基本医疗保险单位参保申请登记表

3、续保、再保，个体参保者请携带《就业登记证》原件和复印件。
4、此表一式二份，凭此表领取医保IC卡。
险
种
□统账结合基本医疗保险（含大病统筹）
□住院医疗补助保险
□特殊医疗补助保险
□公务员□拔尖人才
□全国劳模□省级劳模□市级劳模
办
理
结
果
1、从年月起参加医保；
2、医保经办人：
（盖章）
年月日
单位经办人：联系电话：
注：1、新参保人员请携带一寸照片一张及本人身份证复印件。
2、单位新增人员请带劳动合同等相关用工证明。
镇江市医疗保险参保登记表
单位编号：单位名称（章）：
姓名
个人编号
身份证号
性别
年工资总额
Hale Waihona Puke 联系电话家庭地址人
员
类
别
□在职□退休□离休□建国前工人□伤残
□离休遗属
□军队退休
□个体工商□失业下岗□农民工□自由职业者
参补
保费
类情
别况
□首次参保（补缴年月至年月）
□续保（补缴年月至年月）
□再保（补缴年月至年月）
参
保

姓名
社会保障号码
退休时间
缴费方式
签字确认
备注
1.缴费方式可选填：①个人一次性趸缴；②单位一次性趸缴；③转个体继续缴费。
2.军龄视为医疗缴费年限，由参保地保经办机构认定。
3.选择缴费方式后，应在当月内办理趸缴费手续或个体继续缴费手续。因未及时办理手续造成医疗缴费中断的，由本人承担相关责任。
4.加盖单位行政公章，并由职工本人签字确认。
参保单位退休人员基本医疗保险缴费申报表
单位公章：单位编码：
单位名称
社保局：
我单位 年 月有名人员达到法定退休年龄，现申请办理医疗保险待遇享受手续。依据《成都市医疗保障局关于解决部分退休人员基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（成医保办发〔2019〕26号）之规定：“二、参加我市城镇职工基本医疗保险的单位参保人员，退休后基本医疗保险缴费未达到我市规定年限，仍需继续缴纳基本医疗保险费的，由个人按照个体参保人员参保缴费标准继续缴费至规定年限；或在办理退休手续的同时由个人以上年度个体参保人员缴费标准一次性缴足规定年限（2009年1月前参保累计15年，2009年1月后参保累计20年，连续15年)”、“四、跨统筹地区从事生产经营活动的用人单位参保人员因工作调动医保关系跨统筹区域转移的，退休后在我市基本医疗保险缴费未达到我市规定年限、仍需继续缴纳基本医疗保险费的，可由医保关系转入单位或个人按照个体参保人员参保缴费标准一次性缴费至规定年限”。经单位与退休人员协商一致，现申请缴费方式如下：

江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表
受理单位盖章：户主姓名：户籍号码（学校参保号）：
在
缴费户姓名：户主身份证号码：
（学校名称：学校类别：□幼儿园□中小学校□大中专学校）
开户银行：□建设银行 □工商银行 □中国银行 □交通银行
□发展银行 □农业银行 □邮政储蓄 □农村信用合作社联合社
缴费帐号：
特别提示：参保人参加城乡居民基本医疗保险的医保费直接从以上帐户中代扣代缴。若参保人需停保的，请于每年9月底前到当地社会保险所办理停保手续。未办理停保手续的，每年按新社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴医保费。
参保人员名单：
姓名
身份证号码
人员性质
人员类别
门诊定点机构
1、__________
[ ]
[ ]
[ ]
2、__________
[ ]
[ ]
[ ]
3、__________
[ ]
[ ]
[ ]
4、__________
[ ]
[ ]
[ ]
5、__________
[ ]
[ ]
[ ]
6、__________
[ ]
[ ]
2、学校统一参保需提交参保学生的电子文档。
3、社会保障卡（城乡医保卡）工本费由参保人个人支付。
[ ]
7、_________
[ ]
[ ]
[ ]
8、__________
[ ]
[ ]
[ ]
[人员性质]栏：请在A城镇户籍居民；B农村户籍居民；C区（县）属大中专技校学生；D市直属大中专技校学生；E非本地户籍城镇中小学生中，按项选择填写。
[人员类别]栏：请在①成年人、中小学生及儿童；②农村五保供养对象；③低保对象、低收入(60周岁以上)老年人；④转复退军人优抚对象；⑤重度残疾人员；⑥计生优待户（独生子女和纯二女结扎户）；⑦非本地户籍中小学生；⑧大中专技校学生中，按项选择填写。

