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妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理研究进展欧玉娜，季红运，覃兰芳，黄健生右江民族医学院附属医院内分泌科，广西百色533000[摘要]酮症酸中毒是妊娠期糖尿病患者易发生的急性并发症之一，会导致孕产妇及胎儿的病死率升高，对家庭和社会的经济和发展都具有严重的不利影响。
本文将从妊娠期糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）的临床表现、危害、治疗及护理等方面展开综述，以期为妊娠糖尿病合并酮症酸患者的综合救治及护理提供参考依据。
[关键词] 妊娠糖尿病；DKA；酮症酸中毒；护理；综述[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2023）03（a）-0194-05 Research Progress on Treatment and Nursing of Diabetes Ketoacidosis in PregnancyOU Yuna, JI Hongyun, QIN Lanfang, HUANG JianshengEndocrinology Department, Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Baise, Guangxi, Zhuang Autonomous Region, 533000 China[Abstract] Ketoacidosis is one of the acute complications of diabetes patients in pregnancy, which will lead to in⁃creased mortality of pregnant women and fetuses, and has a serious adverse impact on the economic and development of family and society. This article will review the clinical manifestations, hazards, treatment and nursing care of diabe⁃tes ketoacidosis (DKA) in pregnancy, with a view to providing a reference for comprehensive treatment and nursing care of pregnant diabetes patients with ketoacidosis.[Key words] Pregnancy diabetes; DKA; Ketoacidosis; Nursing; Overview妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指患者在妊娠期间才诊断为糖尿病或出现糖耐量异常的一种疾病，患者通常会表现出进食量增加、尿量增多、羊水过多等症状[1]。
第1篇一、案例背景妊娠期糖尿病（GDM）是指孕妇在妊娠期间首次发现或确诊的糖尿病。
近年来，随着生活水平的提高和生活方式的改变，妊娠期糖尿病的发病率逐年上升。
妊娠期糖尿病不仅对孕妇和胎儿的健康产生严重影响，还可能导致一系列并发症，如早产、胎儿发育异常、新生儿低血糖等。
以下是一起妊娠期糖尿病事故案例，旨在引起人们对妊娠期糖尿病的关注。
二、案例经过1. 孕妇基本情况患者，女，32岁，已婚，孕2产0，孕前体重65kg，身高160cm。
患者于2019年1月怀孕，孕期定期产检。
2. 诊断过程患者于孕24周进行常规产检时，空腹血糖值6.2mmol/L，餐后2小时血糖值8.4mmol/L，糖化血红蛋白6.1%。
根据《妊娠期糖尿病诊断与治疗指南》，患者被诊断为妊娠期糖尿病。
3. 治疗过程患者被诊断为妊娠期糖尿病后，医生建议其进行饮食控制和运动治疗。
具体措施如下：（1）饮食控制：患者被要求每日摄入总热量为25～30kcal/kg，限制碳水化合物摄入，增加蛋白质和脂肪摄入。
（2）运动治疗：患者被建议每日进行30分钟中等强度的有氧运动，如散步、游泳等。
（3）监测血糖：患者每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖，并根据血糖值调整饮食和运动。
4. 事故发生患者在孕36周时，因血糖控制不佳，出现头晕、乏力等症状。
医生建议其住院治疗，但患者拒绝。
回家后，患者于孕37周时突然出现昏迷，家人立即将其送往医院。
5. 诊断与治疗患者入院后，经检查确诊为妊娠期糖尿病酮症酸中毒。
