上气道手术困难气道的评估和处理

上气道手术困难气道的评估和处理上海交通大学附属上海市第一人民医院麻醉科陈莲华李士通1993年，美国麻醉医师协会（ASA）建议的困难气道定义（Difficult airway）是指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。

困难气道分为面罩通气困难、喉镜暴露困难和困难气管插管。

2009年，中华医学会麻醉学分会专家组制定的困难气道管理专家意见的困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况[1]。

凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，任何一个或多个因素均可能直接影响气道的通畅度，因而困难面罩通气或困难气管插管的发生率更高也更有特殊性。

上气道手术的困难气道除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变的特性，无论气道评估还是气道处理都必须顾及气道病变及手术的特点。

一、上气道手术困难气道的评估1.面罩通气困难（Difficult Mask Ventilation, DMV）评估的一般原则1993年ASA对DMV定义为：DMV是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%的病人无法维持SpO2>90%[2]。

2009年中华医学会麻醉学分会专家组制定的困难气道管理专家意见中，将DMV定义为：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上。

①由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。

②面罩通气不足的体征包括（但不限于）：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等[1]。

对DMV的预测目前还是很大程度上基于主观评估，主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者[3，4]；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。

2.困难气管插管（Difficult intubation）评估的一般原则2009年中华医学会麻醉学分会专家组制定的困难气道管理专家意见中对困难气管插管的定义是[1]：①困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级IV）；②困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级II~III级，发生率为1~18%）；③插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级III~IV，发生率为0.05~0.35%）。

90%以上的困难气管插管可以通过术前评估发现，一般普遍的评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack分级等），以及影像学检查、直接喉镜或纤维喉镜检查等。

3.上气道手术困难气道评估的特点上气道手术的困难气道评估除了要掌握面罩通气困难和困难气管插管评估的共性外，更应考虑气道病变的特性，由于病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，因此术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。

气道梗阻有急性和慢性之分，多数是由于胸外的气道疾患引起，少数为胸内气道狭窄所致，造成固定性阻塞和非固定性阻塞两种结果，前者气道横截面积不受呼吸的影响，后者气道横截面积随呼吸时气道压力变化而变化，上气道及其比邻结构范围可能导致气道梗阻的常见原因如表。

表一: 引起急性上气道梗阻的常见原因（按病因分类）感染性急性会厌炎、喉气管支气管炎、咽后壁脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等喉水肿变态反应性或神经血管性水肿、创伤性、麻醉插管、吸入化学腐蚀物质、气道灼伤等喉痉挛破伤风、喉部异物或分泌物刺激、麻醉诱导期或拔管期气道异物喉部较大的嵌顿性异物、声门下异物喉外伤各种喉部创伤或医源性损伤等声带麻痹甲状腺手术损伤双侧喉返神经喉肿瘤喉部良、恶性肿瘤、小儿病毒性喉乳头瘤等表二: 引起慢性上气道梗阻的常见原因（按解剖区域分类）头面部Pierre Robin 综合症，小颌畸形综合症，颌面骨发育不全综合症，创伤，肿瘤手术后口咽、鼻咽舌肥大症，舌(腭,颊)肿瘤，增殖体或扁桃腺增生肥大，鼻腔或鼻咽部炎症、创伤、出血或肿瘤等；声门上区喉外伤或手术后瘢痕性喉狭窄、肉芽增生或喉部软骨支架坏死，颈部肿瘤压迫，声门上良、恶性肿瘤，小儿喉软化症等声门区喉蹼，会厌或声带组织增生、疤痕，单侧声带麻痹声门下区声门下区环形狭窄（先天性、获得性），邻近部位肿瘤压迫,创伤或手术后瘢痕粘连挛缩,气管内肿瘤、肉芽、疤痕组织气管与支气管气管支气管软化，异物误吸，肿瘤压迫临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑；根据病情轻重可分为四度：Ⅰ度，平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难；Ⅱ度，安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显；Ⅲ度，吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等软组织吸气期凹陷明显，常因缺氧而出现烦躁不安、脉搏加快、血压升高；Ⅳ度：极度呼吸困难，紫绀，脉搏细弱，心律不齐，血压下降，如不及时抢救，可因窒息或心力衰竭而死亡。

也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。

如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。

困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关，在清醒时可能并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后出现不同程度的通气困难甚至完全不能维持通气。

