射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)

射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）

射频导管消融（RFCA）治疗快速心律失常自1991年引入我国以来，得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计，2000年一年我国完成射频消融病例已逾万例（136家医院），成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9％。

1996年，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA 治疗快速心律失常的经验加以总结，编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”（简称指南）。这一指南对近5年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。近年来，快速心律失常的RFCA治疗在许多方面又有了新的进展，原指南在部分内容上已显落后，不能适应临床工作的需要，为此有必要对其进行修订。

此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效的减少并发症、提高成功率，从而进一步提高我国RFCA 的整体水平。

1 适应证选择

此次修订指南的适应证仍分为明确适应证﹑相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证，只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFCA治疗；相对适应证指有争议的适应证，临床判断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊得失；非适应证不完全等同于禁忌证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜接受RFCA治疗。

1．1 明确适应证

（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率

（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性者

（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并有心动过速心肌病者

（4）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者

（5）典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者

（6）非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（有特殊标测设备者）

（7）不适当窦速合并心动过速心肌病

（8）梗死后室速，发作频繁和或症状重、药物预防发作效果不好（有特殊标测设备者）

1．2 相对适应证

（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率不快者

（2）预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其它原因者

（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、症状轻

（4）阵发性心房颤动反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者

（4）心房扑动发作次数少、症状重

（5）不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好

（6）梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受（有特殊标测设备者）（7）频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习

1．3 非适应证

（1）预激综合征无心动过速、无症状

（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时症状轻

（3）不适当的窦性心动过速药物治疗效果好

（4）阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作减少、症状轻

（5）频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习

（6）梗死后室速，无特殊标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好

1．4儿童适应证（见另文）

2 术前准备、术中监护和术后处理

2.1 术前准备

2.1.1 完善术前检查：RFCA术前应对患者进行详细的体格检查，获取重要脏器的功能资料，从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响，患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患，如肺气肿或肺大泡者，应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价，了解心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）可预测术中导管操作的难易程度，选择合适的治疗方案以减少并发症发生的几率；控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性。高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平。对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。

2.1.2 分析心电生理资料：全面复习患者的心电图（包括窦性心律和快速心律失常发作时）及其他心电生理资料，如食管电生理检查或既往有创电生理检查的资料。

2.1.3 术前药物治疗：绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期；少数

术前心动过速频发的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段（如食管心房调搏终止室上速）终止心动过速发作。部分显性房室旁路并发心房颤动且伴快速心室率的患者，术前口服小剂量胺碘酮（0.2 bid×1~2w）可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤，便于手术顺利进行。

2.1.4术前谈话：术前24h内应对患者及其家属说明手术过程，指导患者进行配合，并获得签字同意；需全身麻醉者应通知麻醉科。

2.1.5 术前禁食4小时

2.2 术中监护

RFCA术中应开放一条以上静脉通路以利补液、静滴药物或注射抢救药物。除颤器应处于随时备用状态，并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察病情变化，特别是心脏X线影像的变化，以及时发现并处理心包填塞等严重并发症。

2.3 术后处理

术中顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察，穿刺动脉的病人应卧床12～24h，沙袋压迫穿刺部位6h。仅穿刺静脉的病人应卧床6～8h，沙袋压迫穿刺部位2小时。注意观察血压、心率和心电图的变化以及心包填塞﹑气胸﹑血管并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后，应在监护病房内监护。出院前常规复查超声心电图和X线胸片，术后建立随访制度，尤其应注意消融后3～6个月内的复发。术后口服阿司匹林（50～150mg d）1～3个月。

3 房室旁路

3．1 电生理检查与初步标测

3．1．1常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房逆行传导顺序、室房逆行传导特性及诱发心动过速。

3．1．2 对初步标测结果的解释和判断

3．1．2．1 偏心性室房逆行传导顺序可确诊为房室旁路

3．1．2．2 向心性室房逆行传导顺序不能排除房室旁路，需鉴别室房逆行激动是通过房室结或房室旁路，室房无明确递减传导提示有房室旁路，但是有递减传导不能完全排除有房室旁路，需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法进行鉴别诊断。

3．1．2．3 “希氏束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性，此时要标测右侧游离壁部以发现是否有更早的逆行心房激动点，以免漏诊右侧隐匿性旁路。

3．1．2．4 永存左上腔静脉畸形对标测的影响有此畸形时冠状静脉窦巨大，冠状静脉窦

标测电极的标测价值降低，仅有助于判断旁路位于左侧或右侧，但对于左侧旁路位置远近的判断价值有限。

3．2 消融途径和导管选择与操作

3．2．1 左侧旁路

3．2．1．1经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融操作简单易行，是消融左侧旁路常用途径。中小弯度（例如2.0英寸弯度的Webster红把导管）的消融导管可适应于大约80％的左侧旁路的消融，其余20％的旁路可能需要其它弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁路选择弯度较小的消融导管易于到位；而对于左侧远端旁路有时则需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触。

经动脉逆行途径消融左侧旁路的导管操作并发症主要为左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。左心室穿孔较为常见，为心包填塞的常见原因之一；主动脉穿孔较为少见，但后果极为严重，常导致严重主动脉瓣返流，包括合并感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术；冠状动脉损伤更为少见，为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左心室穿孔的原因多为导管打弯和前送勾挂在二尖瓣瓣下时用力过度和过快所致，注意操作技巧或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔；而主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见，但却由于其操作的特殊性，即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。原因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔，但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导管，导管顶端容易进入左冠状动脉，不得不选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法，这种情况下如果用力过大，少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。

3．2．1．2 经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房，在二尖瓣环的心房侧标测消融。适用于导管勾挂到瓣下困难，或虽可以勾挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置，然后旋转导管指向二尖瓣口，轻轻用力较快的弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反复尝试仍不成功则应改用穿间隔途径，因为消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危险，尤其消融导管在左心室内过深，用力弯曲导管并有推送操作时容易发生。

3．2．1．3 穿房间隔途径是经动脉逆行途径必不可少的补充，如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必需采用穿间隔途径，少部分左侧旁路在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融成功，相反采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经动脉逆行途径而言，穿间隔途径可完全避免损伤主动脉瓣，穿间隔途径局限性是增加操作，只有技术熟练者才能减少操作有关的并发症。熟练房间隔穿刺技术不等于熟练经房间隔途径消融，这种操作有其特殊性，送入消融导管时应持续X线透视，以免电极穿破左心房，每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管，以预防卒中等动脉栓塞性并发症。。

3．2．1．4 投照角度RAO 30°常用，该投照角度左室长轴展开好，易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下；LAO 45°是重要补充，在对导管走行有任何疑问时均应行LAO 45°透视。这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔或游离壁，当消融导管顶端位于左希氏束下方，RAO透视下可误认为在左侧游离壁，此时如放电则将导致Ⅲ°房室传导阻滞。另外，该投照角度对消融左侧间隔部位旁路有帮助，尤其是对左侧希氏束旁旁路。

3．2．2 右侧旁路

3．2．2．1 股静脉途径操作简单方便。消融右侧游离壁旁路时增强导管贴靠的方法有两种，一种方法是消融导管的倒“U”字塑形，另一种是采用SR 0号SW ARTZ鞘管加强支持。右侧游离壁及右侧间隔旁路选择中弯加硬导管，对三尖瓣环上右前10-11点位置的旁路用小弯导管，在SR 0号SW ARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮助。右侧旁路消融应用SWARTZ鞘管增强导管的支持力，以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置，尤其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁路的消融具有重要意义。因而，近几年SW ARTZ 鞘管应用于右侧旁路消融的比例增加。右侧SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有SR 0、SR 1、SR 2、SR 3和SR 4等多种，原设计为针对三尖瓣环的不同部位，后来三尖瓣环各部位均使用SR 0号鞘管，其它型号基本上不再使用。

3．2．2．2 上腔静脉途径很少应用

3．3 消融靶点的确定

3．3．1 最早前向心室激动点（EV A）和或最早逆向心房激动点（EAA）为消融靶点。尤其对EAA，应强调“最早”，EAA处A/V比值不定。

3．3．2 间隔旁路靶点图的特殊性

3．4 消融

3．4．1 射频功率由于温度控制消融能更为有效的控制能量的稳定释放，减少焦痂形成的几率，故建议采用温度控制消融，预设温度为60°，功率可预设在50W。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率，贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位决定。消融电极在二尖瓣环下贴靠较好，电极周围血流少、散热慢，可选择较低的功率（10~15W）；消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、散热快，可选择较高的功率（20-50W）。放电过程中严密监测阻抗。放电5s内未阻断旁路传导者应微调靶点位置，以尽量保证5s内阻断旁路。

3．4．2 消融时机

3．4．2．1 窦性心律主要适用于显性旁路，少部分隐匿性旁路由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁路后因心动过速终止和/或激动顺序的改变消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁路者，亦可在有效靶点采取窦性心律下放电，临近希氏束和房室结旁路的消融亦应在窦性心律下放电。

3．4．2．2 心室起搏适用于显性旁路和隐匿性旁路，但是邻近希氏束和房室结旁路有特

殊性，见下面内容。

3．4．3．3 心动过速适用于显性旁路和隐匿性旁路，尤其是邻近希氏束和房室结旁路3．5 特殊类型房室旁路

3．5．1 邻近希氏束和房室结旁路

3．5．1．1 希氏束旁旁路定义右侧希氏束旁旁路指位于右室前间隔部位且有效靶点可记录到希氏束电位的旁路，左侧希氏束旁旁路指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到希氏束电位的旁路。

3．5．1．2 左中间隔旁路定义左中间隔旁路少见，指左侧希氏束旁旁路下方与左后间隔旁路上方这一范围内的旁路。与其它部位的间隔旁路一样，左中间隔旁路亦为X线影像与解剖部位相结合的定位，并非完全的解剖学意义上的定位。

3．5．1．3 旁路分布分布范围广，包括右前、中、后间隔和左侧希氏束旁、左中间隔，在这些部位消融均有导致房室传导阻滞并发症的可能，另外旁路逆行激动顺序呈向心性或接近向心性，易与正常传导途径混淆，增加确定靶点图的难度，因此邻近希氏束和房室结旁路无论在标测上或是在消融上均有与其它旁路不同之处。

