内镜黏膜下剥离术专家共识(内容清晰)

内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023摘要内镜黏膜下录(I离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)/内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)作为内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，其技术日趋发展成熟，多项国际指南和共识均推荐ESD/EMR作为消化道早期癌及其前驱病变的首选治疗方式，ESD/EMR标本的诊断结果影响后续治疗方式的选择，因此ESD/EMR的病理学评估相对于传统外科手术标本应更为严格及精准。

在取材制片的过程中存在诸多因素影响ESD/EMR标本病理诊断的准确性。

本共识规范了ESD/EMR标本处理以及常规制片的方法，旨在提高病理诊断的准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。

正文内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)和内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)是消化道早期肿瘤治疗的重要方法。

由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且切除深度仅限于黏膜下层，对于一些有淋巴结转移风险的消化道早期肿瘤患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗，因此ESD/EMR的病理学评估相对于外科手术标本应更为严格和精准。

ESD/EMR病理学评估包括标本水平及垂直切缘状态、组织学类型、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。

其中切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险。

而标本处理、制片过程的规范化及标准化影响病理评估结果的准确性。

标本的伸展固定主要由临床医师完成，标本的拍照、取材、脱水、包埋、切片、染色是由病理医师和病理技师共同完成。

一.标本伸展固定由于黏膜存在张力，放入固定液中容易收缩，为了保持ESD/EMR标本的平整性和完整性，真实还原病变离体前的状态和相对位置，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷。

内镜下黏膜下剥离术随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗也越来越普及。

内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）用于治疗消化道早期癌，使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。

它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。

(一)适应证ESD是在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)基础上发展而来的，目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移,不论病灶位置及大小，ESD均能切除。

1.早期癌肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层.ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。

2.巨大平坦息肉超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次完整地切除病变。

3.黏膜下肿瘤超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。

4. EMR 术后残留或复发病变EMR术后残留或复发，采用传统的EMR或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择ESD。

ESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、术后残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块EMR造成的病变残留和复发。

(二)禁忌证(1)抬举征阴性：即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之问已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。

(2)严重的心肺疾患。

(3)心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。

(4)血液病。

(5)凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD 治疗。

(三)术前护理1，患者准备(1)术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。

(2)了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相关检查结果。

签署知情同意书，告知医疗风险。

(3)了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10日后方可行ESD。

面面俱到：内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）可以对消化道表浅肿瘤进行治愈性切除。

尽管其在日本已经成为符合适应症的疾病的标准治疗手段，但是在西方国家应用较少。

近期研究表明，ESD优于内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），而且关于ESD的很多技术上的难题已经被克服，西方学者对ESD的兴趣也逐渐增加。

ESD可被用于治疗表浅的胃、食管、结直肠病变。

最重要的术前准备是对病变浸润深度及淋巴结转移风险进行评估。

病变被切除后，对其进行组织病理学分析，以决定下一步是否需要追加外科手术。

总之，目前ESD在西方国家应用日益广泛，因此掌握其适应症、缺陷及操作十分重要。

美国俄亥俄州Cleveland诊所消化疾病研究所消化内科Amit Bhatt 等对上述方面进行了详细总结，结果发表在2015年1月份的AJG杂志上。

概述ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。

与传统的EMR相比，它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。

整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。

不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。

10年之前日本学者首次提出并实施ESD，现在在日本已经变成治疗表浅胃肠道肿瘤的标准方法。

因此大部分关于ESD的指南和经验均来自于日本学者。

认识ESD的适应症、缺陷十分重要，从而可以辨别患者需要ESD或外科手术治疗。

下面将对ESD的适应症、设备、技术及并发症逐条讨论。

适应症外科手术及内镜治愈性切除肿瘤的最大不同在于后者不能实现对淋巴结的切除。

因此，后者只适应于淋巴结转移风险较小或死亡率明显小于前者导致的死亡率时。

内镜黏膜下剥离术相关知识
内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，简称ESD），是一种能够治疗消化道癌前病变的内镜治疗技术。

下面我们来了解一下它的相关知识。

1. 原理
ESD技术通过内镜技术，取下消化道上皮病变组织实现治疗目的，常常用于较重度的消化道粘膜肿瘤，因为ESD可以取得更多的肿瘤组织以便分析经过体外切片后派上用场。

