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肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。
原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。
原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。
死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。
流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。
据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。
我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。
值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。
近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。
亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。
在世界上处于领先地位。
亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。
本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。
病因及发病机理原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。
多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。
一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。
国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。
流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。
病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。
后者与肝炎密切相关。
近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV(乙型肝炎病毒)可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg 的人肝癌细胞株。
以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。
近年来研究过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。
原发性肝癌的诊断与治疗原发性肝癌( primary hepatic carcinoma)目前是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率呈逐年升高的趋势，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位，可发生在任何年龄，男性多于女性，我国男女之比为（3～4）:1,年龄以40～55岁为主，恶性程度高，预后差。
据世界卫生组织2005年全球肿瘤统计分析表明，目前每年新患肝癌人数为62.6万，死亡59.8万人，我国肝癌占全世界40%～55%，诊治形势十分严峻。
我国目前对肝癌的基础理论和病因研究都取得了较大的成绩，肝癌诊治有了较大进展，现简述如下。
1 病因1.1 肝炎病毒感染肝癌高发区常为肝炎高发区，肝癌病人中40％有肝炎史。
乙肝病毒和丙肝病毒感染与肝癌的发生有密切关系。
肝炎与肝癌二者地理分布接近，HBV携带者肝癌发病高于正常人群，肝癌家系中HBV呈聚集现象，肝癌病人中有HBV-DNA整合，分子生物学研究提示：HBV-DNA整合可激活癌基因，并使抑癌基因突变如p53。
1.2 黄曲霉毒素摄入动物试验表明，小量黄曲霉毒素可导致肝损害，大量可诱发动物肝癌，我国主要粮食黄曲霉污染分布图与肝癌分布趋势基本相同，提示黄曲霉毒素是肝癌的重要致癌因素之一。
1.3 化学物质如亚硝胺可诱发动物肝癌，亚硝胺富含于腌制食物中和农药中的有机氯杀虫剂及其它化学物。
1.4 其它因素尚有饮水污染、吸烟、饮酒、寄生虫、性激素、放射性钍、遗传因素等。
目前认为肝癌是多因素协同作用，经多个阶段发展而成，而且不同地区肝癌的病因亦有不同。