3．5．1．4 标测旁路参与的心动过速发作时标测的靶点最可靠，可完全排除正常传导途径的影响；心室起搏标测要注意排除室房传导经正常传导途径的可能；对显性旁路可在窦性心律下标测。在间隔部位操作导管的同时应严密监测QRS形态及心内激动顺序的变化，以及时发现机械刺激阻断旁路传导部位有助于尽快标测到消融靶点，因希氏束旁旁路易被机械刺激阻断传导，如果旁路机械刺激阻断5分钟以上仍不恢复传导者可在窦性心律下在机械刺激阻断旁路传导部位巩固消融，但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。左侧希氏束旁旁路逆行心房激动顺序有一定特殊性，右侧希氏束旁、冠状窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间差别较小，虽然左侧希氏束旁逆行心房激动最早，但是较以上三个部位的逆行心房激动提前较少。因此，对于逆行心房激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧希氏束旁旁路并且经动脉逆行途径在该部位标测。

3．5．1．5 消融心室起搏下放电消融邻近希氏束和房室结旁路时不同心内激动顺序变化的解释：（1）心内激动顺序无改变一种可能是旁路未阻断，但阻断了正常传导途径，另一种可能是旁路和正常传导途径均未被阻断；（2）表现为室房分离一种可能是同时阻断了旁路和正常传导途径，另一种可能是阻断了旁路、未影响正常传导途径；（3）心内激动顺序改变、但无室房分离，多是阻断了旁路传导，但是不能排除阻断正常传导途径的可能。以上三种情况均需在停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导途径，因此对邻近希氏束和房室结旁路应避免在心室起搏下较长时间的放电消融。对于邻近希氏束和房室结旁路亦可以在其参与的A VRT时消融，无论阻断旁路或是正常传导途径均会表现为心动过速的突然中止并恢复窦性心律，可尽早判断消融效果，是阻断旁路或是正常传导途径，如果阻断旁路则可在窦性心律下继续巩固放电，否则立即停止放电。临近希氏束和房室结

旁路可以在窦性心律下消融，对于显性旁路，试放电5s，如不能阻断旁路则立即停止放电，继续标测寻找更好的靶点；对于隐匿性旁路，在心室起搏时标测靶点，停止起搏后在窦性心律下放电，放电5~10s后在不停止放电的条件下给予2~3s的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等旁路阻断的现象，如旁路已被阻断，则继续在窦下心律下放电，如旁路未被阻断，则停止放电。窦性心律下放电的优点是可及时发现房室传导受损的征象。3．5．2 关于后间隔旁路后间隔部位的复杂解剖结构也使该部位旁路有其特殊性，部分符合右后间隔显性旁路心电图特征的典型B型预激有时在右后间隔部位不能消融成功，右后间隔部位虽然心室激动较QRS波提前明显，但是EV A和或EAA是在左室后间隔部位并且在该部位易消融成功。另外后间隔部位旁路成功靶点位于冠状窦口内5mm~10mm前上缘者不少见，对于后间隔旁路在典型右后间隔部位消融失败和在左后间隔部位（经动脉逆行途径）标测不到更好的靶点图时应考虑到冠状窦口内标测与消融。

3．5．3 心外膜旁路

心外膜旁路经心内膜标测不到理想靶点图并且经心内膜不能消融成功，因此外科手术切割治疗曾是这类旁路的主要根治手段，但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜旁路导管消融成功率，表现在以下几个方面。

3．5．3．1 盐水灌注消融导管可增加损伤深度

3．5．3．2 对旁路有关解剖认识更深入造影指示冠状静脉窦及心中静脉憩室处心外膜旁路的标测与消融

3．5．3．3 通过特殊消融途径消融冠状静脉窦内途径消融易损及心外膜，有助于阻断左侧心外膜旁路，但是经此途径消融必需有明确适应证，另外最好采用温度控制消融；经穿房间隔途径对左侧心外膜旁路也有一定意义，因心房壁薄，在二尖瓣环心房侧消融可以损伤心房壁全层并损及心外膜。

3．5．3．4 关于右侧心外膜旁路右侧心外膜旁路在三尖瓣环水平远离心内膜，因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁路，但是在心房侧旁路的入口距心内膜距离短，仅为右心房房壁厚度，在此处消融易阻断心外膜旁路，该处记录的局部双极心内膜电图的A波振幅较大，可远大于V波振幅，在X线影像上此点不同于多数旁路在三尖瓣环上，而是偏离三尖瓣环较远，此处的逆行心房激动亦提前于同一水平三尖瓣环上的最早逆行心房激动点（EAA）。对于显性心外膜旁路，如以心房侧三尖瓣环上最早前向心室激动点（EV A）为靶点，亦不能阻断旁路。

3．5．4 慢传导旁路

慢传导旁路是一类具有慢传导特性的隐匿性旁路

3．5．4．1 持续性交界区反复性心动过速（Permanent junctional reciprocating tachycardia，PJRT）：系指由位于交界区的慢旁路作为逆传支所形成的A VRT。其诊断要点有如下几条。

①临床特点：a 多见于年轻人及儿童；b 心动过速反复发作，并可因心动过速频发而致心脏

扩大及（或）心功能不全；c 药物治疗效果不好。②心电图特点：a P′波在Ⅱ、Ⅲ、avF、V2~V6 导联呈负向，在avR导联呈正向；b R－P′≥P′－R。③电生理特点：a 心室刺激或心动过速时室房传导最早激动点位于冠状窦口及其附近；b 经旁道的室房传导呈递减或文氏传导。

3．5．4．2 其他部位慢传导旁路：①非位于冠状窦口及其附近的具有递减传导特性的旁路所致的A VRT。这类心动过速具有PJRT的临床特点，其诊断类同PJRT。②慢旁道参与的A VRT。导致这类心动过速的慢旁路传导速度慢，但无明显的递减传导，其心动过速的特点类似A VRT。只是其消融靶点图V、A波不融合，其间有等电位线。由于无V、A波融合，故标测EAA比典型旁路难度大。

3．5．5 Mahaim纤维

3．5．5．1 房束纤维（atrial-fascicular fiber）：起自右心房，经三尖瓣环和右室心内膜走行，终止于右束支远端和/或其周围的心室肌，只有前传功能和递减传导特性，参与形成顺向性A VRT，QRS波群为左束支阻滞图形和电轴左偏，需与其它宽QRS心动过速鉴别诊断。标测：①沿三尖瓣环以固定频率作心房刺激，刺激信号至Delta波间期最短的刺激部位为Mahaim纤维在心房的起始位置，在此部位邻近的三尖瓣环上进一步标测寻找Mahaim电位，双极记录时Mahaim电位高频双相，与希氏束电位相似。②三尖瓣环上标测到Mahaim电位的部位可作为消融靶点，可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标测，但是最好在后两种情况下标测，以及时发现导管机械性损伤Mahaim纤维传导的位置。③消融导管顶端机械刺激阻断Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考。消融时导管操作与右侧游离壁旁路类似。消融应在心房起搏显示Mahaim纤维传导时（呈宽QRS）进行，易判断消融是否有效。文献报告Mahaim纤维在三尖瓣环上5-11点位置。

3．5．5．2 结室纤维（nodal-ventricular fiber）：合并于房室结双径路，起自房室结下部慢径路部位，中止于右心室，心动过速时QRS呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与房室结折返性心动过速类似，心动过速时向心房侧可呈文氏传导，由于属宽QRS心动过速，因此需与室速鉴别，消融方法同改良房室结慢径。

3．5．5．3 结室纤维与房束纤维鉴别这两种Mahaim纤维参与的心动过速QRS形态类似，需鉴别诊断，心动过速发作时在右房侧壁早搏刺激是进行鉴别的重要刺激，如能使心室和希氏束激动提前，而房室结周围的心房激动时间未提前，这说明除房室结之外房室之间还有其它联系，如果其它特征符合Mahaim纤维，可诊断为房束纤维，而不是结室纤维。3．5．5．4 排除其它宽QRS心动过速

3．5．6 心脏畸形

3．5．6．1 Ebstein畸形合并旁路

大约5％～20％的Ebstein畸形病例合并预激综合征，旁道多位于右侧，常见部位为右后间隔和右后侧壁。准备接受Ebstein畸形纠正手术者，旁道的阻断宜在术中一并进行。

标测消融方法与右侧旁路类似，但应注意以下几点：Ebstein畸形病例发生A VRT或房颤时症状重，应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发；右室房化使得靶点图的V波振幅相对较小；瓣膜下移使消融电极贴靠困难，使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助于提高成功率和减少复发。文献报告Ebstein畸形易合并多旁路。

3．5．6．2 永存左上腔静脉畸形永存左上腔静脉畸形对旁路消融的影响表现在以下三个方面：（1）冠状静脉窦电极放置经左锁骨下静脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行，类似进入降主动脉，但与进入降主动脉的主要区别是锁骨下穿刺时血液颜色暗且流出速度慢、导丝在脊柱左侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉窦走行进入右心房；（2）冠状静脉窦标测合并永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦对左侧旁路的精确标测价值较小，原因是其直径巨大，标测电极在冠状窦内近于上下垂直于二尖瓣环，而不是通常的平行走行。从冠状静脉窦记录的心房激动顺序不能准确反映心内膜的心房激动顺序，在标测上的意义主要是鉴别旁路位于左侧或是右侧；（3）消融途径由于冠状静脉窦口巨大，穿刺房间隔时应特别小心，以免经冠状静脉窦内穿入心包或左心房。

3．5．6．3 其它畸形主要指镜面右位心、大动脉转位等先天性心脏畸形，必需熟悉不同畸形的解剖特征和确定正常传导途径位置，以免造成传导阻滞并提高成功率。

3．5．7 多旁路指相距2cm以上的旁路≥2条，与单一旁路相比会增加标测难度和消融难度，尤其是两条旁路邻近时，在较大范围内激动顺序差别较小，不易标测到EV A或EAA，两条旁路邻近时如果放电阻断其中一条后心内激动顺序变化较小，不易发现，致使有效靶点放电时间不够，停止放电后可恢复传导，使操作时间和放电次数增加。因此放电过程中应严密监测激动顺序的变化，对可能阻断旁路部位应继续给予足够时间的巩固放电，首先彻底阻断一条旁路，以减少另一条或多条旁路标测和消融的困难度。