如果位于声门上区的病变（如：扁桃腺肥大、鼻腔及鼻咽部病变、咽喉部肿块等）已经使得鼻腔通气阻塞，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与肿大的扁桃腺挤在一起形成严重气道阻塞，可能造成完全不能面罩通气，而这类病变往往术前没有得到足够重视，一旦出现通气困难可能会猝不及防。

这类患者很多有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，小儿因长期张口呼吸导致面骨发育障碍，可呈现“腺样体面容”（两眼间距较宽，鼻子大，嘴唇厚，上切牙突出），因此有经验的麻醉医师往往可以从面容上判断发生面罩通气困难的可能性。

特别要注意的是咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管，术前访视一定要注意询问呼吸与体位的关系。

位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤、喉蹼、喉软化症等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气不能插管，这类情况处理最棘手。

而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。

从麻醉插管的角度来讲，一般声门上病变会影响喉镜显露，而声门下病变妨碍导管通过。

甚至同样的病变位于同一解剖结构的不同部位对插管也可有不同影响，如：会厌肿块位于会厌舌面影响直接喉镜下会厌抬举显露声门，而位于会厌喉面则不影响声门显露但阻挡导管通过；声带或披裂病变发生于左侧即使声门阻塞2/3以上在成人使用普通直接喉镜插管也可通过5.0-6.0气管导管，而发生于右侧则导管进入声门会有困难。

因此，对于上气道手术患者，术前评估除了一般的病史，体格检查，头颈部正、侧位X摄片或CT、磁共振检查等了解颈椎和气管情况外，纤维喉镜检查咽和喉头的结构状态能直观了解气道通畅程度，在这类手术的术前气道评估中具有特别重要的意义，应列为上气道手术术前检查的常规手段。

二、上气道手术困难气道的处理上气道手术的困难气道尽管发生率较高，但绝大多数仍然是可以预料的非急诊气道，术前应该对每个患者依据气道评估情况制定针对性的措施，预测麻醉诱导后发生不能安全控制气道的可能性及患者对呼吸暂停的耐受程度,以明确是否可以在全麻诱导后气管插管。

现有的各种气道管理工具对于上气道手术的困难气道处理有些适用，有些并不合适，应根据情况谨慎选择。

1.非急诊气道工具的选择①光导芯类：盲探光导芯（如：光棒），适用于老年人牙齿松动，肿瘤侵犯颞颌关节或放疗后张口困难和头颈不能后仰者，但是如果在气道通路上任何部位有病变或畸形则禁忌使用，如：鼻咽、颌面、口腔或颈部气管外病变没有造成气道压迫者可以考虑使用，但咽喉，会厌、声门下病变或颈部气管外病变压迫气管移位者或气道内感染或有异物则不能使用。

可视光导芯有可视硬质光导芯（如：Shikani Optical style）和可视纤维光导芯（如：Flexible Airway Scope Tool，FAST），在上气道手术中的应用两者都有一定优势，如果使用Shikani模拟光棒法插管，则必须注意在置入喉镜时先有个盲探过程，因此此法不适用于咽喉或声门上下有病变者；如果能连接视频系统模拟纤维支气管镜法插管，只要气道病变不存在易碎易出血或囊肿破裂危险，则可以使用。

如：咽喉、会厌和梨状窝实质性肿块可以使用Shikani或FAST模拟纤维支气管镜法插管，会厌厚壁囊肿也可以小心使用（一般会厌囊肿均是位于会厌舌面的厚壁囊肿，内容物为豆渣样物质），但是薄壁囊肿、脓肿、血管瘤以及质地脆的菜花样癌肿则不要使用，以免破裂出血导致窒息。

②气管导管引导装置：包括Eschmann导管导引装置，Frova插管导引装置及各种气道交换导管等。

在上气道手术领域这类导引装置可以用于一些盲探光导芯类不能使用的病例，如：咽喉部实质性肿块、会厌厚壁囊肿、气道疤痕狭窄等，但同样不适用于质地较脆易出血癌肿、薄壁囊肿、血管瘤以及带蒂活动性肿块。

尤其要注意的是，对于III度以上喉阻塞患者，由于气体流出道受阻，经Frova行声门下喷射通气有导致严重气压伤(如：气胸)的危险，即使是II度以下喉阻塞，如麻醉深度或肌松程度不足导致声带反射性内收，也会加重喉阻塞程度，同样有导致气压伤的危险。