困难气道的评估及处理共40页文档

上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。

一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。

一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。

二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。

临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。

也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。

如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。

困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。

位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。

困难气道评估困难气道评估是指对患者气道进行全面评估，确定气道是否畅通，是否存在梗阻以及患者是否存在遗传、先天性或后天性的气道狭窄等问题。

它是急诊医生在处理或评估气道紧急情况时的重要步骤之一。

下面将对困难气道评估的过程进行详细介绍。

困难气道评估的过程一般包括以下几个方面：1.患者的历史：首先询问患者的病史，了解是否有与气道狭窄有关的基础疾病，如哮喘、支气管扩张等。

同时，还要了解是否有呼吸急促、咳嗽、咳痰等症状，以及是否存在过敏史等。

2.身体检查：对患者进行全面身体检查，特别关注口腔、咽喉、颈部、胸部等部位的异常情况。

检查时要注意观察气道有无狭窄、红肿、分泌物等。

3.气道评估工具：根据需要，可以使用一些特殊工具来评估气道的情况。

比如可利用镜头和光源进行喉镜检查，观察声门、声带、气管等部位的情况。

还可通过CT扫描或X射线检查来了解气道的结构和狭窄情况。

4.气道通气功能评估：可以通过肺功能测试来评估患者的气道通气功能。

如通过肺功能测定来了解患者的呼气流量、肺活量、气道阻力等指标，从而进一步了解气道是否存在狭窄。

5.干预措施选择：在评估完困难气道后，根据具体情况选择相应的干预措施。

如对于轻度狭窄，可通过药物治疗或物理治疗来扩张气道；对于高度狭窄或完全阻塞的情况，可能需要进行紧急气管插管或气管切开等紧急处理。

总之，困难气道评估是急诊医生重要的技能之一，它能够帮助医生全面了解患者的气道情况，从而制定合理的干预措施。

在评估过程中，医生需要注意患者的病史、进行全面体格检查以及使用相关工具进行检查，最终可以选择适当的干预措施，以保证患者的气道通畅，提高生存率。

困难气道的评估处理涿州市医院 072758困难插管是指先天性上呼吸道解剖异常，后天性病理改变或创伤引起的结构变异，在普通喉镜直视下，受过正规训练的麻醉医师经过3次操作或超过10 min不能将导管插人气管内者。

我院通过对全麻气管插管术患者的术前评估、气管插管困难与失败的处理，而保障了病人的通气和氧合，防止缺氧和二氧化碳蓄积，确保病人的生命安全,达到减少麻醉失误的目的。

1临床资料1.1 一般资料选择涿州市医院2015年6月至2016年6月准备施行全麻插管的患者，年龄21岁～70岁，ASAⅠ、Ⅱ级共226例。

按是否“打鼾”、肥胖、张口度、甲颏距离、寰枕关节活动等困难性插管指征进行麻醉前评估，对困难性气道进行确认，从而选择合适的插管、通气方式完成有效通气。

1.2方法患者人室后开放静脉，建立监护。

选择适量的抗胆碱药、速效全麻药及肌松药，使其达到咀嚼肌完全松他和咽喉反射消失。

常规面罩吸入纯氧2 min?6 min,插管前安置适当头位，以使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线，然后用左手持喉镜沿右口角置入，将舌体推向左侧,使喉镜片移至正中，此时可见到悬雍垂为显露声门的第一标志;轻慢推进喉镜使其顶端抵达舌根可看到会厌的边缘为显露声门的第二标志;继续推进喉镜使其顶端抵达会厌谷，稍上提喉镜或辅以轻压喉结暴露声门;右手以握毛笔式持导管插人声门进入气管。

接通气管道辅助或控制通气。

2.结果肥胖、“打鼾”者23例，插管困难1例;张口度小于4 cm者2 例，插管困难2例;中颏距离小于6.5 cm者5例，插管困难2例；寰枕关节活动小于35°者2例，插管困难1例；有困难指征者115例，插管困难1例。

发生困难气道共8例，占全部病例的 3.5%。

困难气道发生插管不成功者均为诱导完善后在麻醉喉镜直视下，插管3次不能成功者通过改换清醒插管、鼻腔插管、支气管镜、手压喉结、喉罩、加大肌松等措施，全部插管、通气成功。

3.讨论麻醉医师必须在麻醉前对准备施行全麻插管的病人进行术前评估。

上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。

一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。

一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。

二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。

临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。

也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。

如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。

困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。

位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。