济南市居民医保学生参保登记表

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身份证号码家庭住址缴费类别(*)免缴费证件名称免缴费证件号码其他免缴费情况说明济南市居民基本医疗保险参保登记表(学校托幼机构用表)所在机构:基本信息姓 名(*)性 别(*)男□ 女□照片粘贴处近期1寸彩色白底免冠户籍地址(*)联系电话(*) 省 市 区(县)出 生 日 期(*) 年 月 日详细地址: 医疗保险经办机构 (盖章) 年 月 日供养人或监护人居民身份证号(18位)与参保人关系联系电话备注:1.本表(*)标示项为参保人必填项;2.“所在级部”分别填写“高中级部”、“初中级部”、“小学级部”、“幼儿园”;3.“所在级部”选择“高中级部”、“初中级部”、“小学级部”的,“缴费类别”对应选择“学生”类别,“所在级部”选择“幼儿园”的,“缴费类别”对应选择“儿童”类别;4.“单位”为社区、村(居)、各类学校或托幼机构;5.县(市、区)医疗保险经办机构留存此表。单位名称及编号: 填表日期: 年 月 日普通学生□(缴纳140元) 低保学生□(免费) 重度残疾学生□(免费)五保学生□(免费) 优抚学生□(免费) 贫困人口□(免费)普通儿童□(缴纳140元) 低保儿童□(免费) 重度残疾儿童□(免费)五保儿童□(免费) 优抚儿童□(免费) 其他免费儿童□姓名 本人自愿参加济南市居民基本医疗保险,保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费。(*)参保人或供养人、监护人(签字): 年 月 日 单 位 (盖章) 年 月 日