医生立即给予患者补液、胰岛素治疗等抢救措施。
经过治疗，患者病情逐渐稳定，于孕38周顺利分娩一男婴。
6. 后果患者产后血糖恢复正常，新生儿体重 3.5kg，无异常。
但由于妊娠期糖尿病的影响，患者产后出现妊娠期糖尿病后遗症，如血糖控制困难、肥胖等。
三、案例分析1. 案例原因分析（1）孕妇对妊娠期糖尿病的认识不足：患者孕期未进行定期血糖监测，对妊娠期糖尿病的危害认识不足。
（2）饮食控制不当：患者饮食中碳水化合物摄入过多，未按照医生建议调整饮食。
糖尿病酮症酸中毒临床表现、症状、实验室检查、诊断标准、急救处理及治疗措施糖尿病酮症酸中毒临床表现糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。
糖尿病酮症酸中毒常呈急性发病。
DKA 分为轻度、中度和重度。
仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍，或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于 15 mmol/L。
症状与实验室检查临床症状：在 DKA 发病前数天可有多尿、烦渴、多饮和乏力症状的加重；失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
实验室检查：血糖明显增高（> 13.9 mmol/L）；代谢性酸中毒（PH < 7.3，HCO₃¯< 15 mmol/L，CO2CP 下降）；血酮体> 5 mmol/L；尿酮体阳性或强阳性；血钾水平在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。
诊断标准发现如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。
急救处理和治疗1、评估病情，建立通道、完善检查迅速评估脱水状态，立即开通静脉通路。
根据病情可留置胃管及尿管、吸氧、给予生命体征监测。
同时完善急诊检查，包括：（1）实验室检查：血糖、肝肾功能、电解质、血酮体、心肌酶谱、血气分析、尿常规；（2）心电图；（3）根据症状及体征，可化验血、尿淀粉酶，合并感染及发热的患者要完善 C-反应蛋白、降钙素原、相关细菌培养及药敏试验。
2、补液及药物治疗糖尿病酮症酸中毒属于严重糖尿病急性并发症，及时给予处理，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，纠正电解质及酸碱平衡失调，降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
糖尿病酮症酸中毒的临床护理分析发表时间：2016-07-16T14:32:50.397Z 来源：《健康世界》2016年第10期作者：孙淑敏[导读] 探讨糖尿病酮症酸中毒的临床急救与护理措施。
黑龙江省牡丹江市中医医院 157000 摘要：目的：探讨糖尿病酮症酸中毒的临床急救与护理措施。
方法：我科于2014年11月～2015年12月期间收治33例糖尿病酮症酸中毒患者，回顾性分析其临床资料。
结果：33例患者全部治愈出院，无低血糖、无死亡病例。
结论：糖尿病酮症酸中毒病情急、重，及时的抢救治疗和精心的护理是患者治愈的重要保证。
关键词：糖尿病；酮症酸中毒；急救；护理糖尿症酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者常见严重急性并发症之一，其常见诱因包括饮食不当、手术、妊娠、分娩、感染、创伤和胰岛素治疗不恰当等[1]。
糖尿病酮症酸中毒的患者的病情较危急，及时抢救能有效的挽救患者的生命，抢救后的积极有效的护理对患者的预后产生着较大的影响[2]。
我科对33例糖尿病酮症酸中毒患者进行急救和护理，取得满意临床护理效果，现报告如下： 1．临床资料本组33例患者中男17例，女16例；年龄18岁～72岁，平均年龄48.5岁；II型糖尿病30例，1型糖尿病3例；实验室检查结果：血糖22.4 mmol/L～37.6 mmol/L，血pH值<7.35，CO2CP 7 ～14 mmol/L，尿酮体（++～++++），均符合糖尿病DKA的诊断标准。
2．急救与护理2.1急救迅速安置在单人房间，即予低流量吸氧，备吸痰器，床旁心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸等，昏迷休克者取去枕平卧位，上床栏。
迅速建立静脉通路补液纠正脱水是抢救酮症酸中毒的关键措施之一[3]。
在患者的同侧肢体使用静脉留置针建立两路静脉通道，保证液体快速输入，另一侧肢体便于测血压及采集血清检查标本。
扩容补液速度视心功能、脱水情况及尿量而定。
如心功能正常，一般最初2h输入生理盐水1000～2000 ml，最初24 h 4000～6000 ml，如经快速补液仍不能有效地升高血压者，应输入胶体溶液并采取其他的抗休克措施。