2 病理原发性肝癌的大体类型可分三型：结节型、巨块型、弥漫型，其中以结节型最为常见，可为单个或大小不等多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，且多伴有肝硬变。
巨块型一般直径超过10 cm，常为单发癌块，也可由许多密集的结节融合而成。
弥漫型较少见，癌结节很小，呈灰白色，与肝硬变不易区别，病情发展快，预后极差。
70年代以后，由于对肝癌的早期诊断和手术治疗水平的明显提高，又增加了小肝癌型，是指单个癌结节直径在5 cm 以下，或两个癌结节体积总和小于5 cm者。
F G F R靶点异常可以见于各个肿瘤，在⼀项4853例的N G S检测结果发现，F G F R通路异常的发⽣频率为7%，遍布各癌种，尤其在尿路上⽪癌、乳腺癌、⼦宫内膜癌、卵巢癌、原发灶不明等肿瘤多见。
常见的F G F R通路异常包括扩增、突变和重排。
其中基因扩增、基因突变以及染⾊体重排分别占⽐为66%、26%及8%；F G F R1、F G F R2、F G F R3及F G F R4在发病患者中占⽐为3.5%、1.5%、2.0%及0.5%。
膀胱癌患者的F G F R基因异常的⽐例最⾼，为32%，乳腺癌为18%，⼦宫内膜癌13%，肺鳞癌13%，卵巢癌9%。
具体如下：在临床上，F G F R突变可以致癌，相关的例⼦有：⑴F G F R1扩增与鳞状⾮⼩细胞肺癌、乳腺癌有关；⑵F G F R2突变与⼦宫内膜癌、胃癌有关；⑶F G F R2融合与肝癌有关；⑷F G F R3融合与⾻髓瘤有关；⑸F G F R3突变与膀胱癌有关；⑹F G F R4扩增/突变已见于横纹肌⾁瘤患者。
近年，多款F G F R抑制剂进⼊临床研究阶段，并且有2个新药获批上市，1个进⼊优先审评。
P F S（⽆进展⽣存期）和中位O S（总⽣存期）分别为6.9和21.1个⽉。
就在前不久P e m i g a t i n i b⼆线治疗局晚期或转移性胆管癌的Ⅱ期临床试验F I G H T-202于国际顶级期刊《柳叶⼑·肿瘤学》（T h e L a n c e t O n c o l o g y）正式发表。
2.I n f i g r a t i n i b（B G J398）：被纳⼊优先审评I n f i g r a t i n i b是⼀种⼝服给药的选择性F G F R-T K I，2020年1⽉初被F D A授予快速通道资格。
既往的⼀项研究纳⼊71名患有F G F R2融合/易位的胆管癌患者，其中62%为⼥性患者，38%为男性患者。
不明原发灶颈部转移癌的诊断
彭汉伟;曾宗渊;郭朱明
【期刊名称】《癌症（英文版）》
【年(卷),期】2003(022)007
【摘要】虽然理论上所有的颈部转移癌都有原发灶的存在 ,但临床上并非所有的颈部转移癌都可以找到原发灶,原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量.近年来,随着诊断仪器的开发、诊断技术的提高和诊断方法的改进,越来越多的不明原发灶颈部转移癌 (unknown primary cervical metastatic carcinoma, UPCMC)被检测出原发灶.本文重点对 UPCMC的定义、传统和新近发展的诊断方法进行综述.
【总页数】3页(P775-777)
【作者】彭汉伟;曾宗渊;郭朱明
【作者单位】中山大学肿瘤防治中心头颈科,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广东,广州,510060【正文语种】中文
【中图分类】R937.91;R73-37
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例患者左肾积水，考虑受压所致，尽管缺乏组织学特征［6］，最终诊断仍应结合组织病理学诊断。
脾淋巴管瘤虽然是良性肿瘤，但会引起局部的浸润，因此手术切除是治疗首要选择［7-8］。
用全切除术治疗较大或有症状的淋巴管瘤，能够预防复发、感染、扭转和扩大。
淋巴管瘤很少变成恶性肿瘤，其预后一般较好［9］。
不过Moulin 等［10］报道由于囊性淋巴管瘤破坏了肠系膜根部，导致肠功能衰竭。
因此，在与脾大及左上腹疼痛等相关疾病鉴别之后，及时行脾淋巴管瘤切除术治疗。
治疗干预的延迟可能导致危及生命的并发症。
本例的计划手术方案是对患者实施腹腔镜下脾囊性淋巴管瘤切除术，但由于在囊肿切开过程中，囊液流出加上吸引器的快速负压吸引，引起囊腔中压力迅速降低，造成囊腔间隔中存在的血管网破裂和大量出血。
术前未能预料此种情况发生，脾脏交通血管网的破裂出血较难控制，腹腔镜下止血困难，尝试纱布加压止血，未能达到满意效果，转而开腹行脾切除术。
查阅近年来相关病例报道文献中，此类问题鲜有报道。
因此，手术操作过程中值得引起术者的重视和防范。
