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急性胆道感染诊治指南一、急性胆道感染诊治指南二、急性胆道感染的治疗方法三、胆道感染如何预防急性胆道感染诊治指南1、胆道感染的介绍胆道感染临床常见,按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。
按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。
胆道感染与胆石病互为因果关系。
胆石症可引起胆道梗阻,导致胆汁淤滞,细菌繁殖,而致胆道感染。
胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。
2、急性胆囊炎的病因与预后急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病,其中90%-95%由胆囊结石引起,5%-10%为非结石性胆囊炎。
急性胆囊炎的危险因素有:蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。
短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物,长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。
急性胆囊炎的并发症主要有:胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等,并发症发生率为7%-26%,总病死率为0-10%。
急性胆囊炎患者一旦出现并发症,往往提示预后不佳。
3、急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。
CT检查的诊断依据(3级)为:胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。
急性结石性胆囊炎的治疗急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。
手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。
急性胆道感染的治疗方法1、非手术疗法包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡,全身支持疗法;选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。
使用维生素K、解痉止痛等对症处理。
因老年发病率较高,应注意及时发现和处理心、肺。
肾等器官的并存病,维护重要脏器的功能。
非手术疗法既可作为治疗,也可作为术前准备。
非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化,以便随时调整治疗方案。
大多数病人经非手术疗法治疗,病情能够控制,待以后行择期手术。
2、手术治疗2.1、手术时机的选择:急诊手术适用于:发病在48——72小时内者;经非手术治疗无效且病情恶化者;有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
胆囊结石胆囊炎指南胆囊结石是一种常见的胆道疾病，主要由于胆囊内胆汁中胆固醇、胆盐等物质不平衡所引起。
胆囊结石的形成给患者带来了许多不舒适和痛苦，而胆囊炎则是胆囊结石的并发症之一。
为了帮助患者更好地了解和应对胆囊结石胆囊炎，本文将为您提供一份详细的指南。
一、胆囊结石1. 胆囊结石的症状胆囊结石一般不会引起明显的症状，只有在结石移动或阻塞胆管时才会出现症状。
常见的症状包括腹部胀痛、上腹部隐痛，特别是进食过油腻食物后，疼痛可能会加重。
此外，还可能出现恶心、呕吐、消化不良、胃灼热等症状。
2. 胆囊结石的诊断如果怀疑有胆囊结石的存在，可以进行一些常用的检查来做进一步的诊断。
常用的检查方法包括超声波检查、腹部CT扫描和MRI等。
这些检查能够准确地确定是否存在结石和结石的位置、大小等信息。
3. 胆囊结石的治疗对于无症状的小结石，一般不需要治疗，只需要定期复查。
而对于出现症状的患者，通常需要进行手术治疗。
常见的手术方法包括腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。
在手术前，医生通常会根据患者的具体情况评估手术的必要性和可行性，然后制定个体化的治疗方案。
二、胆囊炎1. 胆囊炎的症状胆囊炎是指胆囊发生炎症反应的疾病，常见的症状包括剧烈的右上腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐等。
胆囊炎一般是由胆囊结石引起的，结石会导致胆囊内的胆汁滞留，增加细菌感染的机会，从而引发炎症反应。
2. 胆囊炎的诊断胆囊炎的诊断主要依靠患者的症状和体征，通过腹部B超、CT、MRI等影像学检查可以进一步确认。
此外，还可以进行胆囊穿刺抽取胆汁进行细菌培养，以确定感染的细菌种类。
3. 胆囊炎的治疗对于轻度胆囊炎，可以通过静脉输液、抗生素治疗等来缓解症状。
但对于重度胆囊炎、化脓性胆囊炎等严重情况，可能需要进行紧急手术治疗，包括胆囊引流术和胆囊切除术等。
三、预防和饮食调整1. 胆囊结石胆囊炎的预防要预防胆囊结石胆囊炎的发生，应遵循以下几点建议：保持良好的饮食习惯，少食用高脂肪、高胆固醇的食物；经常进行体育锻炼，增强身体代谢功能；定期体检和超声检查，以便及早发现和治疗。
急性胆囊炎的类型与合理治疗【摘要】急性胆囊炎是一种常见疾病，病发类型多样病因多是但脑结石，病发时患者疼痛难忍。