妊娠合并酮症酸中毒孕产妇的临床特点与护理体会发表时间：2015-08-05T14:31:01.883Z 来源：《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿作者：苟元张俊茹王阿妮[导读] 临床表现出现酮症酸中毒特有的临床表现，有尿酮体阳性、尿糖阳性、血PH<7.35、血HCO3-降低。
苟元张俊茹王阿妮(陕西省西安市第四军医大学第一附属医院西京医院陕西省西安市710032)【摘要】目的:探讨妊娠合并酮症酸中毒的病因、临床特点及护理对策。
方法对2011年10月至2014年4月西京医院产科7例妊娠合并酮症酸中毒患者进行回顾性分析。
结果妊娠合并酮症酸中毒的发病诱因为急性或慢性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑血管意外、心肌梗死、分娩、创伤、手术、精神刺激等；7例患者经积极治疗均痊愈，无死亡病例。
结论妊娠合并酮症酸中毒患者病情凶险、病死率高、血糖无规律性，不易控制，护理人员掌握诱因，密切观察病情，监测血糖，准确记录出入液量、及时有效做好医护沟通并准确实施各项治疗措施，是成功救治酮症酸中毒孕产妇的有力保障。
【关键词】妊娠；酮症酸中毒；护理糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosi DKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。
DKA是糖尿病一种严重的并发症，若处理不及时，有很高的死亡率【1】。
1 临床资料1.1 一般资料 7例患者均来自周边县区，均未进行过正规的糖尿病治疗，入院时均有不同程度的恶心、呕吐，其中年龄最小22岁，最大37岁，平均年龄为28岁。
初产妇5例（71.43%），经产妇2例（28.57%）；死胎4例；剖宫产3例，剖宫取胎1例，经阴道分娩死胎3例。
1.2 发病诱因饮食不当1例，感染3例，先兆临产1例，胃肠疾病1例，双下肢脓肿1例，以上患者均有多年糖尿病病史，在当地医院未做正规产检。
疑难病例解析：糖尿病酮症酸中毒1. 病例背景糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）是糖尿病的一种严重并发症，主要发生在1型糖尿病患者，也可出现在2型糖尿病患者身上。
本篇文档通过分析一个糖尿病酮症酸中毒的病例，深入解析该疾病的临床表现、诊断方法和治疗策略。
2. 病例介绍患者，男，35岁，因“口渴、多饮、多尿”症状就诊。
患者自诉近一周来出现口渴、多饮、多尿症状，饮食及饮水量增多，夜间常被渴醒，尿量约3-4L/d。
患者无明显体重下降，无腹痛、腹泻等症状。
既往有糖尿病家族史。
体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/min，血压135/80 mmHg，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。
实验室检查：血糖33mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体(++++)，血钾4.2mmol/L，血钠145mmol/L，血浆渗透压320mmol/L。
3. 病例分析3.1 临床表现糖尿病酮症酸中毒的临床表现主要包括：口渴、多饮、多尿、体重下降；食欲不振、恶心、呕吐；呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮味）；严重时出现意识模糊、昏迷。
本例患者表现出典型的糖尿病酮症酸中毒症状，如口渴、多饮、多尿，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。
实验室检查结果显示血糖显著升高，尿糖、尿酮体阳性，血浆渗透压升高。
3.2 诊断糖尿病酮症酸中毒的诊断主要依据临床表现和实验室检查结果。
主要诊断标准包括：1. 糖尿病症状加重，如口渴、多饮、多尿等。
2. 血糖升高，通常大于16.7mmol/L。
3. 尿糖、尿酮体阳性。
4. 血浆渗透压升高。
5. 有代谢性酸中毒的表现，如呼吸深快、呼气中有烂苹果味等。
本例患者符合上述诊断标准，可诊断为糖尿病酮症酸中毒。
3.3 治疗策略糖尿病酮症酸中毒的治疗主要包括以下几个方面：1. 补液：迅速纠正脱水状态，通常使用生理盐水或葡萄糖盐水。
2. 胰岛素治疗：小剂量胰岛素疗法（短效胰岛素每小时0.1U/kg）可有效降低血糖，同时避免低血糖和血糖波动。
糖尿病酮症酸中毒疑难病例讨论模板糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）是一种严重的代谢性酸中毒，常见于1型糖尿病患者，也可发生于2型糖尿病患者。
