血液透析患者主观舒适度评价表
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姓名透析年龄(Y)5填写日期
2013年3月8日
性别周透析时长(h)12
得分:81
诊断
(满分100)
尊敬的病友,您好:
非常感谢您对本血液透析室的大力支持和信任!我们将一如既往地为病友们提供优质的医疗服务,争取病友们实现最佳治疗效
果。为了进一步了解您的健康状态,以便我们做出最佳医疗决策,我们将展开病友舒适度调查工作,您的认真填写、提供的真实
的资料,将是我们做出最佳医疗决策的依据之一。您的健康是我们双方的共同追求、并将激励我们更加努力地工作,不断改进提
高,最终为您提供更优质的服务。请您于百忙之中认真地填写此份问卷,您所提的每一项信息,都将成为我们改进的方向。
患者舒适度
李飞宏
男
慢性肾脏病5期,糖尿病肾病
结论: 不舒适
调查內容
日常血压(mmHg)
皮肤瘙痒
骨关节痛
软困乏力
胸闷气促
下肢水肿
食欲下降
体重增加
手足抽搐
自我评价
备注:96-100分为较舒适,86-95分为舒适,76-85分为不舒适,≤75分为极不舒适。
血液透析患者主观舒适度评价表
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评价表维护
正常(140/90)稍高(141-150/91-100) 高(151-160/101-110)
极高(>161/111)
请选择:
无偶有常有明显
无偶有常有明显
无偶有常有明显
无偶有常有明显
无偶有轻度明显
正常一般欠佳较差
<5%5%-6%6%-7%>7%
无偶尔经常明显
较舒适舒适不舒适极不舒适
请选择:
请选择:
请选择:
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请选择:
请选择:
请选择:
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