在术中行囊性淋巴管瘤减压过程中，应该缓慢进行，使囊腔内的压力缓慢降低；分离囊壁要仔细，对于细小血管尽可能结扎止血，避免过分使用电凝，以免在手术过程中增加出血风险。
参 考 文 献［1］ Ioannidis I, Kahn AG. Splenic lymphangioma[J]. Arch Pathol LabMed, 2015, 139（2）: 278-282.赵方, 陈鹏, 胡明道, 等. 儿童脾巨大囊性淋巴管瘤一例[J/CD]. 中华普通外科学文献(电子版), 2018, 12(2): 130-131.［2］ Duvvada S, Senapati D, Challa SR, et al. Cystic lymphangioma of spleen in adults[J]. BMJ Case Rep, 2017, 20（2）: 278-280.［3］ Kim SY, Kwon HJ, Park HW, et al. Multiple cystic lymphangiomasof the spleen: radiologic and histopathologic findings[J]. J Med Ultrason （2001）, 2015, 42（3）: 409-412.［4］ Rodriguez-Montes JA, Collantes-Bellido E, Marin-Serrano E, etal. Splenic lymphangioma. A rare tumour. Presentation of 3 cases and a literature review[J]. Cir Cir, 2016, 84（2）: 154-159.［5］ 任延德, 李向荣, 龙莉玲, 等. 成人肠系膜淋巴管瘤CT 表现与病理相关分析[J]. 临床放射学杂志, 2015, 34（5）: 833-836.［6］ Xu GP, Shen HF, Yang LR, et al. Splenic cystic lymphangiomain a young woman: case report and literature review[J]. Acta Gastroenterol Belg, 2011, 74（2）: 334-336.［7］ Zhou Z, Zhou J, Wu Z, et al. Laparoscopic splenectomy foradult lymphangiomas of the spleen: case series and review of literature[J]. Hepatogastroenterology, 2014, 61（130）: 285-290.［8］ 徐振宇, 金琳芳, 石鑫, 等. 32例脾脏肿瘤临床病理及预后分析[J]. 现代肿瘤医学, 2016, 24（5）: 793-795.［9］ Chung SH, Park YS, Jo YJ, et al. Asymptomatic lymphangiomainvolving the spleen and retroperitoneum in adults[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15（44）: 5620-5623.［10］ Moulin L, Rumbo C, Romero P, et al. Case report: multivisceraltransplantation for an extensive cystic lymphangioma of the mesenteric root[J]. Transplant Proc, 2016, 48（2）: 543-545.（收稿日期：2017-10-12）（本文编辑：姚亚楠）原发灶不明转移癌综合治疗长期生存一例吴剑龙1 李强2 刘志龙2 曹明溶2患者男，68岁。
因“腹胀、腹痛伴排便不畅20 d ”，于2011年11月30日入院。
既往有“高血压病”2年余。
查体：心肺无特殊，腹平坦，腹肌无强直，全腹未触及肿块；上腹有压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及；肝肾区无叩击痛；肠鸣音消失。
入院胸、腹部平片示：心肺未见异常。
腹部未见急腹症X 线征象，结肠较多内容物。
腹部超声示：肝实质回声增粗，肝左外叶胆管局部扩张，腹膜后实性占位，性质待定。
上腹部CT 示：肝脏Ⅱ段病灶，性质待定；腹腔干右侧及腹主动脉旁多发肿大淋巴结。
磁共振胰胆管成像（MRCP ）示：腹膜后（腹腔干右旁）肿大淋巴结，考虑转移瘤。
胃镜、肠镜、胶囊内镜检查皆未见明显异常。
糖类抗原CA19-9 1 047.49 U/ml 。