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表城居免缴人员（由民政或残联街道部门 工作人员填写，可多选， 请打V ）*参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019两个年度的, 需在出生次月起 6个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019 两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。

新生儿监护人签名：_ —*银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以 确保银行扣费成功。

因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户， 或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、 锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办 机构不承担任何责任。

“ * ”、“ -”等字符请勿填写。

□光大银行 □农业银行□广州银行□建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行□交通银行□招商银行 □广州农商银行所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）所属单位名称（单位填写）*姓名 *证件类型 *证件号码 学籍号（在校中小学生必填）*性别 *户籍所属区 *户口所在地 *居住地址基本信息 *个人身份（单选，请打V ）□身份证 □护照□港澳台通行证个人（社保）编号□其他（请注明□男 □女 （国籍）*民族 *户口性质市区*出生日期□本地非农业户口街道/镇□本地农业户口合作社居委/村*手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童）□其他未成年人（6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民）□中小学生（在本市中小学校全日制就读学生 ）□城镇非从业居民（男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民） □老年居民（男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）第一联业务受理部门留存□最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 □孤儿 □城镇“三无”人员□农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员□ 2018年城乡居民医保年度 （2018.01 — 2018.12） □ 2019年城乡居民医保年度 （2019.01 — 2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇？ □是□否户名： 开户行： 银行账号：第二联参保人留存*选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）【填表说明】1. 本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。

尊敬的XX医疗保险管理中心：您好！我单位成立于XXXX年XX月XX日，注册资金为XXXX万元，是一家从事XX行业的有限责任公司。

自成立以来，我单位始终坚持“以人为本，追求卓越”的经营理念，致力于为员工提供良好的工作环境和发展平台。

为了保障员工的合法权益，提高员工的生活质量，我单位特向贵中心申请办理单位医保参保登记，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：XX有限公司2. 法定代表人：XXX3. 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 注册资金：XXXX万元5. 经营范围：XX行业相关业务6. 员工人数：XXX人二、申请参保的原因1. 国家政策要求：根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，用人单位必须为员工办理社会保险，保障员工的合法权益。

