【论文关键词】颈部转移癌不明原发灶诊断治疗【论文摘要】虽然理论上所有的颈部转移癌都有原发灶的存在，但临床上井非所有的颈部转移癌都可以找到原发灶，原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量。
近年来，随着诊断仪器的开发、诊断技术的提高和诊断方法的改进，越来越多的不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervical metastatic carcinoma, UPCMC)被检测出原发灶。
对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、病理类型、N分期及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。
本文重点对UPCMC的定义、传统和新近发展的诊断和治疗方法进行综述。
大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶，但是大约2%-9%的患者经过仔细全面的检查后仍然无法发现原发灶[1]，此类患者找寻原发灶的过程是费时、费力的，但中位生存期却大约只有8个月[2]。
对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
1.定义转移癌虽明确诊断,但寻找原发灶则有困难,原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:1.机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退,2.原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现,3.原发灶位置隐匿,暂时不易被发现,4.原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制,5.原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除；6.转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌[3]。
2.传统的诊断方法对UPCMC的传统检查应强调下列几点:①某些特殊类型转移癌的病理形态学特征和免疫组化结果往往可以提示肿瘤的来源，如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征或TG阳性的转移腺癌可以诊断肿瘤来源于甲状腺，降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌;AFP阳性的转移腺癌则往往来源于肝脏，CEA阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿瘤来源的可能[4];②颈部转移性低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能，特别是鼻咽癌高发地区患者。
超过90％原发于头颈部的鳞状细胞癌转移到咽后淋巴环[5]；③根据转移癌的部位进一步缩小检查范围：颈深上淋巴结及中颈淋巴结转移，主要考虑来自头颈部；而下颈淋巴结受累时，原发灶往往位于锁骨以下[6]。
朱德茂等[7]认为应根据病理检查及免疫组化结果,再针对性行临床检查并进行综合分析。
周艳明[8]等分析106例病例后认为颈部淋巴结转移癌区域与原发灶部位存在一定规律，可用于指导原发灶的排查和治疗。
3 .UPCMC诊断的新观点新方法在探究原发灶的过程中病理学的检测起着关键的定性及导航作用，分子生物学的技术、肿瘤标记物的检测、PDF-PET等的灵活选用使UPCMP的检出率大为提高[9]。
3. 1随机活检和扁桃体切除活检在内镜检查过程中，所有可疑部位均应行活检。
对粘膜没有明显异常的病例也应对鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝进行盲检，即所谓的随机活检，有此学者还主张在随机活检阴性而又不能排除扁桃体病变时应行同侧扁桃体切除活检查。
[!--empirenews.page--] 3. 2氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET) FDG被摄入细胞内后，FDG只进行磷酸化就停止代谢，FDG-6-磷酸在细胞内积累，这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比，而PET能定量检测FDG标志物的放射线并成像。
由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织，也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加，使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性。
[1][2][3]下一页18F-FDG PET在多种肿瘤分期方面临床价值肯定[10]。
Wartski等[11]对38例通过常规内窥镜及影像学检查未发现原发灶的患者进行PET-CT检查，其中有26例(68％)患者发现原发灶，而后通过广视野内窥镜及病理学检查证实其中有23例(60％)为原发灶。
同时PET-CT对于不同病理类型原发病灶都有较高的检出率，Pelosi等[12]报道了18例原发灶不明颈部淋巴结转移癌(鳞癌15例，腺癌3例)，其中阳性8例占；假阳性2例；阴性8例。
Paul等[13]回顾性分析了326例原发灶不明颈部淋巴结转移癌患者，其中14例为非鳞状细胞癌，有明确的病理及临床证实，通过PET-CT检查，真阳性7例，真阴性4例；假阳性1例，假阴性2例.PET-CT 在用于鉴别非鳞状细胞癌的原发灶不明颈部淋巴结转移癌时同样有效。
但是PET-CT仍然受原发肿瘤的靶体积和部位等条件的制约。
18F-双脱氧葡萄糖在肉芽肿疾病、涎腺良性肿瘤异常浓聚，使口底原发灶敏感性降低[14]. FDG PET在UPCMC诊断中的作用还无法明确，主要是由于敏感度太高，易出现假阳性，只有当FDG PET检查的技术成熟，敏感度、特异度和可重复性高的时候，FDG PET才能在UPCMC诊断中起更大的作用。
3. 3激光介导荧光内镜(Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF)检查荧光内镜使用氦一镉激光作为光源，井通过计算机将收集的信息转换成模拟白光图像显小于电视屏幕上，能有效地提高肉眼对微小结构的分辨能力。