3．5．8 复合心律失常不多见，按其发生的常见顺序依次为A VRT合并A VNRT、A VRT 合并心房扑动、A VRT合并房性心动过速等。对明确的心律失常首先消融，使复合心律失常简单化，即所谓“剥笋法”。

4 房室结折返性心动过速

4．1 电生理检查与初步标测

4．1．1 常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。必须明确希氏束位置，横位心者（肥胖、老年）冠状静脉窦口和希氏束位置较低，垂位心者（肺气肿、瘦长体形、儿童）冠状静脉窦口和希氏束位置较高，电生理检查内容包括房室激动顺序、房室传导特性、房室逆行激动顺序、房室逆行传导特性及诱发心动过速，心房S1S2刺激不能诱发心动过速时可采用S1S2S3刺激或快速S1S1刺激诱发心动过速，必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速。尽管如此仍有少部分病例不能诱发心动过速。

无论在射频消融前是否已明确诊断A VNRT，均应放置冠状窦标测电极，原因有以下几

个方面：第一，对于A VNRT的诊断具有参考价值；第二，在确定消融部位方面具有和希氏束电极同样重要的意义；第三，冠状窦电极记录的A波振幅较大，且图形稳定，判断放电过程中的房室关系最为简单可靠。

4．1．2 对于电生理刺激未能诱发心动过速患者的处理策略⑴病史中的12导联心电图符合典型AVNRT特征，而电生理检查未能诱发心动过速，如果电生理检查有明确的房室结前传跳跃现象，可按A VNRT进行房室结改良，消融至前传跳越现象消失即可认为达到成功终点；如果无明确的房室结前传跳跃现象，则不宜消融；⑵病史中的12导联心电图达不到典型A VNRT特征的标准，不宜进行消融；⑶有明确阵发性心动过速病史，但是无心电图记录，电生理检查时有明确的房室结前传跳越现象，但未能诱发心动过速，怀疑A VNRT者，不应进行消融。

4．1．3 A VNRT分型（1）典型A VNRT，又称为慢快型A VNRT，占A VNRT的95%以上；（2）不典型A VNRT，包括快慢型和慢慢型，不典型A VNRT应与房速和A VRT进行鉴别，在排除后两种心动过速后方可诊断。

4．1．4 典型A VNRT的特殊表现典型AVNRT的V A通常呈1：1关系，但是也有特殊表现，如VA呈1：2、2：1或文氏传导关系，这种特殊表现多发生在心动过速起始时，随着心动过速的持续或应用异丙肾上腺素后V A变成1：1关系，因此易于诊断。

4．2 消融途径和导管选择与操作

常规采用股静脉途径标测与消融，可采用多种类型消融导管。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可采用SR 0号的SW ARTZ鞘管加强支持，例如永存左上腔静脉畸形、冠状静脉窦口巨大者。

常用投照角度包括RAO 30°和LAO 45°，RAO 30°可精确判断消融电极的前（心室）、后（心房）、上（希氏束）、下（冠状窦）位置，LAO 45°可判断消融电极的上、下和左（游离壁）、右（冠状窦）位置。LAO 45°的意义在于明确消融电极与间隔的位置关系，即明确消融电极是否贴靠于间隔，减少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。

4．3 消融靶点的确定

自希氏束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下3个区，首先在中1/3段与下1/3段交界处附近标测，如果消融无效可向下或略向上寻找靶点，但是仍应满足以下条件：（1）局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波；（2）局部心内膜电图无希氏束电位；（3）电极稳定贴靠于间隔。

A VNRT合并于永存左上腔静脉畸形永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦口巨大，不仅使导管操作难度大，而且靶点位置也有特殊性，有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘，因此冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦口位置与形状有利于指导标测消融。对于合并这种畸形的A VNRT的标测与消融LAO45°透视更重要，有利于消融电极在放电过程中保持在有效靶点部位。

4．4 消融

4．4．1射频功率及放电方法建议采用温度控制消融，预设温度为60度。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率15~30W，放电过程中严密监测阻抗和心律。放电15秒后无交界心律出现者应重新标测。放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法。放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放电时间一般在60S以上，当然在有停止放电指征时（见下文）应随时停止。

4．4．2 消融时机

4．4．2．1窦性心律多采用在窦性心律下消融，放电过程中严密监测以下内容：（1）消融电极位置要保持电极位置稳定，放电过程中因交界心律的影响电极易移位，因此需在持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继续放电；（2）交界心律频率交界心律频率过快（130BPM）提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生V A阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融；（3）V A阻滞V A阻滞是指交界心律V A间期明显延长或A波脱落。交界心律是消融有效的表现，其V：A=1：1且V A间期在0 ms左右，是因消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传，V A阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，出现V A阻滞应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即使在远离希氏束的较低位置消融也易造成V A阻滞，如果在多次放电中反复出现V A阻滞，

（4）PR间期延长应而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功；

立即停止放电。

4．4．2．2心房起搏优点是较快的心房起搏频率抑制了放电过程中的交界心律，整齐的节律有利于保持导管位置稳定，但是交界心律又是放电有效的指标之一，抑制后不易判断消融效果。

4．4．3．3心动过速一般不应用

4．4．4 消融终点与成功标准

4．4．4．1消融终点（1）房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发A VNRT；（2）房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速；（3）消融后新出现的持续性I度或I度以上的房室阻滞4．4．4．2成功标准（1）房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发A VNRT，心动过速诱发可不用异丙肾上腺素；（2）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发A VNRT；（3）无I度以上的房室传导阻滞。

5房性快速心律失常的RFCA

近年根据房性快速心律失常的电生理机制和解剖学基础一般将其分为局灶性房性房性

心动过速（简称房速）、大折返性房速（包括心房扑动[简称房扑]和手术切口折返性房速）、不适当窦性心动过速（简称窦速）和房颤。局灶性房速约占所有阵发性室上性心动多速（简称室上速）的5％左右。近年来RFCA治疗房速的病例在逐渐增加，成功率为50％～90％，并发症 1％、复发率为10％～30%，未见死亡病例报道。房速消融成功率偏低的原因是由于心房结构复杂，包括冠状窦、肺静脉等结构，部分病灶标测到位困难。有报道房速消融的成功率与其起源部位有关，起源左房和间隔部位的房速成功率低。根据折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环-下腔静脉狭部一般将房扑分为典型房扑和非典型房扑。典型房扑的消融成功率>90%，复发率<10%，无死亡病例报道。目前有关非典型房扑（又称非狭部依赖的房扑）、手术切口折返性房速以及不适当窦速RFCA治疗的报道尚少，成功率亦较低，方法学还有待完善。RFCA根治房颤是目前的研究热点，主要包括线性消融和局灶性消融2种方法。目前阵发性房颤局灶性消融的成功率在50％左右，并发症发生率约5％，未见死亡病例报道。线性消融主要包括双房消融和单纯右房消融，前者的成功率在50％左右，并发症发生率接近20％；后者的成功率为6％~25%，并发症发生率<10%。上述房颤的各种消融方法目前均未成熟，在病例选择上应格外严格。

5.1 局灶性房速的RFCA

5.1.1电生理检查：主要目的是确诊房速。通常情况下并不困难，但对于位于希氏束旁或冠状窦口周围的房速则需要与A VNRT和A VRT相鉴别。

5.1.2标测：主要采用激动标测。由于房速的主要起源部位为终末嵴、冠状窦口及其附近或肺静脉开口部，故这些部位为重点标测部位。首先根据房速时高位右房、冠状窦、终末嵴、希氏束等处记录的A波提前情况初步确定房速异位灶的大致部位，然后右房房速用1~2根消融导管、左房房速用1根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房间隔在右、左房内进行标测，寻找最提前的A波。当所记录A波比体表心电图最早P波提前25ms以上，并为心房内最早激动时即可进行试消。当体表心电图的P波与T波相融合而难以确定其起点时，可通过心室刺激使心动过速的P波与T波分开，或以心内某一固定部位（如高位右房）的电图作为参照点。在双极标测心房提前激动的基础上，结合单极电图上A波呈QS型亦是确定消融靶点的可靠方法。

5.1.3消融：在房速心律下试放电10s，输出功率20～30W或预设温度60℃，如有效（10s 内房速终止），继续放电至60s，巩固放电60s。最好采用温控消融。

5.1.4成功消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。消融成功后观察30min重复上述刺激。

5.2 典型房扑

5.2.1电生理检查：诱发房扑，记录房扑时的心房激动顺序以及窦性心律时冠状窦口和低位

右房起搏的心房激动顺序。

5.2.2标测与消融：通常采用解剖定位法，即消融三尖瓣环至下腔静脉之间的狭部。既往采用的另外两条消融径线，即三尖瓣环至冠状窦开口及冠状窦开口至下腔静脉开口径线已较少应用。消融时选择顶端电极长度为4mm或8mm的消融导管，输出功率20~40W或设定温度60℃。在左前斜位透视下，以三尖瓣环5~6点，局部电图为小A波大V波处为起点；然后在右前斜位透视下逐点回撤导管，直至下腔静脉开口，每点放电30~60s，每次回撤的距离为3~4mm，注意各点间的连续性以提高消融成功率。回撤消融导管过程中应强调保持导管顶端始终在冠状窦电极下方，因为消融导管高于冠状窦电极时有可能损伤房室结，导致完全性房室传导阻滞。如果导管移动过程中顶端高于冠状窦电极，则应经左前斜位透视确保其偏离房间隔而不致于损伤房室结。

5.2.3 成功消融终点：三尖瓣-下腔静脉峡部的完全双向传导阻滞。其判断方法包括：①右房激动顺序改变消融前无论起搏冠状窦口还是右房下侧壁，右房激动顺序均呈顺时针和逆时针双向传导；消融达终点后起搏冠状窦口时右房激动顺序呈逆时针方向，而起搏右房下侧壁时右房激动呈顺时针方向。该方法最为常用。②消融后起搏冠状窦口和右房下侧壁时消融径线上出现宽间期双电位。消融成功后观察30min重复上述刺激。