我单位作为一家合法经营的企业，有义务为员工办理医保参保。

2. 保障员工权益：医保参保能够有效减轻员工因病就医的经济负担，提高员工的生活质量。

为员工办理医保参保，是我单位履行社会责任、关爱员工的具体体现。

3. 促进企业发展：为员工办理医保参保，有助于提高员工的凝聚力和向心力，有利于企业稳定发展。

三、申请参保的具体事项1. 参保类型：我单位申请办理职工基本医疗保险。

2. 参保人员：我单位全体员工。

3. 参保时间：自XXXX年X月起。

4. 缴费比例：按照国家规定，我单位将按照职工工资总额的一定比例缴纳医疗保险费，并督促员工按时足额缴纳个人医疗保险费。

5. 服务机构：我单位将选择一家信誉良好、服务优质的医疗保险服务机构，为我单位员工提供优质、便捷的医保服务。

四、保障措施1. 我单位将严格执行国家有关医疗保险的政策法规，确保员工医保参保工作的顺利进行。

2. 我单位将设立专门的管理机构，负责医保参保工作的组织实施和日常管理。

3. 我单位将加强对员工的宣传和教育，提高员工对医保政策的认识和参保意识。

4. 我单位将积极配合医保部门的工作，按时足额缴纳医疗保险费，确保医保基金的正常运行。

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表申请单位信息：单位名称：单位类型：单位性质：单位所属行业：注册地质：联系地质：联系人姓名：联系方式：电子邮箱：邮政编码：单位法定代表人姓名：单位法定代表人证件类型：单位法定代表人证件号码：单位法定代表人联系方式：申报材料清单：1、单位营业执照副本复印件2、单位法定代表人联系复印件3、单位法定代表人委托书（如有）4、单位章程或规章制度复印件5、单位银行开户行、账号复印件6、单位联系人联系复印件7、单位联系人委托书（如有）8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）申请参保人员信息：1、姓名2、性别3、出生日期4、国籍5、联系件类型6、联系件号码7、与单位的劳动关系8、户口类型9、婚姻状况10、子女状况11、职业12、参保日期法律名词及注释：1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。

2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。

3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。

4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。

5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。

6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。

7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。

8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。

9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。

10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。

11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。

12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。

13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。

14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。

15、单位银行开户行、账号复印件：指单位在银行开设账户的开户行和账号的复印件。

（）
月基本退休费小计
（）
月退休生活补贴小计
（）
参加工作年月
通讯地址
联系电话
邮政编码
医疗人员
类别
□在职人员□退休人员
用工形式
□干部□固定工人
退休年月
个人身份
□国家公务员□事业单位干部□固定工□其他
行政级别
□正厅级□副厅级□正处级□副处级□正科□副科□科员□办事员□无
职称
□正高□副高□中级□初级□无
工人技术
等级
□高级技师□技师□高级工□中级工□初级工□无
是否保健
□是□否
个人签字：
年月日
所在单位意见
（盖章）：
年月日
省社保中心审核意见：
年月日
备注：1.本表一式二份，一份单位存档，一份交社保经办机构存档。
2.行政级别：组织部门批准任命。
3.职称：获得职称资格并被单位聘任。
4.工人技术等级：获得工人技术等级证书并被单位聘任。
省直机关事业单位医疗保险个人参保登记表
单位名称(章)_：江西师范大学单位编号：
身份证号码
姓名
民族
贴相片
（一寸）
出生日期
性别
□男□女
在职人员基本工资及津补贴情况
退休人员退休费及生活补贴情况
年工资津补贴总额
（）
月工资津补贴总额
（）
年退休费及生活补贴总额
（）
月退休费及生活补贴总额
（）
月基本工资小计
（）
月津贴补贴小计

☑新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分 □合并 □分立
单位名称
巴中市XXXXXX
现统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
原统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
通讯地址
XX市XX区XX街XX号
单位性质
☑行政机关 □事业 □企业 □其他__________
单位（盖章）
XX年 XX月 XX 日
经办机构
意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（ ）
经办人签字： 经办机构（盖பைடு நூலகம்） 年 月 日
经审核，申报单位不符合以下登记办理条件：
□暂停登记 □注销登记
□拆分 □合并 □分立
法定代表人
姓名
XXX
联系电话
1XXXXXXXXXX
身份证件号码
513XXXXXXXXXXXXXXX
开户银行
XX银行XX支行
户名
巴中市XXXXXX
银行账号
XXXXXXXXXXXXX
经办人员
姓名
XXX
所在部门
XXX
手机
号码
1XXXXXXXXXX
联系电话
0827-5XXXXXX
参保
险种
☑职工基本医疗保险 ☑生育保险
☑补充医疗保险 □其他（___________）
参保起始时间
XX年XX月XX号
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
财政拨款/自收自支
主管部门
XX局

尊敬的[单位名称]领导：您好！为了响应国家关于社会保险工作的号召，保障员工的合法权益，提高员工的福利待遇，我单位决定全面开展社会保险参保工作。

现将我单位参保申请报告如下：一、申请背景随着我国经济的快速发展，社会保险制度日益完善，越来越多的企业和个人开始重视社会保险。

参加社会保险不仅可以保障员工的合法权益，还能减轻企业的负担，提高企业的竞争力。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，我单位决定为全体员工参加社会保险。

