内镜粘膜下剥离术(ESD) ppt课件

临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
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相关器械
1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀
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粘膜下注射液
根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注 射液应具备以下特点：
1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠 ESD引起出血的概率为1.4%--2%。
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。
施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗 器械的特性，根据实际情况选用合适的 止血器械，采用适当的手法，安全、确 切止血。
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止血专用器械
止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜
确的病例检测
4）价格便宜，容易获得，便于保存 5）对组织无毒性，无损伤 6）容易注射
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粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
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ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理
于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病 灶抬起，与肌层分离。
注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道 至口侧向肛侧。
注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和 100ml生理盐水。
加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻 监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。
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边缘切开：
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ESD禁忌症
严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障 碍
病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于
一般状态差的患者，不主张ESD治疗
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操作者必须能熟练进行内镜诊断操作， 掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同 时接受过ESD的全面培训教育；
内外科配合良好，能协同处理术后并发 症；
高低的标志
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适应症
食管病变：
1）Barrett食管
2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转 移的粘膜下层早期食管癌
3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用 EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗
4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管 乳头状瘤等
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适应症
胃病变：
对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防 性止血处理
较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护 剂，如硫糖铝凝胶。
对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合 裂隙是必要的。
术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少 穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
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ESD术中并发症（出血）
内镜黏膜下剥离术
消化内科
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内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜 切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消 化道肿瘤的效果。
1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未
分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的 分化型粘膜下层¹癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病 灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤 等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
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标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后， 于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个 标记点粘膜下注射：
延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或 Hook刀切开病变周围部分粘膜。
一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的 方法。
切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血 点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。
穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放 置过深有关。
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剥离：
用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否
合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便
更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。
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创面处理：
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适应症
大肠病变：
1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR， 直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可 一次性完整切除病灶，降低复发率。
2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下 层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有 肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。
3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以 通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以 切除。
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ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平
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ESD术中出血的止血策略
粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血，
上述方法如不能止血成功，可以采用钛 夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。