5.3 非典型房扑和手术切口折返性房速

5.3.1 电生理检查：进行心动过速的诱发，其确诊根据心电图和病史

5.3.2 标测：这两种类型心动过速的标测方法类似，使用传统的标测系统进行标测均较为困难，建议最好使用CARTO系统或非接触标测系统（EnSite 3000）进行标测。消融的靶点为非典型房扑折返环的缓慢传导区或手术切口折返性房速术后瘢痕之间的狭窄“通道（channel）”。如无此条件，可供选择的方法为隐匿性拖带标测，其方法为使用比心动过速稍快的频率起搏，直至起搏时的P波形态和心内激动顺序与心动过速时的相同，且心动过速被不终止，即达到隐匿性拖带。然后局部微细调整导管位置，以刺激信号至P波的间期（S－P间期）最短的部位作为消融靶点。对于手术切口折返性房速还可通过记录双电位和心房静止区，确定手术切口和补片的边界，然后从手术切口或补片的边界开始，线性消融至心房的固有解剖屏障（如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口）。

5.3.3消融：在心动过速时试放电10s，输出功率20～30W或预设温度60~70℃，如有效，继续放电至60s，巩固放电60s。最好采用温控消融。

5.3.4消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发心动过速。消融成功后观察30min重复上述刺激。

5.4 不适当窦速

5.4.1 电生理检查：用于确诊不适当窦速。其电生理诊断标准为：①排除能被心房程序刺激

诱发的心动过速，特别是起源于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速；②当心动过速的频率出现变化时（如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素），伴有终末嵴处最早激动部位的向上或向下移动；③证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于终末嵴上方；④心动过速的开始和终止呈心率逐渐加快或逐渐减慢的特点。因此，在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10或20极的终末嵴电极导管。

5.4.2 标测和消融：在X线影像或心腔内超声（ICE）的指引下，自终末嵴的最上方和最早激动部位开始，沿终末嵴逐点向下消融，通常需消融3～4cm（至终末嵴的中下1/3交界处）。消融时输出功率20～30W或预设温度60℃，每点放电30~60s。消融过程中如果窦性心率突然加速然后继之以显著下降，或出现交界性心率提示该处为有效消融部位，放电时间最少应延长至60～90s。

5.4.3 成功消融终点：消融终点为静息心率和静滴异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大心率均降低30％以上，同时伴有心房最早激动点的下移（仍为窦性P波形态）。

5.5 阵发性房颤的RFCA

5.5.1 电生理检查：局灶性消融时除放置冠状窦和高位右房电极外还应常规放置1～2根肺静脉标测电极。放置左肺静脉电极时应小心误穿左心耳。房颤或房性早搏（简称房早）的常用诱发方法包括：心房起搏、静脉滴注异丙肾上腺素、电复律后等待复发等。

5.5.2 标测和消融：①局灶性消融通过自发或诱发的房早或房颤发生时的心内激动顺序初步确定发动房颤的局灶（foci）所在的大致部位。对于起源于肺静脉的局灶，可标测房早或房颤发生时肺静脉的最早激动点，然后对该点进行消融，亦可在窦性心律下标测肺静脉开口部的肺静脉电位分布情况（通过肺静脉环状电极），然后消融肺静脉开口部存在肺静脉电位的部位。采用后一方法时首先消融肺静脉电位最提前的部位，然后再根据消融后该肺静脉开口部激动顺序的变化逐点消融开口部其他存在肺静脉电位的部位，直至消融部位以远所有的肺静脉电位均消失。通过其他消融器械（如肺静脉超声球囊）进行肺静脉消融的研究目前较少，尚有待进一步观察。鉴于目前的房早/房颤诱发方法常难以发现房颤所有的局灶，故建议术中对所有能记录到肺静脉电位的肺静脉均进行消融。对于位于肺静脉之外（心房壁或腔静脉）的局灶，采用激动顺序标测确定其所在部位，然后进行消融。肺静脉或腔静脉消融时预设温度50℃，功率20～30W，每次放电30～60s。增加放电功率和温度有增加肺静脉狭窄的风险。②线性消融左房消融的常用径线有3条或4条，即4根肺静脉外侧径线或左房后壁顶端径线＋左、右肺静脉外侧径线（连于顶部径线和二尖瓣环之间）；右房线性消融的常用径线有3（1~4）条，分别为上腔静脉（SVC）－下腔静脉（IVC）连线、间隔部消融线（穿过卵圆窝）及三尖瓣环（TA）－下腔静脉（IVC）连线。为更好的判断心房线性消融线径是否已达透壁完整，建议使用CARTO系统或非接触标测系统。在心房壁进行消融时温度及功率设定同局灶性房速的消融。

5.5.3 消融终点：肺静脉点状消融的终点为重复消融前诱发方案房早/房颤不能再被诱发；以肺静脉开口部的肺静脉电位为消融靶点者的消融终点为肺静脉电位消失。线性消融的终点为消融径线的透壁连续。

6 室性心动过速

6．1 正常心脏室速

6．1．1 定义

正常心脏室速指发生于无明确器质性心脏病的室性心动过速，根据其起源部位不同分为右室特发性室速和左室特发性室速

6．1．1 .1右室特发性室速局灶心肌起源，多见于右室流出道部位，少部分起自右室非流出道部位。起自右室流出道者称为右室流出道室速，其心电图特征是II、III、A VF导联呈高幅R形态，I导联QRS低幅多相（间隔）或呈R形态（游离壁），A VL导联呈QS形态，胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态。起源于右室下壁右室流入道部位者称为右室流入道室速，与右室流出道室速心电图的突出区别在于II、III、AVF导联 QRS主波向下和A VL导联QRS主波向上。

6．1．1. 2 左室特发室速

6．1．1. 2．1 希蒲系起源的室速多起源于左后分支部，又称为左室间隔室速，QRS宽度多小于0.14ms、呈右束支阻滞形态、肢导联电轴左偏或极度右偏，多有室房分离；少部分起源于左前分支部，QRS呈右束支阻滞形态、肢导联电轴右偏，多有室房分离。6．1．1. 2．2 局灶心肌起源的室速起源于左室流出道及左室游离壁，前者称为左室流出道室速，心电图与右室流出道室速相似之处是II、III、A VF导联QRS呈高幅R形态，与右室流出道室速不同之处表现在以下几个方面：（1）I导联QRS振幅大，可呈QS、RS和R 形态；（2）V1导联R波振幅较大或呈右束支阻滞形态；（3）V1~V3导联R波移行不规则，R1>R2

6．1. 2 心动过速的诱发

常规进行心房及心室S1S1及程序刺激，如果未能诱发心动过速可在在静脉点滴异丙肾上腺素使心率超过150BPM后重复刺激诱发，可提高诱发成功率。

6．1. 3 消融导管选择与操作

6．1. 3．1右室流出道室速多种型号的标测消融电极导管均可，X线透视以LAO 45°为主。LAO 45°透视即可以判断消融电极位于右室流出道间隔部或是游离壁部，亦可以细微的调整导管的上下左右位置，有助于定位和指引导管操作。

6．1. 3．2右室非流出道室速对右室流入道室速和心尖部室速可采用较大弯度的标测消融电极导管，以利于到位。对右室前壁室速可采用多种型号的标测消融电极导管。

6．1. 3．3左室间隔部室速采用较小弯度的标测消融电极导管，以EPT、OSYPKA等优选，

Webster导管由于不容易稳定于左室间隔后部而不适应于该部位特发性室速的消融。X线透视以RAO 30°和LAO 45°相结合，RAO 30°的主要意义是判断消融电极在间隔的精确位置，LAO 45°主要意义是判断消融电极是否贴靠于室间隔，对经验不丰富者LAO 45°有其必要性，而经验丰富的医师常常仅采用RAO 30°透视。

6．1. 3．4左室流出道室速可采用多种型号的导管，X线透视以LAO 45°为主。

6．1. 4 标测

6．1. 4．1 希蒲系起源的室速

主要采用激动顺序标测，以心动过速时最早P电位处为消融靶点。对于QRS呈右束支阻滞形态、电轴左偏或极度右偏者排除室上性心动过速后，可直接在左室间隔面标测最早P 电位，有效靶点处P电位较QRS起点提前多在在20 ms以上，并且较H电位明确提前。标测到较早的P电位后应向周围移动标测电极以找到最早的P电位，因最早的P电位处才是消融靶点。P电位在窦性心律时也可记录到，但是不能以此为消融靶点，因窦性心律下记录到P电位的地方，在心动过速时该P电位不一定提前或不一定最提前。左室间隔室速标测时导管机械损伤中止心动过速常见，一般会被再次诱发，但是如果不能诱发可在机械损伤中止心动过速部位记录到明确P电位后消融。

对于希蒲系起源的心动过速标测时可能犯的错误是只强调寻找P电位，而未强调P电位提前程度，在左室间隔面较大范围由于导管操作没到位而未能有效的标测到P电位，仅在希氏束或左束支旁才记录到P电位（可能是希氏束或左束支电位），在此消融有造成完全房室传导阻滞的可能，因此必须强调最早P电位且明显提前于QRS起点处才是消融靶点。少数病例最早P电位位于希氏束旁，在该处消融前必须确定该P电位最早，并且早于希氏束电位。

6．1. 4．2 局灶心肌起源的室速

右室流出道室速、右室流入道室速、左室流出道室速和左室游离壁部位心肌起源的室速标测方法类似，可采用激动顺序标测和起搏标测。（1）激动顺序标测在心动过速时标测最早心室激动点，该点心室激动较QRS起点提前多在20MS以上。该标测方法缺点是初步标测的最早激动点不够确切，可能还有更早的激动点，因此标测到“最早”激动点后应在周围微移导管，以判断靶点部位心室激动是否最早。另一缺点是需在心动过速发作时标测，部分患者不能耐受；（2）起搏标测是局灶心肌起源室速主要标测方法，以起搏时与心动过速时12导联QRS形态完全相同的起搏点为消融靶点，“完全相同”包括QRS形态、振幅和切迹三个方面几乎没有任何差别，这种标测方法的优点是靶点位置明确，完全相同就是完全相同，不象激动顺序标测那样很早的激动点不一定是最早的激动点。起搏标测必须以同次描记的12导联心电图为参照，不能诱发心动过速者不可用以前的心电图为对照，一方面无法评价消融效果，另一方面不同次描记的心电图因导联位置不同也会使标测不可靠；（3）不同标测方法结合应用对于流出道室速，尤其是右室流出道室速往往可根据心电图将其定