2. 操作步骤
ESD需要精确的手术技巧以及相关的设备，操作步骤如下：（1）患者进行全身麻醉后，在医生的指导下将内窥镜插入口腔或肛门。

（2）在内窥镜的视野范围内，先夹取粘膜组织并注射生理盐水。

（3）注入生理盐水后继续注射肿瘤周围组织。

（4）使用切割线圈和电切器材进行切割和烧灼术，以分离肿瘤组织。

（5）将取下的组织送到实验室进行组织学检查。

3. 注意事项
ESD是一项较为复杂的手术技术，需要医护人员进行配合，同时也需要患者做好相应的准备。

（1）患者术前要进行全面的检查，判断是否适合ESD治疗。

（2）ESD手术需要进行全身麻醉，术后患者需要在院观察1-2天。

（3）术后患者需要注意饮食和身体状况，避免出现并发症。

ESD技术可以有效的治疗消化道癌前病变，比传统治疗方式更为安全有效。

不过，ESD仍然是一项较为复杂的操作，需要有医生丰富的经验和技术，患者也需要配合医生进行治疗。

内镜黏膜下剥离术专家共识随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。

2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。

由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。

该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。

疗效与风险评估相关术语定义整块切除：内镜下一次性整块切除病变。

完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。

治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。

例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度疗效评估ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。

食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。

结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。

风险评估ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。

出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。

条件与准入1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。

ESD须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。

2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(>5000例次/年)，建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。

3. 实施ESD的操作室应设施完备，如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。

4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。

内镜黏膜下剥离除术的基本操作要点
1.选择适当的内镜：内镜黏膜下剥离除术需要使用具有较大的工作通道和较强的抓取能力的内镜，如腹腔镜内镜或直肠镜。

2. 正确定位：在进行手术前，必须对患者进行充分的内镜检查，确定肿瘤的位置、大小、深度及周围组织情况，以便在手术中准确定位。

3. 切开黏膜：使用切割钳或电切钳，从肿瘤周围的正常组织处切开黏膜，形成一个类似于皮带的形状，以便后续操作。

4. 剥离肿瘤：使用内镜下工具，将肿瘤与黏膜分离，并将其完整地切除。

5. 控制出血：由于该手术涉及到黏膜下层的操作，可能会出现出血，需要及时进行止血处理。

6. 洗净切口：手术完成后，要用盐水彻底冲洗切口，确保无残留物。

7. 给予术后护理：术后需要给予患者相应的护理，包括禁食、镇痛、观察出血等情况。

内镜黏膜下剥离除术是一项技术较为复杂的微创手术，需要术者具备丰富的经验和技能，以确保手术的安全和有效性。

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2023内镜萄膜下剥离术的麻醉专家共识（全文）一、概述内镜黠膜下景u离术（endoscopic submucosal dissection , ESD）是一种利用各种电刀对病变进行黠膜下剥离，并将病变黠膜与黠膜下层完整剥离切除的内镜微创技术，具有侵袭性小、一次性完整切除较大黠膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等特点。

胃ESD是目前治疗胃部非浸润性肿瘤和阜期胃癌的首选治疗方式。

二、ESD手术方法真主要手术步骤包括：（1）确定病变的范围和程度；（2）病灶边缘标记；（3) 黠膜下注射；（4）切开站膜；（5）黠膜下剥离；（6）创面处理适应证：直径＞2cm的息肉、癌前病变；高级别上皮内瘤变；局限于勤膜层的分化型癌，尤真是未侵犯黠膜肌层的分化型癌；侵犯蒙古膜下层浅层的分化型癌；黠膜内且＜ 1 cm的未分化胃癌；站膜下肿瘤：如平渭肌瘤、间质瘤、脂肪瘤；超声内镜检查确定来源于勤膜肌层和黠膜下层甚至固有肌层的病变。

三、ESD麻醉管理01、术前in视和麻醉准备术前评估应重点关注心血管系统和呼吸系统。

ESD治疗在消化内镜出血风险分层中属于高冈险分级，对于术前合并心脑血管疾病且正在服用抗血小板或抗凝药物的患者，应严格评估施行ESD的紧迫性，权衡栓塞与出血冈险，调整围术期用药。