二、参保对象本次参保对象为我单位全体正式员工，包括但不限于以下人员：1. 持有劳动合同的正式员工；2. 持有劳务派遣合同的劳务派遣人员；3. 持有实习协议的实习生。

三、参保险种根据国家规定和单位实际情况，我单位决定为全体员工参加以下险种：1. 基本养老保险；2. 基本医疗保险；3. 工伤保险；4. 失业保险；5. 生育保险。

四、参保时间为确保参保工作的顺利进行，我单位计划于[具体日期]开始办理参保手续，并于[具体日期]前完成全部参保工作。

五、参保流程1. 员工提供身份证、户口本、劳动合同等相关证明材料；2. 单位进行员工信息核对，确保信息准确无误；3. 单位与社保机构签订社会保险协议；4. 单位将员工参保信息报送至社保机构；5. 社保机构审核通过后，为员工办理参保手续；6. 员工按照规定缴纳社会保险费。

六、参保费用根据国家规定和单位实际情况，我单位将按照以下标准缴纳社会保险费：1. 基本养老保险：单位缴纳比例为16%，个人缴纳比例为8%；2. 基本医疗保险：单位缴纳比例为9%，个人缴纳比例为2%；3. 工伤保险、失业保险、生育保险：单位缴纳比例分别为0.2%、0.5%、0.8%，个人不缴纳。

七、保障措施为确保参保工作的顺利进行，我单位将采取以下保障措施：1. 加强组织领导，成立参保工作领导小组，负责统筹协调参保工作；2. 加强宣传培训，提高员工对社会保险的认识和参保意识；3. 严格执行政策法规，确保参保工作的合法合规；4. 加强与社保机构的沟通协调，及时解决参保过程中遇到的问题。

参保申请书表1. 申请人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•户籍所在地：•现居住地址：•联系电话：2. 参保类型请选择参保类型：（√表示选择）•[ ] 基本医疗保险•[ ] 养老保险•[ ] 失业保险•[ ] 工伤保险•[ ] 生育保险若选择基本医疗保险，请填写以下信息：•医保卡号：•医疗费用支付方式：–[ ] 基本医保卡自付–[ ] 医保卡统筹支付–[ ] 医保卡统筹支付+个人自付3. 参保单位信息•单位名称：•单位性质：•单位地址：•单位联系人：•单位联系电话：4. 申请人附加信息请提供以下附加信息：•婚姻状况：–[ ] 未婚–[ ] 已婚–[ ] 离婚–[ ] 丧偶•子女情况：–[ ] 无子女–[ ] 有子女，子女人数：•是否已购买商业保险：–[ ] 是–[ ] 否•是否有特殊医疗需求：–[ ] 是–[ ] 否•其他需求或特殊情况说明：5. 申请人声明•本人承诺提供的信息真实有效，并承担因提供不实信息所引发的法律责任；•本人愿意按规定缴纳保险费，并接受保险机构的监督和管理；•对于保险机构因核实个人信息而可能产生的调查，本人会积极配合提供相关证据；•如发生户籍变更或其他情况变动，本人会及时通知参保单位或保险机构；•如发生意外或疾病，本人会及时申报并接受相应保险金的支付；•本人已阅读并同意遵守相关保险条款和法律法规。

申请人签名：日期：6. 单位盖章单位确认以上申请人为本单位员工，并承诺根据规定代扣代缴参保费用，并办理相关手续。

单位盖章：日期：以上为参保申请书表，请申请人如实填写相关信息，如有疑问请咨询参保单位或保险机构。

附表 1西咸新区社会保险参保单位登记表单位名称（章）_____________单位社保专管员姓名_________填写说明1、本表由用人单位办理社会保险登记时填写；2、单位名称（章）和地址需与在工商行政部门等批准成立机构登记的单位名称和住所（地址）一致；3、已经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；未经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏；4、统一社会信用代码：营业执照上的统一社会信用代码；5、单位经济类型依据企业营业执照记载；6、工商登记信息：按工商营业执照的有关内容填写；7、具有法人资格的，填写法定代表人有关信息；不具法人代表人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。