位于较小范围，因此可直接采用起搏标测。但是对于心电图定位不明确者或范围较大时可首先采用激动顺序标测。

左室流出道室速可起源于主动脉窦内或主动脉瓣下的左室流出道，成功靶点位于主动脉窦内时起搏有时不能有效夺获，而需要激动顺序标测。主动脉窦内室速有时在左冠状动脉主干内亦可记录到较提前的心室激动，所以要同时行冠状动脉造影排除这种可能。6．1. 5 消融

6．1. 5．1 功率选择最好采用温控消融，预设温度60度。采用功率控制消融时根据电极贴靠程度与位置选择不同功率，贴靠紧时选择较低的功率，消融部位在重要部位如邻近希氏束时选择较低的功率。

6．1. 5．2 消融室性心动过速应在心动过速发作时放电消融，易评价消融效果，放电即刻提示有效的表现是：（1）心动过速中止；（2）心动过速频率加快；（3）心动过速频率变慢。放电15秒仍未终止室速者应重新标测。对于室速起源邻近正常传导途径者，如左侧希氏束旁起源的室速不能在心动过速持续发作过程中反复多次消融，心动过速时在该部位消融会有四种结果：（1）终止心动过速而保存正常房室传导；（2）中止心动过速同时也阻断希氏束；（3）未中止心动过速但阻断了希氏束，在继续消融或刺激中止心动过速后才能发现希氏束被阻断；（4）既未中止心动过速也未阻断希氏束。因此对这类室速不可在心动过速时放电较长时间，如果放电5秒未中止心动过速应立即停止放电，并且在心动过速下标测到理想靶点后刺激中止心动过速，在窦性心律下放电，通过程序刺激评价消融效果。

6.2 器质性心脏病室性心动过速的RFCA

器质性心脏病并发的VT最常见于心肌梗死后，此外，还可发生于任何类型的器质性心脏病。除束支折返性VT外，器质性心脏病VT的标测较困难，且成功率低，复发率高，因此选择病人应十分慎重。文献报道的心肌梗死后VT和扩张性心肌病引起的VT消融成功率分别为30％～70％和68％。致心律失常性右室发育不良（A VRD）VT的消融不易成功。器质性心脏病，尤其是A VRD的VT消融成功后可能出现与消融前的QRS波群形态不同的VT。束支折返性VT的消融成功率接近100％。

6. 2. 1心肌梗死后VT：需在VT发作时进行标测，目的是确定消融导管顶端位于VT折返环缓慢传导区的共同通道上，而不是在盲道或内环上。常用的对于消融靶点的确定有重要价值的电生理指标包括：①记录到不能与室速分离的孤立性舒张期中期电位；②快速起搏能实现隐匿性拖带；③隐匿性拖带的刺激后间期≈室速间期；③隐匿性拖带时的刺激信号－QRS 间期/室速周期<0.7；④刺激信号－QRS间期≈舒张中期电位－QRS间期。上述指标通常在结合使用时方具有较高的消融成功率。新型三维标测系统（如CARTO系统）用于心肌梗死后VT标测的优势在于，不但能够显示梗死区瘢痕的几何形状，并能显示VT折返环缓慢传导区的部位及其入口和出口。消融时往往需要封闭心肌瘢痕区之间所有的传导通道。由于心

肌梗死后VT的缓慢传导区一般较大，有时共同传导通路比较深，故为增加消融损伤的范围和深度，建议选用盐水灌注消融导管进行消融，一般预设温度60～70℃（使用盐水灌注消融导管时降至40～45℃），功率输出40～50W，放电时间60～120s。如果在40s内VT不终止，则停止放电，重新标测。

6.2.2束支折返性室速：诊断标准：①窦性心律时QRS波群多为完全性左束支阻滞或室内

阻滞图形；②VT时每个V波前都能记录到希氏束电位（H）或右束支电位（RB）；

③每个VT时H-V间期相同，等于或长于室上性波动的H-V间期；④V-V间期的变

化总是继发于H－H间期或RB－RB间期的变化。需要注意的是，束支折返性VT

常合并起源于心肌的单形性VT。束支折返性VT在记录到RB处进行消融。放电可在窦律下或心动过速时进行，功率输出15～30W，温度60℃，消融时间40～60s。

6.2.3ARVD性室速：由于ARVD为进展性疾病，且RFCA后VT的复发率较高，故仅限

于反复发作、药物治疗无效时尝试消融。

7 儿童快速心律失常（见另文）

8 射频消融特殊问题及有关并发症

8．1 可能导致死亡的原因及预防措施

8．1．1 心包填塞是最多见的死亡原因，心包填塞导致死亡的主要原因是（1）未及时诊断，心脏介入治疗过程中或治疗后出现的意识模糊、血压低、心率慢等首先应想到心包填塞。（2）高压力部位破裂或心脏不易闭合部位破裂，心包填塞速度快、症状重，并迅速出现呼吸心跳停止。（3）未能进行有效的心包穿刺引流传统心包穿刺引流方法对急性心包填塞效果不可靠，因心包积液量往往较少，较难保证有效的引流，并且因心包间隙小会增加心室穿孔的可能性。而“X线和造影剂指示下心包穿刺引流术”是快速、准确、有效的缓解心包填塞症状的紧急措施，一旦初步诊断心包填塞即可采用这种方法。多数病例引流后完全缓解并避免开胸手术，少部分病例出血不止必须外科手术，即使对这些患者“X线和造影剂指示下心包穿刺引流术”仍是首先应用的抢救措施，可基本保持血液动力学稳定至外科手术。（4）外科手术修补条件不具备。

8．1．2 肺栓塞主要发生在解除卧位开始活动时，大的栓塞很快导致呼吸心跳停止而丧失抢救机会，因此主要在于预防。

8．1．3 损伤左冠状动脉主干损伤左冠状动脉主干可导致患者死亡，主要与以下操作有关（1）跨主动脉瓣操作时电极进入左冠状动脉主干这种操作对正常左主干一般不会造成损伤，但是当合并左主干病变时会导致损伤甚至闭塞。因此应避免进入左主干，尤其是对于老年患者。（2）误在左冠状动脉左主干内消融部分左室流出道室速消融部位在主动脉窦内冠状动脉左主干开口旁，可误在左主干内记录到“理想”靶点图并误在此放电。预防措施是同时行冠状动脉造影确定左主干开口位置。

8．1．4 术后发生的完全性房室传导阻滞术后突然发生完全性房室传导阻滞是术后猝死原因之一，对于消融过程中有损伤正常传导途径者术后应监护。

8．1．5 气胸经过及时正确处理气胸一般不会导致死亡，但是对于肺功能本来就有严重障碍者发生大气胸时未及时识别也会导致死亡。对于一侧锁骨下静脉穿刺失败并且明确穿刺入肺者（抽出空气）不宜同次在对侧锁骨下静脉穿刺，以免出现双侧气胸导致死亡。8．1．6 过敏反应过敏反应导致喉痉挛者若处理不及时可导致死亡，一般情况下经过吸氧、阿托品和镇静剂应用后数分钟可缓解，不缓解者应气管切开，病情紧急气管切开医师不到位时介入医生可直接切开环甲膜，能够迅速缓解症状。过敏性休克或以心脏骤停为表现者按其处理原则进行。

8．1．7 导管室除颤器故障心导管室必须有2台处于备用状态的除颤器

8．1．8 合并症脑血管意外、心肌梗死

8．2 急性心包填塞

8．2．1 心包填塞的原因与预防

8．2．1．1 冠状静脉窦电极放置电极穿破冠状静脉窦，主要由于电极头端遇阻力后用力推送。避免方法是导管头端遇阻力时应稍回撤导管并逆钟向旋转，然后再推送，少数情况下逆钟向逆钟向旋转无效并需要顺钟向旋转。

8．2．1．2 右心房内用力推送导管导管进入右心耳后头端固定，力量易传导至远端，过分用力推送会导致心房穿孔。

8．2．1．3 左心房内操作导管导管经房间隔进入左心耳后头端固定局限，推送导管可导致穿孔，并且该处房壁较薄，穿孔后不易闭合，易导致心包填塞并且经导管穿刺引流不易控制。8．2．1．4 主动脉根部操作导管跨主动脉瓣操作时电极导管经动脉窦穿入心包，主要原因有（1）标测消融电极远端较硬；（2）导管跨主动脉瓣操作时粗暴用力。

8．2．1．5 左室内操作导管（1）消融电极以大弯跨过主动脉瓣后在左心室内伸直时顶破左心室，导管以大弯形状进入左心室后一般应首先使之伸直，然后再使之到达预定位置，伸直操作时应边顺钟向旋转边回撤导管，在导管伸直之前避免边顺钟向旋转边推送导管，这种操作易使导管经心尖穿破心室；（2）经主动脉逆行法消融左侧旁路时，尤其是左前侧壁旁路时消融电极钩挂在左室前侧壁用力推送导管会导致左室前侧壁穿孔，预防方法是避免导管头端固定后过度用力推送导管，另一重要的预防措施是当大弯消融导管总是钩挂到左室侧壁时换用小一号弯度的消融导管；（3）经主动脉逆行法消融左侧旁路时，导管跨二尖瓣口入左心房操作时导管未能跨过二尖瓣口，相反顶到左室下后壁，如果此时过度钩挂并且用力推送导管会导致心室穿孔，避免的方法主要是导管头端固定后不能过度用力推送导管。8．2．1．6 房间隔穿刺有导致右心房、冠状静脉窦和左心房穿孔的可能。以下导管操作过程有导致穿孔的可能。（1）一次没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房，避免的主要方法有两个，一是撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉，

然后重新穿刺。另一方法不用导丝，但是向上推送时要保证以下几条：穿刺针回撤至房间隔穿刺鞘内、鞘管头端指向患者胸骨方向（即穿刺针指向器在12点位置）、上送过程左右旋转房间隔鞘管并同时注射造影剂以确保头端上送过程中游离；（2）穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房。避免方法是A 换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较厚，各处阻力均较大，主要见于有风湿性心脏病患者B保证穿刺针与鞘管之间匹配好 C 鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力，以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前进。

8．2．1．7 使用长鞘管使用长鞘管时推力易传送至导管头端，因此在使用长鞘管时推送导管必须尽早在X线透视下进行，以避免盲目推送过深而穿破心脏。

8．2．1．8 消融消融导致心脏破裂少见，使用温控消融可能有助于减少这种并发症，非温控消融时根据电极贴靠程度选择不同功率，当发生焦痂粘连电极时不宜过度用力回撤导管，应适当旋转导管以解除粘连，然后才能回撤。