术前初步诊断为腹腔转移瘤：胆管癌并腹腔转移？15 d 后行剖腹探查手术，术中可见肝左外叶约1.5 cm 直径大小结节，质地韧，边界清，胆囊稍肿胀及肝十二指肠韧带中下方肿物，约3 cm ×4 cm ，质硬，不规则，下方与胰体部边界不清，粘连明显，胰头未见肿块。
术中冰冻提示肝十二指肠韧带淋巴结见低分化癌转移，遂行“肝十二指肠韧带淋巴结微波消融+肝十二指肠韧带淋巴结活检+胆囊切除术”。
术后病理报告示：1. 肝十二指肠韧带淋巴结见低分化癌转移，伴显著的纤维组织增生；2. 左肝肿物见肝内胆管明显扩张，小胆管增生，纤维组织增生，少量慢性炎症细胞浸润；3. 慢性胆囊炎，胆囊泥沙样结石。
术后1个月开始先后进行4次化疗，方案为：奥沙利铂150 mg+氟尿嘧啶3.25 g+亚叶酸钙0.6 g+吉西他滨1.2 g 。
复查情况：（1）2012年3月入院复查腹部CT 示肝门部软组织肿块，包绕肝动脉及门静脉，考虑为肿大淋巴结融合成DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2018.02.015作者单位：510630 广州，暨南大学第一临床医学院1；510630 广州，暨南大学附属第一医院肝胆外科2通信作者：曹明溶，Email ：tcaomr@吴剑龙, 李强, 刘志龙, 等. 原发灶不明转移癌综合治疗长期生存一例[J/CD]. 中华普通外科学文献(电子版), 2018, 12(2): 131-132.团；门静脉主干癌栓形成，门脉海绵样变。
胰腺、脾脏无异常。
CA19-9降至48.82 U/ml 。
遂行肝门区肿物伽马刀治疗，共8次。
（2）2015年11月25日复查胸、腹部CT 示：1.右肺上叶前段肿块并邻近第2前肋骨质破坏，考虑肺癌并骨质破坏；右肺上叶前段支气管旁近肺门处、右肺门及纵隔内可见多发肿大淋巴结，考虑转移；2.门静脉主干癌栓并海绵样变，腹膜后腹主动脉旁肿大淋巴结。
CA19-9 217.20 U/ml ，癌胚抗原CEA 18.21 μg/L 。
再次行肺部转移瘤8次伽玛刀治疗。
患者因家庭情况未定期随访及继续完成8周期化疗。
（3） 2016年3月返院复查，CA19-9 527.13 U/ml ，CEA 35.58 μg/L ，较前明显升高，遂予更换化疗方案为替吉奥胶囊 60 mg bid 。
（4） 2017年5月因“右胸部不适1月”入院，胸、腹CT 示：1. 右肺上叶并邻近第2肋占位，考虑转移瘤；2. 纵隔、腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移。
CA19-9 146.70 U/ml ， CEA 55.1 μg/L 、神经元特异烯醇化酶NSE 23.13 μg/L 、细胞角蛋白19片段抗原cyfra 21-1 5.40 μg/L 。
遂行右肺上叶肿物穿刺活检术，病理示肺鳞状细胞癌，术后行肺癌化疗3次。
该患者从首次住院至今，存活时间已5年余，先后共行1次手术姑息切除及微波消融术、8次化疗和16次伽马刀治疗，目前仍在随访并行化放疗中。
讨论 原发灶不明转移癌（carcinoma of unknown primary, CUP ）定义为病理确诊为转移性恶性肿瘤，但综合病史、查体、实验室检查、影像学报告及病理免疫组化等结果仍未能明确原发病灶［1］。
CUP 发病率低，流行病学研究报告显示，其占所有恶性肿瘤的3%~5%，其中近一半为转移性腺癌，在美国年发病率为（7~12）/100 000，澳大利亚为18 /100 000，荷兰为6 /100 000［2-3］。
由于具有早期转移性、侵袭性和不可预测性三大特征，CUP 预后较差，是目前全球第六位的肿瘤致死病因，中位总生存期为8~11个月，1年生存率为25%，3年生存率为11%，5年生存率仅为6%，淋巴结、肝、肺和骨是最常见的转移部位［4-5］。
面对诊断困难、生存率较差和缺乏公认临床治疗模式，改善CUP 预后是一个世界性难题。
CUP 治疗方式上目前主要以经验性治疗为主，其中以化疗常用，由于缺乏统一和有效的化疗方案，且全身不良反应较多，单纯化疗只是治标不治本，并不能显著改善长期生存。
该患者从首次确诊CUP 到门静脉主干癌栓形成、肺部转移灶及骨质破坏，经术中对腹腔转移瘤微波消融、术后化疗及癌灶伽玛刀治疗后，目前已存活5年余，获得长期生存与国内外相关报道结果相一致［6］。
考虑原因首先是治疗方式上，肿瘤细胞减灭术、化疗及肿瘤伽玛刀治疗是不明原发灶多发转移癌的主要治疗手段，提高了杀伤残余癌灶的效果。
随着新手段及新理念的产生以及多学科综合治疗（multidisciplinary treatment, MDT ）推广，充分利用现有医疗资源和贯彻精准医疗的模式，已成为CUP 最佳的治疗方案，是该患者获得长期生存最重要的因素。
有多项研究报道，CUP 予以MDT 治疗后，患者中位生存时间以及3、5年生存率可得到明显提高［7］。