因而本文研究急性胆囊炎的类型及不同类型的治疗方法有现实意义。
本文主要介绍了急性非结石性胆囊炎和急性胆囊炎合并黄疸两种急性胆囊炎的诊断与治疗，以期为今后同种类型的急性胆囊炎的诊断与治疗提供参考。
【关键词】急性胆囊炎、急性非结石性胆囊炎、急性胆囊炎合并黄疸1引言急性胆囊炎一般会被列入胆囊结石病或胆囊结石的并发症中陈述。
按病因学分类可将急性胆囊炎分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。
按临床病理学特征可将急性胆囊炎分为急性单纯性胆囊炎，急性化脓性胆囊炎，急性坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔四种类型。
目前常见的急性胆囊炎主要是结石性胆囊炎，这种急性胆囊炎病因比较明确好判断，大部分急性胆囊炎的患者一般会有胆囊结石或慢性胆囊炎的既往病史。
因而，临床常见的急性结石性胆囊炎又多是复发性胆囊炎[1]。
急性胆囊炎的诊断问题一般采用现代影像技术进行诊断，而且最近的现代影像技术发展比较快速比较成熟，但如何进行急性胆囊炎的合理诊断和治疗成为本文关注的重点。
2急性胆囊炎的手术时机根据急性胆囊炎的治疗原则与疗效论，一般急性结石性胆囊炎的治疗会采用胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术。
手术治疗的最佳时机会选在急性胆囊炎发作3日以内，因为超过3日会发生胆囊及胆囊周围粘连，这给手术带来较大风险。
但是这个手术时机也不是固定的，一定要注意观察患者的胆囊病变的程度，因为性胆囊炎病因与病变程度存在个体差异，比如最为常见的急性结石性胆囊炎中，结石所导致的胆囊须管梗阻或胆囊壁缺血坏死，又相对应于结石大小形状、胆囊须管及胆囊壁原有的组织条件，病人的年龄与反应也是十分重要的因素。
在有些发作时间较长的病人，一般认为组织粘连严重，但事实却并非如此，相反有些病人却在较短时间内发生胆囊穿孔。
当病人出现急性胆囊炎时一般不给予立即进行手术治疗，因为一旦手术会后很多并发症，这些并发症对人体的危害可能要大于急性胆囊炎的危害，所以一般会先选择保守治疗，保守治疗一段时间后再进行手术，这样治疗效果更好且术后并发症比较少[2]。
2021年急性结石性胆囊炎：抗感染治疗的临床思维分
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前言
抗菌药物在胆道感染治疗中的应用具有重要的意义。
近年来由于抗菌药物的不规范使用导致细菌耐药问题日益严重。
本文结合真实案例，讨论急性结石性胆囊炎（ACC）患者初始抗菌药物经验治疗等问题，以此规范临床抗菌药物使用。
病例介绍
患者女性，80岁，体重70kg，因“右侧腰腹部疼痛伴呕吐1天”，于2020-12-19入院。
现病史：患者2020-12-18无明显诱因下出现右侧腰背部绞痛，疼痛不可耐受，伴寒战，体温未测，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，遂就诊于我院急诊。
急诊CT示胆囊结石，胆囊炎；血常规示WBC 28.4×109/L，NE% 92.1%。
急诊以“急性结石性胆囊炎”收住入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠差，二便正常。
既往史：糖尿病病史10余年，自诉血糖控制良好。
2015年因结肠癌行手术治疗。
否认食物、药物过敏史。
否认家族性遗传病及传染病史。
入院查体：T 36.6℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 125/81mmHg；腹平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛及反跳痛明显，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阳性。
腹部鼓音区正常，无移动性浊音。
肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。
入院诊断：1.急性结石性胆囊炎；2.2型糖尿病。
治疗经过
初始经验抗感染治疗分析
第1步判断ACC诊断是否成立
患者因“右侧腰腹部疼痛伴呕吐1天”入院，急诊CT示胆囊结石，胆囊炎；血常规示WBC 28.4×109/L，NE% 92.1%；入院查体示右上腹压痛及反跳痛明显，Murphy征阳性。
结合患者临床症状、体征、急诊CT及血常规检查，ACC诊断明确。
第2步评估ACC病情的严重程度
《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版）》[1]推荐按照《急性胆道感染东京指南（2018）》对急性胆囊炎严重程度进行分级：
Ⅲ级（严重）急性胆囊炎：出现下列任何一种器官和（或）系统功能障碍：（1）心血管功能障碍：需要多巴胺治疗低血压，剂量＞5μg·kg-1·min-1，或任何剂量的去甲肾上腺素；（2）神经功能障碍：意识水平下降；（3）呼吸功能障碍：氧合指数＜300mmHg；（4）肾功能不全：少尿，血肌酐>176.8μmol/L；（5）肝功能障碍：PT-INR＞1.5；（6）血液功能障碍：血小板计数＜100×109/L。
Ⅱ级（中度）急性胆囊炎：出现下列任何一种情况：（1）白细胞计数升高（＞18×109/L）；（2）右上腹象限可触及压痛的肿块；（3）症状持续时间＞72h；（4）明显的局部炎症（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆道性腹膜炎、胆囊气肿）。