8．2．2 心包填塞的临床表现

烦躁、淡漠、面色苍白、心率减慢、血压降低，透视下可见心影稍增大（或不增大）、搏动减弱或消失，严重者意识丧失、呼吸心跳停止。心脏超声可见心包积液和心脏压塞征。8．2．3 心包填塞的诊断

以上临床表现+排除迷走反射（静脉应用阿托品不缓解）可初步诊断

辅以心脏超声诊断最可靠

8．2．4 处理

8．2．4．1 排除迷走反射符合以上临床特征者多是心包填塞，少数有迷走反射可能，静脉应用阿托品1～2mg后症状消失者是迷走反射引起，否则应按心包填塞处理。8．2．4．2 X线透视和造影剂指示下心包穿刺引流术对血液动力学不稳定者应立即进行心包穿刺引流，与慢性心包积液发生的急性心包填塞不同，介入治疗时发生的心包填塞积液量较少，一般心包穿刺法较难保证安全有效而持续的心包引流，而X线透视和造影剂指示下心包穿刺引流术快速、可靠、有效。多数患者一次引流便可完全缓解，并可继续完成治疗。对于穿孔较大、穿孔部位不易闭合者通过这种引流方法可保持患者血液动力学稳定，为开胸手术治疗提供机会。另外这种方法可替代心包开窗术。对于穿刺引流过程中出血不止者心包抽出血液是否可经静脉回输未见文献报告。

2．4．3 开胸手术修补心包穿刺引流后仍出血不止者应采用开胸手术修补。穿孔部位有时并不明确，开胸部位应按能涉及整个心脏进行。

8．3 肺栓塞

平卧位时间较长、股动脉和股静脉穿刺加压包扎、原有下肢静脉曲张、老年和高凝状态等因素均能够促使下肢静脉血栓形成并导致肺栓塞。肺动脉栓塞主要发生在解除卧位开始活动时。预防的方法是缩短卧床时间，仅穿刺股静脉者下肢限制活动6小时、穿刺股动脉者

详解导管射频消融技术(总6页)

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详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控

制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。

(完整版)导管射频消融术后随访须知.doc

导管射频消融术后随访须知 一、室上速、室性早搏、室速患者导管射频消融术后： 1.室上速、室性早搏、室性心动过速等心律失常引起心跳过快、心跳不规则、甚至晕厥等症 状，都存在引起心律失常的异常心肌组织，导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏寻找引起心律失常的异常心肌组织，通过射频电流加热损毁之达到根除治疗目的。 2.导管射频消融术手术时间一般在1-2 小时，患者只需承受局部麻醉，术后手术局部只留下 穿刺针眼，患者一般平卧 6 小时卧床状态下可小范围活动穿刺侧腿，12-24 小时后可以下床活动，术后第二天就可以出院， 1 周左右就可以完全正常工作和生活。 3.手术并发症发生率在1%左右，是一种非常安全有效的治疗方法。有过度用力导致穿刺处 皮下出血、血肿的个例，术后 1 周内避免过度用力和过度伸张肢体可避免。 4.该手术对患者确实带来一定的心理压力，但也不必太焦虑，要知道保持良好的心态是术后 休养的关键，术后应有正常饮食营养供给。 5.生活习惯对身体的恢复影响大，所以建立良好的生活习性也是很重要的。避免大量饮酒、 浓茶、咖啡、可乐等含咖啡因饮品，注意限制兴奋性药物的使用如舒喘灵、氨茶碱等。 6.注意观察心率的变化，有什么不适或者病情变化注意及时心电图检查随访。注意有针对性 的门诊随访。 二、房颤、房扑患者导管射频消融术后： 导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏通过射频电流加热损毁，去除引起房颤、房扑的异位兴奋灶、失调的亢进神经功能、引起折返的心肌组织，达到根除治疗 房颤目的。 导管射频消融术后注意事项： 一、手术伤口 1.肩部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，手臂可进行正常活动，不要负重及做上举动作。 2.腿部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时（右大腿保持平直，足部 可以轻度活动）， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，右大腿根部继续保持平直状态 6 小时，如手术伤口无出血、血肿，卧床状态下可小范围活动右腿，术后24 小时如伤口无出血、血肿，由医生去除纱布、拔除导尿管后，可逐渐下地活动，不要负重；术后48 小时内不洗澡。

[专题]射频消融导管

[专题]射频消融导管 射频消融导管 提要介绍了一种心脏射频消融电极导管，其特点是内腔有一可调 节头端弯度的装置，头端有一对电极可记录标测心脏内的各种电位， 并能通过50w以下的射频电流消融心脏的病灶部位。 关键词射频电极导管消融 The Development of a RF Electrical Pole Catheter for Heart Ablation Zhang Yiqin Luo Bingquan Han Bing Xuzhou Research Institute of Cardiology,Jiangsu Province ABSTRACT This article describes a RF electrical pole catheter for heart ablation.There is a deviec in the catheter,that can adjust the bending of the catheter tip on which there are a pair of electrical poles that is able to record and map the electrical potential of the heart,and to transper 50 W electrical energy for focus ablution of heart disease. KEY WORDS RF Electrical pole Catheter ablation 90年代起心脏病治疗学有了新的进展，大部份的过速性心律失 常可以用射频消融导管根治。这种方法是用一根耐高温的电极导管， 在头端的导向装置引导下插到心脏的导致心律失常的病灶位置，并标 出特异性动作电位，然后予以10,50W的射频电流放电，使病灶位置 变性坏死，从而达到消除和根治心律失常的目的。 目前我国已在省市级医院广泛开展此项技术，但使用的射频消融 导管均为进口导管，价格昂贵(一般1万元左右)，致使手术费用增加，

射频消融术的副作用是什么

射频消融术的副作用是 什么 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

射频消融术的预防 1.预防诱发因素 常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。 2.稳定的情绪 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。 3.自我监测 有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。 4.定期检查身体 复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。 5.合理安排休息 心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。 6.注意合理饮食

饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。 7.注意锻炼适度 心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳 等不适出现，则应立即停止运动。 射频消融术 射频消融术是微创手术，它在B超动态观察及引导下，通过人体自然腔道正确定位介入到局部病变部位，自动准确地控制治疗功率、时间、范围，使肌瘤发生凝固、变性和坏死，最后被正常组织所吸收或自动排出体外。这种微创手术患者痛苦少，治疗时间短，治疗准确，可以通过B超直接观察治疗效果。 心脏射频消融术 与药物治疗相比，射频消融术是一种通过心脏导管技术彻底根治一些快速的有效方法。射频消融不是暂时性预防或终止心动过速的发作，而是一次性根治，术后不再需要使用抗心律失常药物；与外科手术比，它不需要开胸，不需要全麻，病人无痛苦，操作方法简便；其特点是创伤小，恢复快，住院时间短（一般只需三天～一周）能迅速根治。适应于阵发性室上速、特发性室速、阵发性、房扑、等。总之，它是一种安全有效，简便易行的治疗方法。 是否有副作用 射频消融是一种根治手术方法，如果手术成功，没有副作用。极少数的病人会出现并发症如穿刺部位血肿等，但发生率极低。所以患者可以放心的选择射频消融术进行治疗，但是术后的护理也是不可缺少的：

初识房颤导管射频消融术

初识房颤导管射频消融术 心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。 一、什么是房颤导管射频消融术 导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。 二、诞生与发展 房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。 三、原理

研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。

图说房颤导管射频消融术

图说房颤导管射频消融术 马长生医生2014-11-27 21:54:56房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到 通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸）。 图1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。可以看到4条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。同时可见下腔静脉开口于右心房。

图2.心脏反面观，即把上图翻过来看。可见左心房、4条肺静脉、下腔静脉及右心房。 图3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。有左心房、左心室、右心房及右心室4间屋子。二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。左心房有来自于肺的4条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间单向流通不能返回。

图4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了4条肺静脉中的1条），也是导管消融的部位。

图5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。食管紧邻心脏后方（左心房在人体的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管心脏水平就能清楚显示心房的微小结构，有无血栓一目了然。 图6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。

详解导管射频消融技术 (1)

详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗？ 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融？ 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪？ 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不

了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者； ②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗？ 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。

详解导管射频消融技术

详解导管射频消融技术Last revision on 21 December 2020

详解导管射频消融技术导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤

的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。 有的老年患者体质较弱，常合并慢性支气管炎、糖尿病、冠心病等，不少人认为采用导管消融术治疗房颤风险

《2019室性心律失常(VA)导管消融专家共识》要点

《2019室性心律失常（VA）导管消融专家共识》要点 当地时间5月10日，在第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《2019室性心律失常（VA）导管消融专家共识》，昨天发布的文章对共识中关于VA的临床评估和导管消融适应证的推荐意见进行了介绍，本文主要对VA消融术前成像、术中和术后护理以及标测和影像技术进行介绍。 术前成像 ①对于接受VA导管消融治疗的左室功能障碍患者，建议术前或术中进行影像学检查以排除心脏血栓。（I，B-NR） ②在接受VT导管消融的非缺血性心肌病（NICM）或缺血性心肌病（ICM）患者中，术前心脏核磁共振成像（CMR）检查有助于减少静脉血栓的复发。（IIa，B-NR） ③对于接受VA导管消融治疗的NICM或ICM患者，术前影像学检查有助于手术方案制定。（IIa，B-NR）

④对于NICM患者，可在植入ICD前行CMR检查，以便在没有设备相关伪影的情况下成像，有助于诊断和识别潜在的致心律失常基质。（IIa，C-EO） ⑤对于ICM患者，可考虑在植入ICD前行CMR检查，以便在没有设备相关伪影的情况下成像，以识别潜在的致心律失常基质。（IIb，C-EO） 术中护理 1. 麻醉 ①在VA的标测和消融过程中，建议给予不同深度的镇静、镇痛和麻醉。（I，C-EO） ②对于接受VA消融治疗的患者，需要仔细的术前评估，以确定理想的镇静和镇痛策略。（I，C-EO） ③对于特发性VA患者，避免全身麻醉和更深程度的镇静是合理的，特别是疑似儿茶酚胺敏感性心律失常或既往手术未能诱导的情况下。（IIa，C-LD）