在头颈部，其敏感度和特异度分别为92. 9%和78.6%，明显高于一般内镜检查。
LIF在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值。
3. 4可疑原发灶的分子检测Califano等[15]认为细胞克隆过程中可伴随肿瘤的迅速转移，从而出现临床上仅见转移癌末见明显的原发病灶，因而，如果可疑部位的基因改变与转移灶的基因改变相关，那么，该部位有可能是转移癌的原发灶。
他们认为这些具有与转移灶部分基因改变相同的基因改变的粘膜部位可能是肿瘤的原发部位，微卫星分析可能成为检测原发灶的有用工具。
4.UPCMC治疗新进展复旦大学肿瘤医院吴毅教授认为原发灶不明的颈部转移癌的治疗，最重要的是综合治疗，在正式治疗前应共同会诊制定个体化综合治疗方案，严格执行，才有可能提高本病的局控率和治愈率[16]。
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌因其大多来源于头颈部肿瘤,行大野根治性放疗可取得较好的疗效[17]。
颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,先手术切除,后补充放疗。
若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。
江西省肿瘤医院[18]回顾分析了37例原发灶不明颈淋巴结转移癌患者的临床资料，认为对颈部转移性低分化癌及鳞癌术后应积极采用放射治疗，转移性腺癌应以手术治疗为主。
付逢吉[19]等认为对颈部原发灶不明的颈部转移癌应加强认识，治疗上应根据病理类型、部位、局部和全身情况进行综合考虑。
[!--empirenews.page--] 中山大学肿瘤中心[20]认为UPCMC应以放疗为主，部分放疗不敏感的N1、N2病例可采取放疗加手术的综合治疗；颈部以全颈放疗为佳；对潜在原发灶的治疗推荐采取选择性放疗。
Boscolo-Rizzo等[21]评价了90例手术治疗配合放射治疗的疗效，手术治疗包括淋巴结切除术及颈淋巴结清扫术，放射野为面颈联合野加下半颈切线野，5年局部控制率为68.8％，主要受N分期及是否结外侵犯影响。
对于N1及N1a期患者可以进行单独手术或单独放疗，而对于N3及以上期别患者应配合以铂类为基础的新辅助化疗。
不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。
Templer[22]为颈转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。
中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。
疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术。
此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。
锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。
如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。
锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。
中国医学科学院肿瘤医院[23]于1959 -2005收治的1273例UPCMC的临床情况进行总结,认为UPCMC是一恶性度较高的肿瘤，预后差(中位生存期仅6~12个月），综合治疗应是其手要的治疗手段, 治疗手段、疗程、剂量等差异较大。
上一页[1][2][3]下一页5.小结目前UPCMC原发灶的检测还是以传统的检查方法为主，强调注意转移癌的病理形态学特征和生化指标检测结果，注意转移癌的解剖部位，对鼻咽、鼻腔的检查应注意肉眼检查与影像学检查相结合;全内镜检查和随机活检在一定程度上提高了原发灶的检出率;FDG PET在UPCMC原发灶的检测中有一定的帮助，但确切的应用价位还有待进一步研究;LIF和基因检测的研究目前仍处于起步阶段，但从现有的报道却预示着其令人乐观的应用前景。
近期观点认为[24],影响不明原发灶颈部转移癌预后的主要因素是转移灶的N分期,转移部位以及病理类型,要以此为依据选择合理的治疗方式.【参考文献】[1]Randall DA ,Johnstone PA, Foss RD ,et al .Tonsillectomy in diagnoses of unknown primary tumor of the head and neck [J].Otolaryngol head neck surg ,2000,122(1):52-55. PMID: 10629482 [2]Pentheroudakis G，Briasoulis E，Pavlidis N．cancer of unknown primary site：missing primary or missing biology?Oncologist，2007，12(4)：418-425．PMID:17470684 [3] Lefebvre JL, Coche-Dequeant B, Van JT, et al . Cervical lymph nodes from unknown primary tumor in 190 patients ,Am J Surge,1990.160(4) :443-446 PMID: 2221252[!--empirenews.page--] [4] Msckay B, Ordonez NG. Pathological evaluation of neoplasms with unknown primary tumor site[J].Semin Oncol, 1993,20(3):206-228.PMID:8503017 [5]schmalbach CE，Miller FR .0ccult primary head and neck carcinoma．Curr 0ncol Rep，2007，9(2)：139-146．PMID:17288881[6] Pentheroudakis G，Golfinopoulos V，Pavlidis N．switching benchmarks in cancer of unknown primary ：From autopsy to microarray．Eur J cancer，2007，43(14)：2026-036．PMID:17698346 [7]朱德茂，杨志，聂长庆等，原发灶不明的颈部转移癌68例临床病理分析，实用癌症医学杂志，2006，21（2）：36 [8]周艳明，阿地力，莫明。
