困难气道的评估及处理刘吉伟

上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。

一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。

一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。

二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。

临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。

也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。

如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。

困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。

位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。

困难气道的围术期处理困难气道1、定义困难气道是指具有多年临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到困难(上呼吸道梗阻)，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。

2、术前气道评估：1)Mallampati分级：病人用力张口伸舌至最大限度(不发音) ，根据能否看到悬雍垂以及咽部的其它结构给病人分四级：分级观察到的结构Ⅰ级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓Ⅱ级可见软腭、咽腔、悬雍垂Ⅲ级仅见软腭、悬雍垂基底部Ⅳ级看不见软腭•咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难, Ⅲ级,特别是Ⅳ级属困难气道。

该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。

2)Cormack Lehane分级：喉镜显露分级，喉镜显露声门的难易程度分四级：分级观察到的结构Ⅰ级可见大部分声门Ⅱ级只见声门的后缘Ⅲ级只见会厌Ⅳ级会厌也看不见•喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级,与咽部结构分级有一定相关性,可作为判断是否插管困难的参考指标,，Ⅲ级以上提示插管困难。

3)其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长，小下颌，上颚高度拱起变窄，下颚空间顺应性降低，颈短，肥胖，肢端肥大症，颏甲距离<6-7cm（三指）等。

3、寰枕关节正常活动度：屈曲50度仰伸80度左右屈曲45度左右旋转85度4、面罩通气困难因素：•>55岁•BMI>26kg/m2•胡子•缺牙•打鼾•喉镜多次尝试•Mallampati 分级Ⅲ到V级•颈部放疗•男性•不能“地包天”•肥胖。

困难气道管理指南 2017在医疗领域中，困难气道的管理一直是麻醉医生和相关医务人员面临的重要挑战之一。

困难气道是指在经过常规训练的麻醉医生进行面罩通气或气管插管时遇到困难的情况。

为了提高困难气道管理的安全性和有效性，制定科学合理的管理指南至关重要。

以下是对困难气道管理指南 2017 的详细介绍。

一、困难气道的定义与评估困难气道可以分为面罩通气困难、喉镜暴露困难、气管插管困难以及声门上通气工具置入困难等多种情况。

在进行任何麻醉操作之前，对患者进行全面的气道评估是关键的第一步。

评估的内容包括患者的病史（如既往的气道手术史、头颈部放疗史、气道创伤史等）、体格检查（如张口度、甲颏距离、颈部活动度、 Mallampati 分级等）以及影像学检查（如颈部和胸部的 X 光、CT 等）。

通过综合这些评估结果，可以初步判断患者是否存在困难气道的风险，并为后续的管理策略制定提供依据。

二、困难气道管理的准备工作在处理困难气道之前，充分的准备工作是必不可少的。

首先，确保麻醉团队具备足够的经验和技能，并且熟悉各种困难气道管理工具的使用方法。

其次，准备好齐全的困难气道管理设备，如各种型号的喉镜、气管导管、可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩、气管切开包等。

同时，要保证这些设备处于良好的工作状态，并定期进行检查和维护。

三、困难气道管理的策略1、清醒气管插管对于预计存在严重困难气道的患者，清醒气管插管是一种较为安全的选择。

在进行清醒气管插管之前，需要对患者进行充分的表面麻醉和镇静，以减轻患者的不适感和应激反应。

同时，要保持患者的自主呼吸，以便在插管过程中随时观察患者的通气情况。

2、诱导后气管插管如果患者的气道情况相对较好，或者经过评估认为可以尝试诱导后气管插管，那么在诱导过程中要选择合适的麻醉药物和剂量，以避免麻醉过深导致呼吸抑制和气道肌肉松弛过度。

在插管过程中，如果遇到喉镜暴露困难，可以尝试使用可视喉镜、纤维支气管镜等辅助工具，或者采用特殊的插管技术，如经鼻气管插管、逆行气管插管等。

上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。

一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。

一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。

二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。

临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。

也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。

如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。

困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。

位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。

第五届“困难气道处理实用新技术培训班”通知
佚名
【期刊名称】《临床麻醉学杂志》
【年(卷),期】2012(28)4
【摘要】由广州中医药大学第一附属医院主办的第五届＂困难气道处理实用新技术培训班＂将于2012年10月25～28日在广州举办。

培训班邀请国内著名气道专家进行演讲,课程内容：可视化技术在困难气道中的应用;困难气道模拟教学的过去、现在和将来;中国困难气道指南;困难气道处理ABS流程与实践;手术室外困难气道处理;逆行插管——价值严重被低估的技术;
【总页数】1页(P354-354)
【关键词】气道处理;培训班;广州中医药大学第一附属医院;困难气道;可视化技术;课程内容;模拟教学;手术室外
【正文语种】中文
【中图分类】R459.6
【相关文献】
1.2016年“第五届气道管理南北大讲堂”暨“岭南国际气道管理论坛”暨“第九届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
2.2019年《第九届气道管理南北大讲堂》暨第十二届《困难气道处理实用新技术培训班》通知 [J],
3.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
4.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
5.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

困难气道评估与处理流程各位同学：大家好！今天我给大家讲解的是困难气道评估与处理流程。

根据麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，所以困难气道是一个严重危害患者生命的问题。

那面对困难气道我们应当怎么评估和处理才能避免或者减轻这种危害呢。

下面我们一同来学习吧！一首先我们需要仔细想想这几个问题1.困难气道的危害性及发生率2.困难气道的定义3.困难气道的原因4.困难气道的特殊检查5.预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？6.术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理二、困难气道的定义1993年ASA困难气道的定义：①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。

②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。

④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3 次以上插管失败。

2003年ASA对气道管理策略做了修改气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。

并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。

提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。

非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。

所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。

三、困难气道的原因困难气道的发生有多方面的因素也有不同的分类方法㈠按病因分类⒈气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。

下颌退缩下颌退缩与困难插管有关下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位㈠按病因分类内分泌疾病肢端肥大症⒊创伤后致解剖结构畸形口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。