法定代表人或负责人为中国国籍，其证件类型和号码按我国居民身份证填写；如为外籍人员，根据护照内容填写；参保单位需指定专管员负责办理社保相关业务，登记个人身份信息；8、所属税务机构名称具体到地方税务局；9、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏；10、待遇支付账户信息填写单位用于领取职工各项待遇的账户信息，委托扣款账户信息填写单位用于缴纳社会保险费的账户信息；11、银行联号：指单位缴纳社会保险费的银行账户开户行的银行联号；12、原参加社会保险基本情况：指单位本身在其他经办机构参保的基本情况，本身没有参保的不填。

其中缴费方式有：委托扣款、小额借记、电汇、本票、缴费卡、地税代征、失业保险省级管理、其他；13、参加险种情况：指参保企业申请参加的险种，在对应项括号内打“√”；14、不参加险种原因和意见：指参保单位在其他经办机构已经参保不再重复参保等特殊情况，说明原因并提供证明；15、认定工伤保险行业名称、风险类别、养老保险编号和社会保险编号由社保机构审核后填写。

西咸新区社会保险参保单位登记表。

关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）河南省社会医疗保险中心:(单位全称),隶属于,单位类别, 年月经批准成立,并于年月在登记注册，注册证号码: 。

单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。

联系人: ,联系人电话: 。

我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。

根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。

恳请批准。

主管部门意见：（签章）（单位公章）年月日河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）单位名称　机构代码　单位地址　邮编　批准机关　批准日期　批准成立信息批准文号　执照种类　执照号码　工商登记执照信息发照日期　有效期　姓名　身份证号　法定代表人或负责人电话　姓名　所在部门　联系人电话　单位类型　隶属关系　主管部门或总机构　开户银行　银行帐号　单位填表人：单位负责人：（章）单位公章：年月日年月日年月日医保审核意见：（审核专用章）经办人（章）科长：单位负责人：备注　河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：序号姓名性别民族身份证号码出生年月职工类别职务（职称）参加工作时间退休时间新增原因确定的月工资收入（退休费）备注1 2 3 医保审核意见：初审：科长：单位负责人：河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）填表日期: 年月日项 目原登记事项变更事项单 位 名 称　地 址　姓 名身份证号码法定代表人或负责人电 话姓 名　所在部门　医保负责人或专管员电 话　单位类型隶属关系　主管部门或总机构　开户银行缴费单位户名　银行帐号变更单位： 经办人: (单位印章)年 月 日医保中心审核意见:经办人: (中心印章)年 月 日注:表中前后没有变化的，在空格处划"…………"。

单位编码： 年月日姓名　性别　出生年月日　医保号码　参加工作时间　办理退休时间　参加医疗保险时间　退休前工作单位　批准退休文号　核定退休费（基本养老金） 可视同医保缴费年限　实际医保缴费年限　单位意见单位公章年月日中心审批意见（审核专用章）经办人：科长：单位负责人：年月日年月日年月日注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）单位名称（章）：单位编码：填表时间：序号姓名性别身份证号码出生年月原月缴费工资原缴费情况减人原因减人时间备注填表人：联系电话：单位负责人：注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。

