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运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤的病因、分类及治疗原则肩周炎、肱骨外上髁炎、狭窄性腱鞘炎、腕管综合征的临床表现与治疗原则第一节概论临床常见病损，较急性损伤多见；多部位、多组织都可产生慢性损伤，表现出相应临床征象；单治不防，易复发；反复发作，治疗效果不理想；病因长期、反复、持续的姿势或职业动作导致局部应力增加，形成轻微损伤，累及、迁延而成慢性损伤。
分类软组织慢性损伤骨的慢性损伤软骨的慢性损伤周围神经卡压伤临床特点某部位长期疼痛，无明显外伤史；特定部位压痛或者包块，常伴特殊体征；局部炎症不明显；近期有与疼痛部位相关的过度活动史；患者的职业背景；治疗原则消除病因是治疗成功的关键物理治疗、按摩封闭治疗非甾体消炎药手术治疗预防重视慢性损伤的病因就能有效预防其发生加强对患者的宣教第二节慢性软组织损伤腰肌劳损棘上、棘间韧带损伤滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁炎粘连性肩关节囊炎腰肌劳损病因腰椎负荷重，活动度大，易导致慢性损伤；急性损伤未系统治疗，迁延而成慢性腰肌劳损。
临床表现慢性疼痛，以酸胀为特点；局部软组织紧张，压痛明显，叩击不痛，反而减轻。
治疗腰背肌的功能锻炼棘上、棘间韧带损伤中胸段棘上韧带损伤多见；腰骶部棘间韧带损伤机率高；病理临床表现脊柱屈曲位常可引起相应部位疼痛或加重，并可向邻近部位放射。
治疗滑囊炎病因骨突部位长期、反复摩擦。
临床表现骨突或关节部位形成一圆形包块，表浅者波动感明显，穿刺可抽出粘液。
临床以坐骨结节滑囊炎和[趾滑囊炎多见。
鉴别诊断结核性滑囊炎类风湿滑囊炎治疗消除病因，避免患处摩擦；穿刺将滑囊内液体抽尽，注射蛋白胶或醋酸泼尼松龙，加压包扎；继发感染者，需切开引流。
狭窄性腱鞘炎病因肌腱和腱鞘反复摩擦，产生损伤性炎症，进而增生、水肿，致使肌腱无法顺利通过腱鞘。
肱二头肌长头腱鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎、腓骨长、短肌腱鞘炎。
指屈肌腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎最多见。
弹响指和弹响拇症状近侧指间关节附近区域疼痛，活动受限。
外科学--运动系统慢性损伤一、概论分类①软组织的慢性损伤：包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤 ②骨的慢性损伤：主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳性骨折③软骨的慢性损伤：包括关节软骨及骨骺软骨的慢性损伤④周围神经卡压综合征临床表现慢性损伤虽可发生在多种组织及器官，但临床表现却常有以下共性： ①躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史 ②特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征 ③局部炎症不明显④近期有与疼痛部位相关的过度活动史⑤部分病人曾有从事可能产生慢性损伤的职业、工种史续表治疗原则①该病是由慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力，维持关节的不负重活动和定时改变姿势而使应力分散是治疗的关键 ②理疗、按摩③局部注射肾上腺皮质激素（醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的有效方法④非甾体抗炎药⑤手术治疗：对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性腱鞘炎、周围神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可行手术治疗预防多数慢性损伤均有可能预防其发生。
当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发二、慢性软组织损伤★狭窄性腱鞘炎 肩周炎 概述腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”，腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。
肌腱在此缘上长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。
但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故称为腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。
因关节内、外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点临床表现四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，如肱二头肌长头腱鞘炎，拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎，腓骨长、短肌腱鞘炎，指屈肌腱鞘炎，拇长屈肌腱鞘炎，拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎，其中后三种最多见。
运动系统慢性损伤20201210人体对长期反复持续的姿势或职业动作在局部产生的应力导致以组织肥大增生为代偿，超过代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而形成慢性损伤原因局部畸形（增加局部应力）姿势不当（应力集中）退行性变（降低对应力的适应能力）分类软组织慢性损伤骨慢性损伤软骨慢性损伤周围神经卡压伤临床特点局部长期慢性病痛，无明显外伤史有特定的压痛点和肿块局部无明显炎症近期有疼痛部位相关的过度活动史职业、工种史病理特点损伤部的无菌性炎症、血管增生毛细血管动脉化及硬化，胶原变性、纤维结缔组织增生治疗原则对因、对症、激素、镇痛、手术概论软组织慢性损伤腰肌劳损滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁炎肩关节周围炎腰肌劳损又称腰部肌肉筋膜炎：为腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症，是腰痛常见的原因。
