医疗保险参保登记表

医保参保人员登记表

医保参保人员登记表
泉州市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称: 身份证号码:
姓名户口性质 ?城镇 ?农村姓名(拼音) 参加工作时间年月日
彩色照片民族批准退休时间年月日 (一寸) 性别 ?男 ?女连续工龄年零个月出生日期年月日参保时间年月日
干部:公务员? 事业单位干部? 企业管理人员? 其他?
用工性质
工人:全民? 集体? 其他?
在职? 退休(退职)? 下岗职工?
人员分类
外来工、农民工? 其他?
通讯地址
邮政编码联系电话
1、异地工作、安置人员定点医院全称
2、
月缴费工资、工资财政:全拨? 差拨? 月退休金来源非财政?
已参加社保养老保险? 年月失业保险? 年月
项目及时间工伤保险? 年月生育保险? 年月
拟参加社基本医疗保险? 住院医疗保险?
保项目工伤保险? 生育保险?
用人单位医疗保险经办机构参保人
签字(盖章) 签字(盖章) 签字(盖章)
年月日年月日年月日注:本表一式二份。

基本医疗保险单位参保申请登记表

单位名称
单位医保代码
单位地址
单位电话
单位类型
经济类型
组织机构代码
单位成立时间
营业执照号码
批准成立单位
登记发照日期
地方税务机构名称
税号
计算机编码
缴纳医保费开户银行
帐号
法人代表姓名
身份证号码
联系电话
医保专管员姓名
身份证号码
联系电话
申请参保人员
在职职工人数
月工资总额退休人员人数Fra bibliotek月养老金总额
人员流动情况：在职长期在外工作人数（）人长期异地安置退休人数（）人
曾经在统筹区已参保人数（附人员增减表）：
申请参保单位意见
单位盖章：法人代表（印章）：经办人：填表日期：
五华区城镇职工基本医疗保险单位参保申请登记表
填表说明：1、申请参保单位填表前必须确定医保专管员。
2、禁止单位虚报、瞒报人员数和工资，养老金总额，工资严格按1990年国家统计局规定的结构填报。
3、报此表时一并提供单位营业执照正、副本原件，地税税务登记证正、副本原件，组织机构代码证原件及单位劳动合同鉴证名册或劳动合同登记名册原件，社保局认定盖章的退休人员花名册，职工养老保险费汇缴清册进行审验。
4、该表填写完整报五华区医保中心统筹－科。

城镇居民基本医疗保险参保登记表

城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

城镇职工基本医疗保险单位参保登记表

城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
注：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所
（地址）一致。

2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”
栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。

3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，
填写单位负责人有关信息。

4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。

5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。

6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。

7、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机
构各存一份。

基本医疗保险参保人员登记表

基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码Leabharlann 姓名户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音）民族性别出生日期
□男年
□女月日
参加工作时间批准退休时间
连续工龄参保时间
年月日年月日年零个月年月日
相片（一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工
会保障项目 □工伤保险参保人
用人单位
联系电话：
□已婚女职工婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖年月日
签字（盖年月日
□其他
通讯地址
邮政编码异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地安置
邮编：
安置地点：省
□省内安置区） □省外安置通讯地址：
联系电话：市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、养老金（退休金）金额（元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
疗保障类型 □机关事业单位工伤保险已参加的社 □养老保险

基本医疗保险参保人员登记表

基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：单位档案号：
身份证号码
姓名
户口性质
□城镇□农村
学历Hale Waihona Puke 参加工作时间年月日
民族
批准退休时间
年月日
性别
□男 □女
连续工龄
年零月
出生年月
年月日
参保时间
年月日
首次投保日期
年月日
续保时间
年月日
首次缴费日期
年月日
视同缴年限
年月日
人员
分类
□在职人员□退休（退职）□失业人员□个体人员
签字（盖章）
年月日
注：本表一式两份，单位与医保经办机构各一份
□干部□工人职务：职称：
通讯地址
邮政编码
联系电话
工作简历
个人月工资、养老、退休金金额
女职工婚育情况
□已婚□未婚
□已生育□未生育
参保前医疗保障类型
□公费医疗□劳保医疗
□自费□其他
已参加的社会保险项目
□养老保险□失业保险
□工伤保险□生育保险
参保人
签字（盖章）
年月日
用人单位
签字（盖章）
年月日
医疗保险经办机构