I级（轻度）急性胆囊炎：不符合“Ⅲ级”或“Ⅱ级”急性胆囊炎标准的急性胆囊炎；也可定义为无器官功能障碍，胆囊为轻度炎症改变的健康患者的急性胆囊炎，手术治疗风险低。
该患者白细胞计数升高（＞18×109/L），评估为Ⅱ级（中度）急性胆囊炎。
第3步推测ACC可能的病原体及耐药风险
根据CHINET 2005~2017年的菌群分布监测报告，胆道感染以肠杆菌科细菌感染为主，通常合并厌氧菌感染[1]。
2020年世界急诊外科学会（WSES）《急性结石性胆囊炎的诊断和治疗》[2]指出：
胆道感染中最常见的细菌是革兰阴性需氧菌，如大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，以及厌氧菌，尤其是脆弱拟杆菌。
肠球菌在胆汁败血症中的潜在致病性尚不清楚，对于社区获得性胆道感染，常规不建议针对这些微生物进行特异性覆盖。
耐药方面的主要问题仍然是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌感染。
产ESBLs细菌感染的危险因素可参考《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》[3]，主要包括：
反复使用抗菌药物、留置导道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）、存在结石或梗阻（如胆道、泌尿道）、既往曾有产ESBLs细菌感染、反复住院（包括护理中心）、曾入住重症监护病房（ICU）、老年人、基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）、呼吸机辅助通气等。
如果患者不存在上述危险因素，由肠杆菌科细菌引起的常见感染往往不需要覆盖ESBLs。
该患者社区发病，胆道存在结石，高龄，患有基础疾病（糖尿病病史10余年、2015年曾行结肠癌手术，免疫功能低下），根据既往病史、现病史、流行病学及相关指南推荐等综合分析，考虑患者感染的病原体可能为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌及厌氧菌，且有产ESBLs菌感染风险。
第4步经验抗感染用药方案合理性评价
《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版）》推荐：
Ⅱ级急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物，或直接选择头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦；若怀疑有产ESBLs细菌感染，由于其可水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类如氨曲南，以上药物不宜使用，应选择碳青霉烯类抗菌药物、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等，产ESBL菌对其有较高的敏感性。
WSES《急性结石性胆囊炎的诊断和治疗》提出：
抗菌药物治疗胆道感染的疗效可能还与其胆汁浓度有关，在胆管阻塞的患者中，抗菌药物的胆汁渗透性可能较差，仅少数患者会达到实际的胆汁浓度。
不同抗菌药物的胆汁渗透率不同，应尽可能选择渗透率高的抗菌药物，如：哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星、青霉素G。
综上，临床选用头孢曲松联合奥硝唑作为初始经验治疗不合理，该患者有产ESBLs菌感染风险，头孢曲松可被水解，不宜使用，建议初始经验治疗选用哌拉西林/他唑巴坦（8:1）4.5g IVD q8h。
12-20加用阿米卡星注射液是否合理？
首先判断加用阿米卡星是否有必要
尽管该患者有产ESBLs菌感染风险，但极大多数产ESBLs细菌感染仅需单药治疗，只有少数严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者才需要联合用药，如碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类或氨基糖苷类[3]。
该患者为中度感染，无需联合使用氨基糖苷类。
再判断患者肾功能是否支持阿米卡星的使用
阿米卡星主要经肾小球滤过排出，且可在肾脏皮质细胞和内耳液中蓄积。
老年人肾功能呈现生理性减退，接受主要经肾脏排泄药物时，血药浓度增高易发生药物不良反应，因此对于老年胆道感染患者，β-内酰胺类抗菌药物是首选，氨基糖苷类需尽量避免使用[1]。
该患者80岁高龄，体重70kg，12-20肌酐134μmol/L，估算肌酐清除率32.71mL/min，根据药品说明书，阿米卡星注射液剂量应为每24~48小时用7.5mg/kg的20%~30%，即0.1g IVD qd。
临床上予0.4g IVD qd 剂量偏大，增大了发生药物不良反应的风险。
综上，该患者没有加用阿米卡星的必要，且患者高龄、肾功能下降，使用阿米卡星易发生药物不良反应，因此建议停用阿米卡星注射液。
治疗体会
在初始抗菌药物经验治疗时，应先判断是否有抗感染药物使用指征，充分评估疾病的严重程度，然后根据既往病史、现病史、流行病学及相关
指南推荐等综合分析致病菌及细菌耐药风险；选药时除了考虑药物对细菌的敏感性，还应注意其在组织中的分布浓度，才能达到有效治疗。
老年人肝肾功能呈现生理性减退，应避免使用可导致肝肾毒性反应的抗菌药物；接受主要经肝脏或肾脏排泄药物时，易导致血药浓度增高引发不良反应；若必须使用时，应根据患者肝肾功能减退程度及抗菌药物药代动力学的特点调整给药剂量及方法，并严密监测肝肾功能和血药浓度，以调整给药方案。