用人单位参加城镇职工基本医疗保险登记表
申请参保单位基本情况
单位代码
单位名称
（盖章）
在职人数
退休人数
人
合计人数
人
单位联系人
联系电话
单位职工持卡情况
单位职工已持卡人数
人
单位职工无卡人数
人
制卡数量
张
领卡时间
年 月 日
受 理 情 况
业 务 科 室
经核实, 该单位符合参加基本医疗保险相关规定, 同意办理医疗保险参保手续, 参保登记时间为 年 月, 医疗保险申报缴费时间为 年 月 日前。
经办人（签章）
年 月 日
说 明
1.新参保的用人单位, 参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定, 办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。
2、单位分立应及时办理接续参保手续, 并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的, 由单位帮助及时办理, 否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。
3、自足额缴纳医疗保险费的次月起, 享受医疗保险待遇。
4、此表一式二份, 用人单位与经办机构各执一份。
4.此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.联系方式：6.现住址：7.户籍所在地：8.最高学历：9.婚姻状况：10.紧急联系人姓名：11.紧急联系人方式：二、参保信息1.参保单位名称：2.单位社会统一信用代码：3.参保单位联系方式：4.单位地质：5.参保时间：6.参保类型：- 城镇职工基本医疗保险 - 大额医疗费用补充保险 - 生育保险- 职工意外伤害保险- 门诊统筹- 其他三、医疗服务人员选择1.选择医疗机构类型：- 综合医院- 中医院- 社区卫生服务中心- 诊所2.选择医疗服务人员：- 一级医生- 二级医生- 三级医生- 护士- 医技人员四、参保缴费方式1.缴费方式：- 基本医疗保险费用由单位代缴 - 基本医疗保险费用由个人缴纳 - 其他2.缴费比例：- 单位缴费比例：- 个人缴费比例：五、保险待遇及报销范围1.住院费用报销比例：2.门诊费用报销比例：3.特殊疾病的特殊待遇：- 门特病种- 慢病管理- 重大疾病补充医疗保险- 其他六、申请附属文件清单1.联系复印件：2.学历证明复印件：3.婚姻证明复印件：4.参保单位介绍信：5.其他相关证明材料：附件：1.附件1：参保单位介绍信2.附件2：相关证明材料法律名词及注释：1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。

2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。

3.生育保险：为女职工在生育期间提供医疗保障的一项保险制度。

4.职工意外伤害保险：为职工在工作期间发生意外事故导致伤害或残疾提供医疗保障的一项保险制度。

5.门诊统筹：将门诊医疗费用纳入统一管理，通过门诊统筹基金实现门诊费用报销的一种医保政策。

本文档涉及附件：1.参保单位介绍信2.相关证明材料。

成员4：□□□□□□〇
成员5：□□□□□□〇
成员6：□□□□□□〇
成员7：□□□□□□〇
成员8：□□□Байду номын сангаас□□〇
人员类别栏中：1、离休干部、已参加城镇职工医保、居民医保；2、五保户；3、低保对象；
4、城镇丧失劳动能力的重度残疾人；5、城镇低收入家庭60周岁以上老人；
6、已参加大学生医疗保险的在校生
说明：□参保人打“√”〇社保局打“√”
湛江市城乡居民基本医疗保险参保申请表
户籍号：社会代码：
受理单位（盖章）：户籍类别：□非农户□农户（社区/乡镇填写）
户主姓名：身份证号码：
开户银行：□建设银行□工商银行□中国银行□商业银行
□发展银行□农业银行□农村信用社□邮政储蓄□现金缴费
户名：账号：
特别提示：本人同意从以上账户中支付本家庭参保人的城乡居民基本医疗保险费
经办人：录入人：
日期：复核人：
缴费档次选择（标准一经选定，两年内保持不变）：
□1档（每人每年缴费20元）□2档（每人每年缴费50元）
户主本人签名：（指模）代办人签名：（指模）
联系电话：手机/小灵通：家庭电话：
本家庭户全体人员名单：人员类别
姓名身份证号码1 2 3 4 5 6录入情况
成员1：□□□□□□〇
成员2：□□□□□□〇
成员3：□□□□□□〇

表号：FZYB11201-2制定：福州市医疗保险管理中心单位保险号：
3、参保人员到达国家法定退休年龄申请办理医保在职转退休手续时，累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上且实际缴费满10年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

若缴费年限不足，应按规定补缴，补缴的医疗保险费并入统筹基金，只计算缴费年限，不划拨个人帐户。

4、社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照）。

用人单位全称：
〖201507〗2、申请跨统筹区转入医疗、生育保险关系的参保人员，应同时填报《基本医保关系转移接续申请表》、《生育保险关系转移接续申请表》。

1、本表一式两份，分别由医保中心、用人单位留存；二代身份证复印件附后（A4纸复印）。

参保人员登记表医疗保险生育保险福州市职工基本。