城镇居民基本医疗保险参保登记表

济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民,填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1吋彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

个人城镇居民医疗保险信息登记表

参保人亲属居住地邮政编码
委托代发银行名称
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
公民身份号码
出生日期
民
族
户籍所在地
医疗参保人员类别
农村学生/城镇学生
参保人座机电话参保人或亲属手机
缴费对象扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码
与参保人关系
委托代发银行账号新参保必须选一家社区卫生服务机构
参保人签字：参保人亲属签字：
填报日期：
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
单位名称：所在部门：
姓
名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性
别
出生地
户口性质
缴费人员类别
户口所在区县
农业/非农业农村学生/城镇学生
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址

城镇职工基本医疗保险参保登记表

职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：单位编码：
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日
填表说明：1、第2栏用代码填报：①身份证；②护照；③港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证；④外国人永久居留证；第6栏用代码填报：增员原因和减员原因不可同时填报，增员原因：111新参保、121续保、131统筹范围外转入、141统筹范围内转入；减员原因：211在职人员死亡、221在职人员解除合同、222在职人员辞职、223在职人员被辞退、231在职人员转出统筹范围外、241在职人员统筹范围内转出、251在职转退休、212在职人员出国定居、451离退休人员死亡、461其他；第9栏用代码填报：①基本医疗保险、②大额医疗保险、③生育保险、④补充医疗保险。

2、以上信息由单位依法申报填写，承诺填报内容真实、准确、完整，否则应承担法律责任。

个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表

参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性别
出生日期出生地
民族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所在部门：
姓名
公民身份号码单位名称：
参保人签字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。

城乡居民基本医疗保险参保登记表

城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
□中小学儿童□大学生□无业成年人□户籍在农村的务工人员
□其他：
（同一人符合多种身份的，可多选。）
财政补助对象
□特困供养人员□孤儿□低保□丧失劳动能力的残疾人
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年月日
□严重精神障碍患者□计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员□低收入家庭中60周岁以上的老年人或未成年人
□脱贫人口□脱贫不稳定□边缘易致贫□突发严重困难
□其他：
（同一人符合多种对象身份的，可多选。真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。

基本医疗保险单位参保信息登记表-模板

附件1基本医疗保险单位参保信息登记表新参保登记新参保登记单位名称现统一社会信用登记证地址法定代表人负责人单位类型税务机构名称税号缴费单位专管员暂停登记姓名身份证号联系电话姓名所在部门联系电话注销登记拆分合并分立原统一社会信用登记证单位声明医保经办机构审核意见本单位依法申请医疗保险登记承诺填报信息真实准确完整请予办理
单位（盖章）
年月日
医保经办机构审核意见
□经审核，申报单位符合社会保险登记。□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经办人签字：经办机构（盖章）年月日
注：受理时间每月1-15日交到医保经办机构
附件1
基本医疗保险单位参保信息登记表
□新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立
单位名称
现统一社会信用登记证
原统一社会信用登记证
地址
法定代表人（负责人）
姓名
身份证号
联系电话
单位类型
税务机构名称
税号
缴费单位专管员
姓名
所在部门
联系电话
单位声明
本办理。

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表申请单位：_____________________申请日期：_____________________填表人：_____________________章节一、申请单位信息1、单位全称：__________________________________2、单位性质：__________________________________3、单位登记编码：_____________________________4、单位地质：__________________________________5、单位联系人：________________________________6、单位联系方式：_____________________________章节二、参保职工信息1、序号：______ 姓名：_________________________2、性别：________ 联系号码：_________________3、出生日期：_________________________________4、参加工作日期：_____________________________5、职务：______________________________________6、月工资收入：______________________________7、联系方式：_________________________________章节三、附件请在此处列出本文档所涉及的附件，并注明附件名称及副本数量。

