城镇职工基本医疗保险异地人员登记表

基本医疗保险异地安置登记表
备注：
1.此表一式两份，一份本人留存（申报医疗费用时请出示此表），一份交经办机构备案，备案后在异地发生的医疗费用方可按相应政策报销。

办理异地安置手续时，必须附异地居住地所在社区或村委会证明并加盖公章。

2.异地安置人员是指：（1）异地安置离退休人员；（2）异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员。

3.办理异地安置手续后，本年度只能在安置地享受待遇，不能回户籍所在地（参保地）享受待遇。

4、现居住地派出所出具居住登记卡（只限城乡居民）。

序号：
单位名称（盖
章）：
5、异地居住人员因居住或工作地方变动者，单位要及时到参保地社保局办理异地居住人员备案变更手续。

同时，递交变更情况说明，结清变更前发生的医药费。

6、本表一式三份，在市县区社保局办理备案手续后，参保地社保局、参保单位、备案人员本人各留存一份。

商洛市城镇职工医疗保险异地居住人员备案表
有效期：说明：1、异地安置人员指退休后在异地居住的人员，异地长期居住人员指在异地居住生活半年以上的人员，常驻异地工作、学习人员指用人单位派驻异地工作、学习半年以上的人员；
2、异地居住者在参保地备案后需住院者，入院时在居住地定点医疗机构医保办办理入院就医备案登记手续，出院时可直接报销结算住院医疗费用。

3、需备案人员若是异地居住后第一次备案要及时或通过单位经办人员将备案表报送至参保地社保局进行备案；若是已备案人员，则需于每年第一季度内通过单位经办人员到参保地社保局进行年检。

4、若未办理年检手续的，参保地社保局于4月1日起停止年检，若因未年检造成医药费不能结算等一切因未年检所致后果，责任自负。

附件
徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表
注意事项：
1 、此表由申请异地就医人员本人或委托人填写（一式两份），住地定点医疗机构、医疗保险经办机构签章，寄回原单位，由申请人所在单位医保专管员（没有单位的由个人或其代理人）报送徐州市医保中心医管科办理登记审批备案手续。

经核实发现提供材料不真实且情节严重的，发生的费用不予报销，并追究相关单位和有关人员的责任。

本登记表自批准之日起满6 个月后方可申请注销。

2 、选择当地两所定点医疗机构就医，居住偏远地区的参保人员，可选择一家乡镇卫生院，注明定点医疗机构级别，并加盖定点医院、住地医保经办机构印章。

3 、需转往所选择两家以外的定点医疗机构治疗的，本人或代理人须在转诊转院后20 日内到市医保中心办理相关手续否则发生的费用不予报销。

4 、需更改定点医疗机构或定点医疗机构更名的，需及时到市医保中心办理相关手续。

否则发生的费用不予报销。

5 、返回本市后后要填写《徐州市基本医疗保险异地人员就医登记注销申请表（个人）》办理原登记注销。

大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。

此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。

2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。

其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。

3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。

4、参保人员必须在选定的医院治疗。

到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。

5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。

6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。

内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。

出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话一联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保业居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 务科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。

4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销;5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。

6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话二联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保结居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 算科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。

凉山州城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
单位代码 年 月 日 单位名称 姓名
性别 民族 近期一寸
免冠照片 年龄 出生
年月 参加工作时间 医疗保险证号码
退休时间
居住地详
细地址
省（区、市） 地（市） 区（县） 镇（乡） 街（村） 邮政编码
联系电话 选定医院 一级
医院 名称：
选
定
零
售
药
店 名称： 联系电话： 联系电话：
联系人：
联系人： 二级 医院 名称： 名称： 联系电话： 联系电话： 联系人：
联系人 三级
医院 名称：
名称： 联系电话：
联系电话： 联系人：
联系人：
居住地医疗保险
经办机构盖章
年 月 日 参保单位盖章 年 月 日 州医保中心盖章 年 月 日。