临床表现无明显诱因的慢性疼痛/腰背痛有固定的压痛点/牵涉痛或感应痛/有单侧或双侧的髂棘肌痉挛征，患有腰肌收缩，骨盆倾斜治疗适当卧床休息，定时改变姿势，必要时腰围，腰背肌训练腰部进行物理治疗，蜡疗、电疗，按摩、推拿压痛点可行肾上腺皮质激素注射封闭治疗腰部疼痛明显，可服用非甾体类药物治疗，以缓解肌疼痛及抗炎滑囊是人体摩擦频繁或压力较大部位的一种缓冲结构。
位于关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间。
平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等组织滑动分型根据发病时间：急性与慢性滑囊炎（后者多见）常与职业有关；根据病因及性质：创伤性、化脓性、结核性、类风湿性、痛风性、化学性滑囊炎临床表现无诱因关节部或骨突出部出现圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛；常伴有关节的功能障碍，肩峰下滑囊炎，肩部疼痛，活动障碍；肿块表浅者可触及：边界清楚、有波动感、皮肤无炎症表现；晚期：关节部位肌萎缩治疗避免继续摩擦和压迫，关节适当制动并辅以物理治疗；穿刺抽出囊内积液，然后注入醋酸泼尼松或康宁克通A 注射液，加压包扎，多可治愈；非手术疗法无效者可考虑做滑囊切除术腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变；临床表现局部疼痛，压痛及关节活动受限等分类桡骨茎突狭窄性腱鞘炎手指屈肌狭窄性腱鞘炎发生腱鞘炎最多的部位症状检查桡骨茎突局限性疼痛/拇指活动受限/反射痛桡骨茎突有明显压痛有可扪及痛性结节，Finkelstein 实验+（握拳尺偏实验）治疗1.保守：症状轻者伤手制动，口服非甾体抗炎药，重者（封闭）2.手术：非手术无效，行桡骨茎突狭窄腱切除鞘又称“扳机指”或“弹响指”。
第三十七单元 运动系统慢性疾病 这一部分是考试的重点，几乎每年都出近十道题，占骨科的一半左右，希望大家认真学习。
三十七、运动系统慢性疾病 1．慢性损伤 （1）肩周炎
（2）肱骨外上髁炎 （3）狭窄性腱鞘炎 （4）成人股骨头缺血性坏死 （5）股骨头骨软骨病的病理和治疗原则 （6）胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗 （7）髌骨软化症的诊断和治疗 2.非化脓性关节炎 （1）膝关节骨关节炎的手术治疗
（2）类风湿关节炎的手术治疗 （3）强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗 3．腰腿痛与颈肩痛 （1）腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、
鉴别诊断和治疗
（2）颈椎病的分型和临床表现及治疗原则
一、慢性损伤 （一）肩周炎 肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。 1．诊断 （1）中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。 （2）肩部某一处疼痛，与动作姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。 （3）三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。 （4）年龄大者X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化。
【真题库】2女性，50岁，右肩痛，右上肢上举、外展受限8个月，无肩周红、肿、热等表现，疼痛可向颈、耳、前臂及手放射。最可能的诊断是 A.肩关节骨关节炎 B.肩周炎 C.肩关节结核 D颈椎病 E.类风湿性关节炎 答案：B 试题点评：据典型的临床表现可诊断。
【真题库】3女性，52岁，右肩部疼痛进行性加重1年，冬春季重，夏秋季轻，活动障碍以外展、上举旋转较重，关节无红肿热等征象。应首先考虑的诊断是 A肩关节脱位 B.肩关节骨折 C.肩关节肿瘤 D肩关节周围炎 E.肩关节慢性感染 答案：D 试题点评：据典型的临床表现可诊断。
【真题库】14．肩周炎的临床特点为(2002) A．活动时疼痛、功能受限 B.静息时疼痛、功能受限 C．活动时疼痛、功能无受限 D．静息时无痛、功能受限 E．活动时无痛、功能受限 答案：A(2002)
【真题库】18．属于肩周炎诊断依据的是(2003) A．男性多于女性 B．右侧多于左侧 C．肩部疼痛，与动作无关系 D．肩关节外展，外旋、后伸受限 E．肩部三角肌无萎缩 答案，D(2003)
2．鉴别诊断 （1）颈椎病：可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。 （2）肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意摄X线片进行鉴别。 3．治疗 （1）肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。(2006-4-010) （2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。 （3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。 （4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。 （5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。
【真题库】1肩关节周围炎的好发年龄是 A.20岁左右 B.30岁左右 C.40岁左右 D.50岁左右 E.各年龄发生率相等 答案：D
【真题库】4肩关节周围炎 A托马斯征阳性 B拾物试验阳性 C直腿抬高试验和加强试验阳性 D患部活动受限，好发于50岁左右 E早期局部分层穿刺有助于诊断 答案：D
(共用备选答案) 【真题库】31．肩周炎不正确的治疗方法是(2004) A．理疗 B．封闭 C．按摩 D．服用非甾体抗炎药物 E．限制肩关节活动 答案：E(2004)
