞巴派特（100 mg/次，3次/d）联合PPI。
国内常用的硫糖铝混悬液也有一定疗效。
3．止血药物止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。
对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。
4．围手术期抗菌药物（1）不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。
（2）建议对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染高危因素时，可酌情考虑预防性使用抗菌药物。
术后用药总时间一般不应超过72 h。
（3）参照卫生部抗菌药物使用原则，围手术期建议选用第l或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。
（三）术后迟发性出血辅助用药胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血。
另外，推荐大剂量静脉应用PPI，以迅速提高胃内pH值达6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和预防再出血，适用于大量出血患者。
近期研究报道，常规剂量PPI静脉应用，如标准剂量PPI静脉输注1次/12 h，实用性强，效果或与大剂量PPI相当。
（四）围手术期根除幽门螺杆菌（Hp）治疗接受ESD治疗的早期胃癌患者，推荐根除Hp以预防异时癌发生。
根除Hp对接受胃ESD治疗的高级别上皮内瘤变患者预防胃癌也是有益的。
根除方案按相关共识推荐实施。
六、特殊人群的围手术期用药（一）服用抗栓药物患者的围手术期用药调整抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物。
常见的抗血小板药物主要包括阿司匹林、噻吩吡啶类（如氯吡格雷）、非噻吩吡啶类（如替格瑞洛）、其他抗血小板药物（如西洛他唑）等；常用抗凝药物包括华法林、达比加群酯等。
1．服用抗栓药物的患者围手术期用药调整必须权衡出血和血栓栓塞的风险。
胃ESD属高危出血风险的操作，内镜医师需了解血栓风险分层（表1），在充分评估胃ESD的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后，制定手术计划和抗栓药物的调整方案。
2．低危血栓栓塞风险患者行胃ESD ，建议临时停用抗栓药物：服用抗血小板药物者术前应至少停用5 d ；服用华法林者，一般术前停用5 d ，并使国际标准化比值（international normalized ratio ，INR ）降低至1.5以下。
3．高危血栓栓塞风险患者的围手术期抗栓用药调整需要多学科（心血管科、神经科、血液科和消化内镜科等）会诊，选择优化治疗策略，决策须充分个体化，最优处置原则和具体调整方案有待进一步研究证实。
对于近期置入冠状动脉支架而行双联抗血小板治疗的患者，建议尽可能将ESD 操作推迟至置入裸金属支架6周或药物洗脱支架12个月后；如必须尽快行ESD治疗，应尽量避免完全停用抗血小板药物，可尝试保留阿司匹林，建议停用噻吩吡啶类药物。
具体方案可参考相关指南和共识。
服用华法林的患者如存在较高血栓栓塞风险，建议使用肝素（普通肝素或低分子量肝素）替代治疗，但应密切关注迟发出血风险。
具体方案可参考相关指南和共识。
4．停用抗栓药物时间过长的患者血栓栓塞风险升高，胃ESD 术后当确证止血后应尽快恢复原抗栓方案。
根据术中出血和止血情况，在术后12～24 h 恢复抗栓治疗。
评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟到术后48～72 h 恢复抗栓治疗。
恢复抗栓治疗后，应继续密切监测出血征象。
5．噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）联合应用PPI 时，尽量避免使用对细胞色素CYP2C19竞争性抑制作用较强的PPI ，如奥美拉唑；建议使用对CYP2C19竞争性抑制作用弱的PPI ，如泮托拉唑。
6．部分H2RA 可作为使用氯吡格雷患者胃ESD 术后的备选用药。
法莫替丁、雷尼替丁与氯吡格雷之间未见药物相互作用，因其效能弱于PPI ，仅作为临床备选。
应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可表1 血栓栓塞风险分层风险分层 临床情况 低血栓栓塞风险 非瓣膜性和非复杂性心房颤动 主动脉瓣机械型瓣膜置换 人造生物瓣膜置换 高血栓栓塞风险药物洗脱支架冠状动脉置入术后≤12个月需行双联抗血小板治疗 近期冠状动脉置入裸金属支架a心房颤动伴瓣膜性心脏病心房颤动伴以下危险因素：充血性心力衰竭高血压年龄＞75岁糖尿病卒中或短暂性脑缺血发作史二尖瓣机械性瓣膜置换任何机械瓣膜置换伴既往栓塞事件史高凝状态近期缺血性卒中或短暂性脑缺血发作史近期静脉血栓栓塞史 注：美国消化内镜学会（ASGE ）、英国消化学会（BSG ）、欧洲消化内镜学会（ESGE ）和日本消化内镜学会（JGES ）指南均对血栓栓塞风险进行了分层，JGES 指南认为所有进行抗凝治疗的患者均应归属为高血栓栓塞风险；a 对于“近期”的定义，ASGE 和BSG 指南为≤1个月，ESGE 指南为≤6周，JGES 指南为≤2个月显著影响氯吡格雷的活化。