2019室性心律失常导管消融专家共识解读(完整版)

2019室性心律失常导管消融专家共识解读（完整版） 在2019年5月第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了 《2019HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融专家共识》。该共识汇总了近期关于室性心律失常的循证医学的成果、临床研究的结论和专家的建议，对室性心律失常的机制、临床检测和评估、导管消融的适应症及手术的实施进行详细的阐述，对前一版指南进行了订正。本文就该共识室性心律失常导管消融的适应症和实施进行简单介绍。 一、导管消融的适应证 对于特发性流出道的室性心律失常，尤其是抗心律失常药物治疗无效或不耐受、症状明显者，均推荐导管消融治疗。对于特发性非流出道室性心律失常，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，均可选择导管消融治疗。对于伴或不伴左室功能障碍的频繁发作、单形性的PVC，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或患者不愿接受长期治疗时，建议行导管消融治疗 对于缺血性心脏病合并反复发作的单形性室性心律失常，优选导管消融；对于合并IHD和药物难治性VT风暴的患者，建议行导管消融治疗。

对于反复发作单形性VT且不愿接受抗心律失常药物治疗的IHD患者，可选择导管消融治疗。对于植入ICD后首次发作单形性VT的IHD患者，可考虑行导管消融治疗，以降低VT复发或ICD治疗的风险。对于既往有MI和反复发作的症状持续VT，曾行心内膜导管消融未成功，且有心电图，心内膜标测，或影像学证据证实心外膜存在VT基质，则可以考虑心外膜消融。 对于非缺血性心肌病存在下列情况：反复发作持续性单形性VT，抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不能耐受时；对于药物难治性电风暴的NICM患者，导管消融治疗减少VT复发和ICD放电。对于NICM患者，心外膜消融VT在心内膜消融失败或者怀疑存在心外膜基质或回路时可作为起始消融方案。对于接受药物治疗后VT仍反复发作的心脏结节病患者，导管消融治疗可用于降低VT复发和ICD放电的风险。对于合并lamin A/C （LMNA）突变相关的NICM和反复发作VT患者，可考虑导管消融治疗作为短期内控制心律失常的姑息治疗策略。 对于涉及His-Purkinje系统、束支折返性室速和分支型室速的室性心律失常，导管消融可降低VT复发的风险，如果药物治疗无效、不耐受或药物不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。对于伴或不伴SHD的局灶性分支型VT患者及Purkinje纤维介导的梗死后折返性VT患者，可选择导管消融治疗。

心脏导管射频消融术

心脏导管射频消融术 心脏导管射频消融术 50新医学2009年1月第40卷第1期 新技术与临床 心脏导管射频消融术 中山大学附属第一医院心内科(510080)王业松孙爱娇 [摘要]心脏导管射频消融术(消融术)是在心内电生理检查的基础上,对引起心萎 律失常的关键部位进行精细标测,然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点 及邻近的心 肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常.该文件对消融术进行了简介,并介绍 了房室折返萎 性心动过速,房室结折返性心动过速,房性心动过速等常见快速心律失常的射频消 融治疗.霉 [关键词]心脏导管射频消融术电生理检查射频电流房室折返性心动过速心房扑动心房颤动 1引言 心脏导管射频消融术(消融术)始于1981 年,Scheinman等首次经导管应用直流电消融房室交界区获得成功,Gillette等于1985年将直流电技术用于房性心动过速(房速)的消融获得成功. 虽然直流电导管消融术对阵发性室上性心动过速是一 种有效的治疗方法,但其所致的并发症多且严 重,包括冠状窦和心室游离壁破裂,心包填塞,心

肌梗死,心源性休克,室性心律失常及猝死等,因 此阻碍了这一技术的广泛应用.自1981—1987 年,全世界消融术累计数还不足1000例.人们积 极致力于寻求新的消融能源,以减少并发症.1987 年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁路获得成功.从20世纪80年代末到90年代中期,消融术在全世界快速发展并在临床广泛应用.我国自 1991年起先后有上百家医院开展了这项技术,治疗病人逾万例,成功率为95.6%,复发率为 2.7%,并发症发生率为1.8%,病死率0.06% (与操作有关的).为提高临床医师对消融术的认识,本文对其作一介绍. 2定义 消融术是在心内电生理检查的基础上,对引起心律失常的关键部位(即靶点)进行精细标测, 然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常.射频电流是一种高频交流电,其频率为100, 1000kHz.导管在心内膜放电时,所产生的损伤局限于心内膜下,一般不会引起疼痛.射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化,最终造成局部组织的凝固性坏死,产生不可逆的损伤.影响损伤区域大小的因素包括放电的功率,时间,局部组织的温度以及电极头的几何形状. 3基本设备 进行消融术的心导管室的基本设备包括可旋转 c型臂x线心血管造影机(配有录像,图像采集, 记录,回放系统),多道心电生理记录仪,射频消融仪,电生理刺激仪;抢救设备包括监护设施,心脏直流电复律除颤器,心脏临时起搏器,心肺复苏的必要设备,可移动式心脏监护仪,心包和胸腔穿刺引流设备和抢救药品等.另外必备的是分别用于标测和用于射频消融的电极导管.标测和消融的导 管不同于普通的电极导管,导管尖端电极表面积为 27mm,明显大于普通电极片,故均称为大头导管.近年来新的消融导管问世,在弯曲度,形状, 尺寸及操纵特性方面具有更多的选择性,以满足不同解剖部位射频消融的需要J.

医疗射频消融导管技术综述

龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/ac16414738.html, 医疗射频消融导管技术综述 作者：江红荣 来源：《科教导刊·电子版》2016年第25期 摘要随着微创技术的宽泛应用及其发展，射频消融导管在医疗介入器械领域具有巨大的市场潜力。本文从专利文献的视角，梳理了射频消融导管的总体发展状况，介绍了与该技术相关的专利申请量、重要申请人等情况，并对其重要技术分支和发展趋势进行了分析与展望。对射频消融导管的技术发展脉络的梳理，有利于对该领域现有技术的认知，也为我国相关企业的研究发展和专利布局提供了一定的参考。 关键词消融导管射频专利技术综述 中图分类号：R541.7 文献标识码：A 0引言 随着微创技术的发展，局部热消融技术已经成为现代肿瘤综合治疗的有效方法之一。20 世纪80年代中期射频导管消融手术用来根治快速心律失常，我国于上世纪90年代初开展此项技术，目前在全国各大医院均已开展。目前，取代传统的物理性切开的消融导管几乎都是采用射频能量，射频消融技术已相当成熟。 随着新型导管的发展及与图像引导技术、标测技术的融合改进，消融温度控制、消融深度均匀可控等取得技术性的突破，使得消融导管具有广阔的应用前景和巨大的市场潜力。 1射频消融导管技术概述 射频（RF）消融导管将导管前端送至心腔内特定部位，在局部产生阻抗性热效应，使局 部心肌细胞干燥性坏死，达到治疗快速心律失常。射频消融则依赖于表面广泛加热使热传导至心肌组织。 目前所用到的射频消融导管主要包括温控射频消融导管和盐水灌注射频消融导管。温控型射频消融导管主要在导管末端头电极中嵌入温度传感器，以在射频消融期间进行温度检测。冷盐水消融导管顶端有冷盐水通道，在放电时灌注冷盐水，有效的见底结痂和血栓的形成，可以有效控制损伤的范围和深度，提高手术的成功率。 随着导管消融技术不断发展，消融导管将是非常有发展潜力新型导管，但其仍然存在一系列的问题：消融手术过程中功率和阻抗是两个最基本、最重要的参数，功率太低，组织温度太低，达不到消融的目的，功率过高又会引起凝血、电极头的碳化，导致某部位能量过多、温度过高而受到损伤，同样达不到治疗的效果。