术前须禁食禁t欠，可于术前30min按需服用so～100 m l的军占膜清洁剂，以改善手术视野、减少冲洗、缩短手术时间；可酌情使用抗胆碱能药物。

02、麻醉方法( 1）上消化道ESD手术术中冲洗液和出血会增加误。

及风险，应酋选气筐插管全身麻醉。

少部分简单易行者（如操作简单、操作时间短、患者可耐受）可在中度镇静下由高经验的医师完成；深度镇静／麻醉发生误吸的风险较高，需谨慎选择。

( 2）下消化道ESD手术一般可在深度镇静／麻醉或中度镇静下完成，手术时间长、创伤较大的可酌情使用喉罩或行气筐插筐全身麻醉，高利于穿孔、腹腔胀气等井发症的防治。

03、监测方法常规监测NI B P、ECG、Sp02，非气筐插筐患者密切关注呼吸频率和呼吸幅度，气筐插筐患者推荐行PET C02监测；儿童或者年患者注意监测体温；危重患者监测有创动脉血压。

2020中国内镜黏膜下剥离术相关不良事件防治专家共识意见01食管病灶ESD［陈述1］ ESD导致食管黏膜缺损＞3/4周径是术中穿孔危险因素（低质量,弱推荐）［陈述2］食管ESD术中采用CO2注气可显着减少术后纵隔气肿（中等质量，强推荐）［陈述3］食管ESD术后黏膜缺损＞3/4食管周径是术后狭窄的高危因素（中等质量，强推荐）［陈述4］食管ESD术后黏膜缺损＞3/4食管周径者应采取措施预防食管狭窄（高质量,强推荐）［陈述5］内镜下球囊扩张术可预防并治疗ESD术后食管狭窄（中等质量,强推荐）［陈述6］可尝试内镜下局部注射长效糖皮质激素预防食管ESD术后狭窄（低质量，弱推荐）［陈述7］在排除禁忌证的前提下，可尝试口服糖皮质激素预防食管ESD术后狭窄（低质量，弱推荐）［陈述8］可尝试内镜下食管临时支架置入术预防食管ESD术后狭窄（低质量，弱推荐）02胃部病变ESD［陈述9］胃部ESD术中出血的危险因素包括病灶位于胃部中上2/3和病灶直径＞30mm（中等质量，强推荐）［陈述10］ ESD过程中对发现裸露的血管应进行预防性止血（极低质量,强推荐）［陈述11］ESD术中出血在充分冲洗辨清出血点后应首选内镜下电凝止血，必要时内镜下应用止血夹止血（低质量,强推荐）［陈述12］胃部ESD术后迟发性出血的危险因素包括:使用双联抗血小板药、慢性肾病或血液透析、心脏疾病、病灶直径〉20 mm、切除样本直径＞40 mm、平坦/凹陷性病灶、病理为癌、手术时间长于60 min （中等质量,强推荐）［陈述13］ESD术前1周一般应停用抗凝药及抗血小板药，对于血栓高危患者，应与心血管医师商议停药风险及获益（低质量,弱推荐）［陈述14］ESD操作结束后对可见血管进行内镜下预防性止血可降低迟发性出血风险，但应防止过度重复电凝（中等质量，强推荐）［陈述15］胃部ESD术后4~8周建议应用质子泵抑制剂（PPI）预防迟发性出血（高质量，强推荐）［陈述16］胃部ESD术后在PPI基础上联用胃黏膜保护剂促进人工溃疡愈合（高质量，强推荐）［陈述17］ESD术后常规二次内镜诊治无益于降低ESD迟发性出血发生率（高质量，强推荐）［陈述18］胃部ESD术后退发性出血应首选内镜下止血，同时建议应用大剂量PPK 80 mg 静脉推注+8 mg/ h持续输注72 h ）（中等质量，弱推荐）［陈述19］胃部ESD术中穿孔的危险因素包括:病灶位于胃上半局部、病灶直径＞30 mm、溃疡型病灶或存在黏膜下浸润、手术时间长于2h （中等质量，强推荐）［陈述20］大局部胃ESD术中穿孔可首先尝试内镜下夹闭（低质量，强推荐）［陈述21］采用CO2代替空气注气可能减少ESD术后胃肠积气和气腹症相关不良事件发生率（低质量，强推荐）［陈述22］ ESD术后迟发性穿孔需协同相应外科医师制定治疗方案，如穿孔较小、感染不明显可尝试内镜下夹闭配合内科保守治疗（低质量,强推荐）［陈述23］胃部ESD病灶靠近贲门、幽门，术后黏膜缺损＞3/4环周或切除纵向长度＞5 cm需警惕术后狭窄（中等质量，强推荐）［陈述24］内镜球囊扩张术可有效治疗大局部胃ESD术后狭窄（中等质量，强推荐）03结直肠病灶ESD［陈述25］结直肠ESD术后迟发性出血的危险因素包括:病灶部位位于直肠、病灶直径＞40 mm和服用抗血小板药物（中等质量，强推荐）［陈述26］结直肠ESD术后迟发性出血应首选内镜止血（低质量，强推荐）［陈述27］结直肠ESD术中穿孔的危险因素包括:病灶直径大、病灶位于结肠和存在黏膜下纤维化（中等质量，弱推荐）［陈述28］结直肠ESD术中穿孔大局部可首先尝试早期内镜下夹闭（低质量，强推荐）［陈述29］结直肠ESD术后黏膜缺损大于周径90%者需警惕术后狭窄（低质量,强推荐）［陈述30］内镜球襄扩张术可有效治疗大局部结直肠ESD术后狭窄（低质量，强推荐）。