本病例讨论旨在提高临床医生对糖尿病酮症酸中毒的认识，提高诊断和治疗水平。
一、病例介绍患者，男，32岁，因“口渴、多饮、多尿2年，意识模糊1天”入院。
患者2年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，餐后血糖波动在7.0-11.0mmol/L，未正规治疗。
1天前出现意识模糊，伴恶心、呕吐，就诊于当地医院，测血糖33.0mmol/L，给予胰岛素治疗后意识模糊加重，转入我院。
二、查体体温：37.5℃，脉搏：120次/分，血压：90/60mmHg，呼吸：28次/分，口唇发绀，皮肤湿冷。
心肺腹部查体无异常发现。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12.0×109/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白130g/L，血小板300×109/L。
2. 尿常规：尿糖3+，尿酮体3+，尿蛋白（-）。
3. 血糖：33.0mmol/L。
4. 血酮体：3.5mmol/L。
5. 血气分析：pH 7.2，碳酸氢根15mmol/L，二氧化碳分压25mmHg。
6. 电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。
7. 肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15.2μmol/L。
8. 肾功能：血肌酐82μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。
四、诊断根据患者病史、临床表现和辅助检查结果，诊断为糖尿病酮症酸中毒。
五、治疗1. 立即停止口服降糖药物，给予短效胰岛素治疗，每小时给予胰岛素1U/kg。
2. 充分补液，首选生理盐水，根据患者尿量和血钠浓度调整补液速度。
3. 纠正电解质紊乱，给予补钾、补钙治疗。
4. 纠正酸中毒，给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注。
5. 处理并发症，如感染、心力衰竭等。
六、讨论1. 糖尿病酮症酸中毒的病因和发病机制糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏，导致机体脂肪分解加速，产生大量酮体，酮体堆积导致代谢性酸中毒。
妊娠期糖尿病酮症酸中毒36例临床分析
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期首次发现或发生的不同程度的糖耐量异常。
近年发病率有不断上升的趋势。
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是一种非常严重的急性并发症，母儿死亡率高。
孕期筛查、及时诊断、及时治疗及维持血糖正常水平，对降低孕妇并发症、围产儿死亡率，均有极其重要的意义。
现将我院2006年1月1日至2011年6月31日住院分娩的DKA 36例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料自2006年1月1日至2011年6月31日在我院住院治疗并分娩、诊断DKA 36例。
患者年龄25~41岁，平均29.46岁。
初产妇30人，经产妇6人。
均为单胎妊娠。
孕周26~41周。
1.2 GDM诊断标准以《妇产科学》第七版为标准。
①两次或两次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L。
②OGTT4项值中有两项达到或超过标准。
③任何一次血糖≥11.1 mmol/L及空腹血糖≥5.8 mmol/L。
④OGTT4项值中有一项达到或超过标准可诊断妊娠期糖耐量受损(GIGT)。
1.3 DKA诊断标准按严重程度可分为轻、中、重度。
轻度指单纯酮症，无酸中毒发生，往往临床无任何症状。
中度指伴发轻度或中度酸中毒者。
重度指合并昏迷和(或)二氧化碳结合力＜10 mmol/L。
中重度糖尿病酮症酸中毒表现：早期为四肢无力、极度口渴、多饮多尿，有时伴恶心、呕吐和食欲下降，呼出气体中有烂苹果味。
随后因脱水严重表现少尿和皮肤干燥，进一步加重可出现心率加快、血压下降等循环衰竭表现，同时可伴有神经系统症状：头痛、头晕、精神不振、烦躁、嗜睡甚至昏迷。
化验血尿酮体阳性伴血糖升高，严重者合并代谢性酸中毒及电解质紊乱[1]。
1.4 治疗轻度酮症只需鼓励饮水，调整饮食及胰岛素用量。
中重度者需进一步处理。
①补液：必需快速补充足量液体，恢复有效循环血量。
原则上先快后慢。
②胰岛素：是关键药物，应小剂量应用。
③纠正电解质紊乱。
④纠正酸中毒。
⑤防治诱因。
⑥处理并发症。