（二） 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，也称“网球肘”。 1．病因及病理 （1）前臂过度旋前或旋后时，被动牵拉伸肌（握拳）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作可引起该处的慢性损伤。另外肌软弱无力的老年文职人员，即使短期提重物也可发生肱骨外上髁炎。 （2）肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。此外，还发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束穿过肌腱和筋膜时被卡压，周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，成为产生临床症状的病理基础，另外可发生筋膜炎、骨膜炎或关节滑膜炎。 2．诊断 （1）疼痛： 逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物，严重者细小生活动作均感困难。 （2）压痛: 肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症，肘关节活动正常。 （3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）: 伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。 3．治疗 （1）限制腕关节活动，尤其限制握拳伸腕动作是治疗和预防该病复发的原则。 （2）压痛点可采用局部药物封闭疗法，只要注射部位准确，均能取得极佳近期效果，能否巩固与是否限制腕关节活动关系很大。这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。 （3）可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。 （4）非手术治疗大多十分有效，极少需手术者。若长期保守治疗无效，可考虑手术疗法，即伸肌总腱起点剥离松解术。
【真题库】3．肱骨外上髁炎首选的治疗方法是 A．加强功能锻炼 B．局部封闭 C．肘关节制动 D．抗生素消炎 E．手术治疗 答案：B
（三） 狭窄性腱鞘炎 狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 1．诊断 （1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。 （2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。 （3）疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。 （4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Fingkelstein试验阳性。
【真题库】11．女，48岁，晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指时有弹响。最可能的诊断是 A．类风湿性关节炎 B．狭窄性腱鞘炎 C．腱鞘囊肿 D．滑囊炎 E．创伤性关节炎 答案：B 解析：据典型的临床表现可诊断本病。
2．治疗 （1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。 （2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。 （3）小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。
（四） 成人股骨头缺血性坏死 本病是由不同病因破坏了股骨头的血液供应所致，临床上较常见。 1． 病因： （1） 股骨颈骨折 （2） 没有骨折的髋关节创伤 （3） 减压病 （4） 长期应用激素 （5） 酒精中毒 2． 病理： （1） 早期 红骨髓最早发生改变（2天），其次骨小梁陷窝中骨细胞消失（2周），早期由于关节滑液提供营养，关节软骨可不发生改变 （2） 发展期 滑膜肥厚、充血、水肿，软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感等。显微镜下观察股骨头冠状切面，可见分为5层： A层：关节软骨，基本正常。 B层：坏死骨组织 C层：肉芽组织 D层：反应性新生骨 E层：正常股骨颈组织 3． 临床表现 逐渐加重的疼痛，以内收肌痛最早出现。跛行、行走困难，髋关节逐渐活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。 X线：股骨头血液中断2个月后才能在X线上看到表现 1期：软骨下溶解期，关节间隙正常，外形完整，但在持重区关节下骨中，可见1-2cm的透明带，称新月征。 2期：股骨头修复期，持重区可见骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区及囊性变，病变周围常有一密度增高的硬化带。 3期：股骨头塌陷期，但关节间隙正常。 4期：严重塌陷，股骨头变平、碎裂、塌陷，股骨头外上方移位，关节间隙可以变窄 4． 临床分期：Ficat分期 0期：有骨坏死，但无临床表现。 1期：有症状，但X线正常。 2期：X线有骨密度减低、囊性变、骨硬化等改变 3期：可见新月征，但股骨头没有变平。 4期：股骨头变平，但关节间隙正常。 5期：关节间隙狭窄，髋臼有异常改变。 5． 治疗 非手术治疗：避免持重，如疼痛严重可卧床牵引，随访6-24个月，X线确定病变完全愈合后，方可持重。 手术治疗：股骨头钻孔植骨、经转子旋转截骨、关节融合、关节置换。
【真题库】9．男，因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步诊断是 A．双髋类风湿性关节炎 B．双髋创伤性滑膜炎 C．双髋退变性关节骨关节炎 D．双侧股骨头缺血性坏死 E．双侧髋关节肿瘤性病变 答案：D
治疗成人股骨头缺血性坏死，下列那项措施应特殊强调 A． 理疗 B． 非甾体类抗炎药 C． 减少负重 D． 高压氧 E． 扩血管药物 答案：C
（五） 股骨头骨软骨病的病理和治疗原则 本病为股骨头骨骺的缺血性坏死。由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。 1．病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期 （1）缺血期：软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨因受刺激反可较正常软骨增厚。此期可延续数月到年余，因临床症状不明显而多被忽视。 （2）血供重建期：新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨，如致伤力持续存在，新生骨又将被吸收，因而股骨头易受压变形。此期可持续1～4年，是治疗的关键。 （3）愈合期：本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化。此期畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受损。 （4）畸形残存期：此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关