早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见一、本文概述随着医疗技术的进步和人们健康意识的提高，早期胃癌的检出率逐年上升。

早期胃癌的内镜下规范化切除作为一种微创治疗手段，已逐渐成为临床治疗的优选方案。

然而，由于早期胃癌的内镜下切除涉及众多技术和操作细节，如何确保手术的规范性、安全性和有效性，一直是医学界关注的焦点。

为此，我们组织相关领域的专家，结合国内外最新的研究成果和临床实践，制定了这份《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》。

本文旨在通过系统梳理和深入探讨早期胃癌内镜下切除的各个环节，为临床医生提供一套科学、实用、操作性强的规范化操作流程和技术标准。

内容涵盖术前评估、手术适应症选择、内镜设备与技术要求、手术操作要点、术中及术后管理等方面，以期提高早期胃癌内镜下切除的整体水平，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

我们也希望这份共识意见能够引起广大医务工作者的关注和讨论，共同推动早期胃癌内镜治疗领域的持续发展。

二、早期胃癌内镜下切除的适应症与禁忌症病变范围：早期胃癌，包括黏膜内癌（M1）和黏膜下层癌（SM1）的部分病例，病变直径小于等于2cm，并且没有淋巴管、血管浸润证据。

患者条件：患者一般情况良好，能耐受内镜下治疗，并签署知情同意书。

技术要求：具备早期胃癌内镜下切除经验的专业团队，以及相应的设备和技术支持。

病变范围：病变直径大于2cm，或者存在明确的淋巴管、血管浸润证据。

患者条件：患者一般情况差，不能耐受内镜下治疗，或者拒绝签署知情同意书。

技术限制：无早期胃癌内镜下切除经验的专业团队，或者缺乏相应的设备和技术支持。

合并症：存在严重的心、肺、肝、肾等器官功能不全，或者其他严重的全身性疾病，不适合进行内镜下治疗。

在决定是否进行早期胃癌内镜下切除时，应综合考虑患者的病变情况、身体状况、技术条件等多方面因素，并遵循专业团队的意见和建议。

应强调个体化治疗的重要性，确保患者充分了解治疗方案及其风险，并在知情同意的基础上做出决策。

内镜粘膜下剥离术（ESD）展开全文ESD即内镜粘膜下剥离术，是在内镜下粘膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，治疗主要针对早起消化道癌和癌前病变。

方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在粘膜剥离。

切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。

通过ESD可完整的切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。

适应症主要适用于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变或淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变食管病变：1.Barrett食管2.早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3.食管癌前病变：直径＜2cm的病灶采用EMR，直径＞2cm的病灶推荐ESD治疗4.食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等胃病变：1.早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。

2.癌前病变直径＜2cm的病灶采用EMR，直径＞2cm的病灶推荐ESD治疗3.良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于有肌层的肿瘤。

大肠病变：1.巨大平坦息肉直径＜2cm的息肉采用EMR，直径＞2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。

2.粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离，来源于固有基层的肿瘤，不主张勉强剥离。

3.类癌尚未累及肌层的直径＜2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。

禁忌症严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍，病变抬举征阴性，有胃肠镜检查禁忌症者，肿物表面有明显溃疡或瘢痕者，超声内镜提示癌已浸润粘膜下⅔以上者术前准备1.一般护理：术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间，给予营养丰富的食物，如富含高蛋白、各种维生素的食物。