2 结果
36例孕妇妊娠≤28周6例，＞28周~37周8例，≥37周22例；血糖最高27.2
mmol/L，尿酮体(++++)，血PH最低7.2，血CO2CP最低16.5 mmol/L。
入院
后完善检查，监测生命体征，予补液、胰岛素控制血糖、纠正电解质紊乱、酸碱失衡，处理并发症等；胰岛素以0.1 U/(kg•h)的速度静脉点滴，血糖下降
至13.9 mmol/L以下时，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，以1∶4~6加入
胰岛素维持，直至血糖、血气基本正常、尿酮体阴性。
1例孕妇因孕27周：头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐入院，诊断糖尿病酮症酸中毒，因呼吸、循环衰竭、心跳骤停，入院不足12 h死亡。
7例围产儿死亡，有5例是因孕晚期发生死胎入院，检查后诊断妊娠期糖尿病酮症酸中毒。
36例中剖宫产22例，分娩13例；早产11例，足月产24例；合并妊娠期高血压疾病8例，羊水过多2例。
经积极
治疗，28例妊娠结局良好。
产后6~12周复查OGTT，26例异常，9例正常。
3 讨论
3.1 DKA 是由于妊娠期复杂的代谢变化，加上高血糖及胰岛素相对或绝对不足，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，进一步发展到脂肪分解加速，血中酮体急剧升高，以至水、电解质紊乱和酸碱失衡，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要临床表现的代谢综合征。
DKA主要见于Ⅰ型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及时诊断、治疗的GDM患者。
因严重脱水引起低血压，酸中毒可引起器官功能障碍，电解质紊乱引起心律失常甚至心脏骤停均可导致孕妇死亡，是GDM 孕产妇死亡的主要原因。
另外DKA在孕早期使胎儿畸形率增加，孕中晚期可致胎儿宫内死亡，酮体还会影响胎儿的神经系统发育。
据统计报道DKA发生率为1~3%，孕产妇死亡率1%，围产儿死亡率10~50%[2]。
我院4年多来共收治GDM956例，发生DKA36例，发生率3.77%，孕妇死亡1例，死亡率2.78%，围产儿死亡7例，死亡率19.44%。
死亡的孕妇孕期未正规产检，入院不足12 h，糖尿病酮症酸中毒，呼吸、循环衰竭，心跳骤停死亡。
围产儿死亡中有5例是因孕晚期发生死胎入院，检查后诊断DKA。
3.2 胰岛素的应用血糖升高是胰岛素分泌不足，使得在细胞水平上葡萄糖利用障碍，加上孕中晚期胎盘分泌的拮抗胰岛素作用的激素增加，包括胰高糖素、儿茶酚胺、皮质激素及生长激素等。
资料表明骨骼肌利用葡萄糖能力下降，从而使血糖明显升高。
胰岛素使用的目的主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱状态恢复正常，尽可能使其作用平衡，减少对患者的危险。
最好使用人短效胰岛素。
实验表明血浆胰岛素浓度达到10~20 mU/L时能阻止脂肪分解、糖原分解和糖异生；浓度100 mU/L时可阻止肝酮体生成；浓度200 mU/L时使周围组织对葡萄糖的摄取达到最大限度。
病情严重时可先给予胰岛素10~20U静脉注射。
我院以0.1 U/(kg•h)的速度静脉点滴，观察血糖以每小时4 mmol/L的速度下降。
下降至13.9 mmol/L以下时，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，以1：4-6加入胰岛素维持。
DKA临床纠正标准：尿酮转阴，尿糖(+)，血糖＜11.1 mmol/L，血
PH＞7.3，CO2CP＞18 mmol/L。
3.3 胎儿监护酮体分解成H+及有机离子可穿过胎盘，随酮症的加重，胎
儿也会发生酸中毒。
通过监护胎心率判断胎儿宫内状态。
DKA常出现胎心监护变异减少或消失、加速消失或晚期减速表现，而母亲状况改善后，胎儿宫内情况可以好转，故不主张立即终止妊娠[3]。
观察通过积极改善母亲状况后，母儿结局均良好。
现我院产科门诊做到早孕查空腹血糖、中孕行OGTT检查、晚孕监测血糖，大大降低了DKA的发生。
参考文献
［1］杨慧霞，徐先明，孙伟杰,等.妊娠合并糖尿病.人民卫生出版社,2008:91-100.
［2］徐先明.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理.中国实用妇科与产科杂志，2011，2(27)：103-106.
［3］Parker JA, Conway DL. Diabetion ketoacidosis in pregnamcy. Obstet Gynecol Clin North Am,2007,34(3):533-543.。