射频消融术治疗小儿快速心律失常中的麻醉体会

射频消融术治疗小儿快速心律失常中的麻醉体会 发表时间：2018-05-11T15:19:10.197Z 来源：《临床医学教育》2018年4期作者：张旭辉艾有旭何萍 [导读] 射频导管消融（RFCA）广泛应用于根治预激综合症、房性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速等取得很好的疗效 解放军305医院麻醉科中国北京 100000 【摘要】目的：探讨射频消融术治疗小儿快速心律失常的麻醉处理方法。方法：60例室上性心动过速接受射频消融术患儿。术前禁食4~6小时，麻醉前0.5小时肌注东莨菪碱0.01mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg。入室后面罩给氧，持续监测呼吸、心率、血压、ECG、SPO2等生命体征；静注杜冷丁、咪唑安定和异丙酚并辅以充分局麻下完成手术。结果：2例患儿因无法诱导出心动过速导致手术失败，全部患儿在局麻复合非气管内插管静脉麻醉下完成手术，效果满意。结论：使用度冷丁、咪唑安定和异丙酚等药为基础麻醉，在加用局麻的情况下用 于小儿射频消融术，具有起效快、对呼吸循环影响小、麻醉管理方便、病人苏醒快、对手术无明显影响的特点，是一种安全有效的麻醉方法。 【关键词】儿童；先天性心脏病；快速心律失常；射频消融术；麻醉 【Abstract】Objective To investigate the anesthesia methods for Radiofrequency Catheter Ablation in children with Tachycardia. Methods sixty cases with RFCA operated under basal anesthesia with dolatine and midazolam and propofol were injected through persistent minimally injecting pump to keep appropriate depth of anesthesia.Results Anesthesia was carried out successfully in forty interventional pro-cedures.There was no significant difference in mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)pre-anesthesia and post-anesthesia.Two cases took place hypoxemia.Three cases took place arrhythmia.Conclusion It is critical that sufficient preoperative preparation,proper application of anesthetic drug and vital signs monitoring for interventional surgery. 【Key words】Child； congenital； Tachycardia ；RFCA ； Anesthesia 射频导管消融（RFCA）广泛应用于根治预激综合症、房性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速等取得很好的疗效，由于其成功率高，创伤小及相对安全，已经成为根治上诉心律失常的首选。导管射频消融（RFCA）可相对安全有效地用于治疗小儿快速型心律失常[1]。但对小儿手术，局部麻醉或者单次使用镇痛药物均无法取得满意的效果，而全身麻醉药物对术中患儿心肌有正性变力作用，为保证手术顺利进行及患儿安全、无痛，我们自2003年采用杜冷丁，咪唑安定复合局部麻醉应用于小儿射频消融术，取得满意效果。 资料与方法 一般资料60例患儿中，ASAⅠ或Ⅱ级，男21例，女39例，年龄1~12岁，体重6~45kg。患儿术前均有频发的阵发性室上性心动过速，药物疗效不佳或反复复发，心脏多无明显器质性病变。全部病例均经临床体检，肺功能基本正常、ECG、胸部X线片及心脏彩超检查确诊无其它心脏合并症。 麻醉方法术前禁食6 h，禁饮4 h，病房用留置针预先开放外周静脉，术前30~45 min肌注咪唑安定0.1 mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg。导管室准备好氧气、加压面罩、呼吸气囊、咽喉镜、气管插管、吸引器、麻醉和抢救药品。患儿入室后常规面罩吸氧，监测SBP、DBP、MAP、HR、RR和SpO2。依次静注杜冷丁1mg/kg、咪唑安定0.02mg/kg、丙泊酚1mg/kg，给予充分的局部浸润麻醉后进行手术操作，不行气管内插管，保留自主呼吸。 统计学方法运用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量数据以x±s表示，组间比较采用团体t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 结果全部患儿均顺利完成手术，手术时间70~300min，平均130min。术后苏醒时间为5~40min，平均30min。术中患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）轻度下降，与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05），无一例出现肢动、恶心呕吐。心率除人工诱发出现室上性心动过速外，其余时间均保持平稳；术中部分数患儿有舌后坠（3例），呼吸频率下降及幅度变浅（12例），从而导致脉搏血氧饱和度下降（低于90%），经托下颌、加大吸氧流量等简单处理后恢复正常。患儿完全清醒后送回病房。 讨论 射频消融术过程中，手术需要反复标测定位，要反复诱发阵发性室上性心动过速，会明显影响血流动力学，故术中需保证患者呼吸、循环功能平稳，力求尽可能减少室上性心动过速对血流动力学的干扰。故选择合适的麻醉方法，减少麻醉药物对手术的影响，维持合适的麻醉深度，维持患者生命体征平稳是麻醉手术的关键[2]。 在射频消融前，首先要通过刺激患儿心脏诱发室上性心动过速，对逆传点进行标测，从而确定手术部位。因此，是否诱发出室上性心动过速是手术能否成功的关键。王文贤等[3]认为，一些影响房室传导功能，或使迷走神经张力增加及房室结内传导阻滞的麻醉药物，可能影响术中室上性心动过速的诱发，应尽量避免使用。氯胺酮可延长心肌有效不应期，有一定抗心律失常作用，以其静脉注射可使窦房结恢复时间及房室传导时间明显延长，可直接抑制窦房结的起搏功能，明显影响室上性心动过速的诱发。虽然有人认为阿托品等抗胆碱类药物能增加室上性心动过速的诱发几率[4]，但我们认为其会改变心脏的内环境，可能导致无法成功诱导出室上性心动过速。异丙酚[5])是一种快速，短效的静脉麻醉药，苏醒快而平稳，几乎没有蓄积效应及令人头疼的精神症状。咪唑安定具有抗焦虑，镇静催眠的作用，对呼吸循环抑制作用轻，是理想的麻醉用药。杜冷丁[6]具较强的镇静镇痛效果，静脉注射作用时间为30~60分钟，但其残留镇痛作用可持续4~6小时。加用度冷丁、咪唑安定可减少异丙酚的用量及延长给药时间，增加麻醉的平稳性。 由于小儿的特殊性，麻醉中应当注意以下几方面：a麻醉管理尤其是气道管理对于麻醉和手术进行最为重要。小儿呼吸系统发育不够完善，氧贮备能力及对缺氧的耐受力都较低，儿童头大、舌大、喉头高、易产生舌后坠；儿童分泌物较多,增加了气道的敏感性，易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛。故呼吸道并发症是小儿麻醉最常见的并发症[7]。麻醉前应作好禁食、禁饮准备，检查有无呼吸道并发症，保证呼吸道通畅。异丙酚、咪唑安定对呼吸抑制较轻，杜冷丁对呼吸有一定的抑制作用，而几种药物的联合运用对呼吸系统的抑制作用不可小视。本组有15例次患儿出现不同程度的呼吸抑制，经简单处理都很快恢复正常。因此有必要加强呼吸监测，及时发现和处理异常情况。特别是舌后坠等上呼吸道不畅要引起重视，否则处理不及时将引起严重后果。b在介入治疗中要保持患者的体温，婴幼儿体温调节中枢发育不全，皮下脂肪少，体表面积和体重的比例偏大，容易散热。易导致体温过低而苏醒延迟。保温措施包括保持室温不低于25℃，输液加温。无菌敷料尽量保持干燥，如有潮湿立即更换等。c小儿麻醉期间输液是保证手术安全的重要措施之一，小儿水代谢比成人快,不能耐受脱水。手术前禁食及手术创伤均有液体丧失，必须及时补充。在进行介入治疗时，儿童股动脉、股静脉比较细，直径较小，而导管较

射频消融术

手术简介 心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。 手术适应证 一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。 二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。 三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动250-350次/分，心室一般在150次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。 四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。 五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。 六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。

导管射频消融术术前需准备的检查结果

导管射频消融术术前需准备的检查结果 ·既往病史的系统回顾 ·详细的体格检查 ·血尿粪常规检查、肝肾功能检查等 ·心电图检查 ·心脏的超声心电图检查 · 24小时心电图检查（HOLTER） 通过这些检查，医生将会共同商讨适合您的治疗方案，进一步确定您是否具有此项手术的适应证。并将具体的医疗计划告知您及您的家属。 风险性 房颤经导管射频消融治疗术一般是比较安全的。但是如同其他的一些创伤性操作，同样存在一定的风险。但是医生会尽自己最大的责任心，并通过一些防范措施将手术风险降低到最低程度。 成功率 导管消融手术成功的定义是指房颤病人转复并维持窦性心律，不再需要任何药物来控制心律。在本中心导管射频消融治疗阵发性房颤的一次成功率为70％－85％。 术前注意事项 术前房颤持续时间超过24小时，长时间的心房顿抑，容易在心房内形成血栓，所以术前应常规行食道超声（TEE）检查，检查是否有血栓形成。并排

除其他心脏疾病如先天性心脏疾病 如果术前服用华发林，INR监测调至合适的范围 术前的药物治疗 通常术前停用华发林和抗心律失常药物 不要自行停用任何药物，除非您已经将您的病情告知主治医生，让他帮助您做出决定。 应注意什么？ 饮食手术开始的前一天晚上可以正常饮食。但是午夜12点之后请避免进食及进水或者咀嚼其他食物，主要包括：口香糖、薄荷等。如果您因为服药必须饮水，请尽量只喝一小口水。刷牙时也要避免大量吞咽水。 穿着方面 入院前请不要化妆和涂指甲油。穿舒适的便服。入院后我们将为您更换统一的服装（原因），请将首饰（包括结婚戒指和手表）及其他贵重的物品放在家里。您随身携带的其他物品可放在柜子里。 手术前该带些什么？ 带上原先服用的一切处方药，但是最好在咨询过主治医生后，请他根据您的具体病情指导您服用。术前也可听听轻柔的音乐缓解焦虑紧张的情绪。手术开始时，护士将会为您建立静脉通道，主要是在手术过程中注入液体或药物

详解导管射频消融技术

详解导管射频消融技术 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-

详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗？ 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融？ 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪？ 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利

【热点文章】屈百鸣：室性心律失常的危险分层、心电图特征及导管消融治疗

【热点文章】屈百鸣：室性心律失常的危险分层、心电图特 征及导管消融治疗 作者:俞坚武(浙江省人民医院) 屈百鸣(浙江省人民医院) 车贤达(浙江省人民医院) 李忠杰(浙江省人民医院) 王慧(浙 江省人民医院) 室性心律失常临床较常见，主要包括室性期前收缩(室早)、 室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)与心室颤动。抗心律失常治疗并不是对所有患者均有益处，在某些情况下可能带来不良后果，对室性心律失常治疗观点，目前认为应首先对室性心律失常患者进行危险分层，然后再确定进一步治疗方案。 一、室性心律失常的危险分层 最早临床根据Lown等提出分级法对室早进行危险分层,将室早分为5级。0级：无室早；1级：偶有单发室早(1次/min 或＜30次/h)；2级：频发室早(＞1次/min或＞30次/h)；3级：多源性室早；4级：A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早:5级：伴有RonT现象室早。期前收缩级数愈高表明发生室速可能性就愈大。Lown分级是室性心律失常最早的危 险分层，但其过多强调室早本身,而忽略了基础病变与心脏情况，导致临床医师对室早过度治疗。由于Lowns分级法对室早的危险分层主要依据冠心病监护病房中急性心肌梗死和 严重不稳定型心绞痛患者的心电监护资料，未包括普通人群

自律性增强的室早，故其只适用于急性心肌梗死患者室早的危险分层。 根据室性心律失常的QRS波形特征、持续时间和诱发因素 对室性心律失常进行危险分层，但均有一定局限性。 1.室性早搏指数与危险分层 室早指数亦称“QR/QT比值”，QR是指室早的联律间期，QT 间期是指窦性心律时QRS波群的Q波起点至T波终点的时限。室早指数为0.6-0.85时，室早落在易损期诱发室颤的危险性增大。 2.室性早搏的易损指数与危险分层 易损指数=基础QT间期×前一心动周期（RR）/联律间期（QR）室早易损指数对判定QT间期延长时室早促发室速、室颤有一定的意义。若易损指数1.1-1.4时，室早易促发室速；当 易损指数大于1.4时易促发室颤。 3.室性早搏的形态与危险分层 室早伴有心肌病变如冠心病、高血压伴左室肥大、扩张型心肌病、瓣膜性或先天性心脏病时，畸形的QRS波群、ST段和T波异常可能进一步加重，其危险性亦明显增加。Schamaroth认为有上述原发性心肌病变者室早的QRS波群可有下列异常表现：振幅降低，可＜1.0mv；时限增宽，可 达0.14-0.18；QRS波群有明显切迹，不规则。此外，ST 段起始部有等电位线。T波对称、高尖，可与QRS波群的