1、附件一、_________________________ (副本数量：_____)2、附件二、_________________________ (副本数量：_____)3、附件三、_________________________ (副本数量：_____)章节四、法律名词及注释在本文档中涉及到的法律名词及其注释如下：1、参保登记表：用于城镇职工基本医疗保险参保申请的表格，详细记录申请单位信息和参保职工信息。

职工基本医疗保险参保登记表

职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
单位编号：
□企事业单位人员
□灵活就业人员
序号姓名 1
身份证件类型
身份证件号码（护照申报工资、港澳居民通行证）（元/月）
变更类别
增加
中断终止恢复
在职转退
休
统筹区内转移
手机号码
原因说明
人员身份（灵活就业人员、聘用人员、事业编、公务员、参公、华侨、港澳居民）
备注
2
3
4
5
6
7
8
9
注意事项：1、灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。 2、本表填写内容准确无误，所提交材料证实有效，如有虚假，本单位（人）承担相应法律责任；并承诺遵照社会保险法及有关规定履行各项义务。
填报人：
联系电话：年月日经源自审核人签字：经办复核人签字：
年月日

基本医疗保险单位参保信息登记表

事业单位经费来源
全额拨款□差额拨款□自收自支□
企业经济类型
国有□是否中区直国有或国有控股企业是□否□集体□私营□个体□联营□股份制□外商投资□港澳台□其他□
主管部门或总机构名称
隶属关系
省（自治区）□市□县（市、区）□其他□
单位法定代表人或负责人
姓名
办公电话、手机
证件名称
证件号码
单位பைடு நூலகம்管员
姓名
办公电话、手机
单位注册地址
邮编
单位通讯地址
邮编
单位银行信息（征缴银行）
基本户银行信息
开户银行
开户名
银行账号
零余额账户
开户银行
开户名
银行账号
单位银行信息（支付银行）
开户银行
开户名
银行账号
缴费方式
税务征收
参加险种及时间
险种
是否参保
开始时间
职工基本医疗保险
大额医疗费用统筹
公务员补助（自缴）
公务员补充资金（自缴）
长期护理保险
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位名称（章）
统一社会信用代码
单位编号（医保中心填写）
登记类型
新参保□统筹范围转入□跨统筹范围转入□单位分立□单位合并□其他□
单位类型
机关□事业□企业□社团□民办非企业□其他□
事业单位性质
行政类□公益一类□公益二类□公益三类□生产经营类□未完成分类改革□社会团体□其它□参照公务员管理是□否□
单位承诺
以上项目填写真实，若与实际情况不符，愿承担责任。
单位经办人：
单位负责人：
日期：年月日
备注
说明：20XX年3月1日起长期护理保险费与职工基本医疗保险费同步征收，参保登记手续有关事项与职工基本医疗保险保持一致。

济南居民基本医疗保险参保登记表

济南市居民基本医疗保险参保登记表
（大学用表）
所在机构：
单位名称及编号：填表日期：年月日
基本信息
姓名
（*）
性别
（*）
出生日期
（*）
照片粘贴处
近期1吋彩色红底免冠
男 □省市区（县）
联系电话（*）
详细地址：
所在院系（*）
院（系）年级班
家庭住址
人员类别
（*）
大学生：
普通1□（缴纳120元）普通2□（缴纳120元）
低保□（免费）重度残疾□（免费）五保□（免费）优抚□（免费）其他免费□
免缴费证件
名称
免缴费证件
号码
其他免缴费
情况说明
供养或监护人
姓名
与参保人关系
联系电话
居民身份证号（18位）
本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费。（*）
参保人或供养或监护人
(签字)：
年月日
单位
（盖章）
年月日
医疗保险经办机构
（盖章）
年月日
备注：1、本表（*）标示项为参保人必须填写项目；
2、“单位”为社区、村（居）各类学校或托幼机构；
3、县（市、区）医疗保险经办机构留存本表。

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