中国脓毒症治疗指南(2018)ppt

目录
概念 脓毒症流行病学 脓毒症诊断标准 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）
护理查房
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脓毒症诊断标准
1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标
脓毒症诊断标准
已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象 1.一般临床特征：
准确记录输入液体的种类、数量、时 间、速度及２４ｈ出入量，以作为后
续治疗的依据。每小时记录出入量。
严密观察病情及早预防和发现休克
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
容量不足的判断
1. 四肢冷冰（血管收缩）
2. 毛细血管再充盈时间延长
3. 心动过速 4. 呼吸频率（低灌注时加快）
容量缺乏 更为严重
5. 代谢性酸中毒 6. 低血压 7. 尿量减少 8. 意识状态恶化
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
<4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）
脓毒血症相关概念
毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应 菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明
显毒血症表现
败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒
学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细 胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现
脓毒血症相关概念
全身炎症反应综合征（SIRS）： 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反
应并至少有以下临床表现中的2项：
1）体温>38℃或<36 ℃ 2）心率>90次/分 3）呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg 4）血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L （>12000/μl或

• 对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏。 • 以6h内血乳酸＜2mmol/L作为目标指导复苏可明显改善
预后。
五个步骤
• 2、在抗生素使用之前获取血培养标本 （ 目前已知最佳 证据）。
• 患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸 道分泌物及其他体液。
• 至少包括两组血培养 （ 需氧/厌氧）。其中至少1份血培 养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培 养。
• 1小时集束化治疗（hour-1 bundle，H1B）”策略对 于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提 出了更高的要求。
• 指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内 必须同时完成五个步骤。
五个步骤
• 1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸 变化（弱推荐，低等证据级别）。
THANK YOU.
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药 物，至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病 原体。
• 对于脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方 案进行治疗。
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂 组合，也可使用3代或更高级别的头孢菌素。
• 联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒 性休克患者的生存率。
五个步骤
• 4、对于低血压或乳酸≥ 4mmol/L 快速给予30ml/Kg 晶体液复苏（强推荐，低等证据级别）。
• 对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h 内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏。

新指南强调了等渗晶体液和白蛋白的使用，明确 了不推荐羟乙基淀粉。
抗感染治疗
推荐应在诊断严重脓毒症的1h内使用经验性 抗菌药物。
使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。 新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难， 血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前 提下)抗菌药物，成人则要求静脉使用。
抗感染治疗
不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验来判定患者 是否需要给予氢化可的松治疗。
儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上 腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗。
初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量50mg／(m2·24 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg／(kg·d)持续 输注。
正性肌力药、升压药、扩血管药
血管活性药物的配伍
高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/6542 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量：扩容+药物 血管活性药物的使用必须基于病因治疗 和液体复苏
皮质类固醇激素
脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反 应（液体复苏+心血管支持稳定患者不用，不存在休克 时不用）。
美国2009年颁布的脓毒性休克指南
液体复苏
最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以 20m/kg的晶体液(等量白蛋白)不少于5-10 min内快速 输注。
严重溶贫无低血压的患儿，输血（晶体液及白蛋白 之前）。
初始复苏阶段可给予40-60ml/kg或更多的液体量。 临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再 充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引 起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部 罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）。
血压： 年龄 0-1月

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护理
• 3.口腔及会阴护理 脓毒血症患者口腔及会阴皮肤 黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。 清洗皮肤时水温40℃为易，也可用新洁尔灭清洗， 保持衣物整洁，勤翻身、避免局部长时间受压迫， 做好二便护理。
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护理
• 4.压疮护理 患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取 以下措施给予治疗及护理： ①定时翻身，防止压疮 发生，合理控制饮食，促进压疮愈合。 ②对疮而坏 死组织进行换药。清除创面坏死组织，保持创面清 洁，促进新鲜肉芽生长。
• 感染性休克(Septic shock) 为Severe sepsis的一个 亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍 然存在持续的低血压和组织灌注下降。
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与脓毒血症相关的几个概念
• 多器官功能障碍综合征(MODS)
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
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辅助检查：
• 心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸 激酶同工酶 40U/L
• 电解质及肾功能示： Na+ 130mmol/L,K+ 3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐 306umol/L，尿素氮 15.2 mmol/L,
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辅助检查：
• F. 激素 • G.重组人类活化
蛋白C
• K. 血糖控制 • L. 血液净化 • M. 碳酸氢钠应用 • N. DVT预防 • O. 应激性溃疡预防

一贴后大便解，腹痛减轻。
大黄牡丹汤组方能提高胰腺组织中超氧化物歧化酶活 性水平，降低氧化物酶引起的脂质过氧化损伤和共价 键结合性损伤，降低机体细胞受氧自由基攻击，有清 除氧自由基的能力，对急性胰腺炎模型大鼠有治疗作 用。 大黄牡丹汤可使脓毒症患者血清中的降钙素原和Ｃ－ 反应蛋白水平降低，治疗效果显著且无严重不良反应。
中成药有热毒清、热毒平、安宫牛 黄丸等，中药针剂有清开灵注射液、 醒脑静注射液等
热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解 毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒 素的作用。
张艺平，韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展［J］. 中国中西医结合急 救杂志， 2001，8（2）：122-124. 戴锡珍，高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究 ［J］. 中国中医基础医学杂志，2000， 6（5）：31-32.
张延英,舒畅,蔡兴,吴建军,张艳霞,王茸,李存祥,康万荣,王荣. 大黄牡丹汤组方对急性胰腺 炎模型大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响[J]. 实验动物科学,2014,(5). 丁拥军,韦继政,许得泽,焦英杰,伍方红,刘羽雄. 大黄牡丹汤对脓毒症患者血清降钙素原和 C-反应蛋白水平的影响[J]. 医学理论与实践,2014,(20).
血瘀证 ——活血化瘀法
症状：见高热，或神昏，或肢体某部 位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定 不移，常于夜间加重，肿块，出血 （鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或 黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出 血），舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或 沉弦等。（临床多为脓毒症出现凝血 功能障碍）
正衰邪盛
常用方药：脓毒症中的血瘀证主要有 两种情况，一为热毒炽盛，煎灼血液， 形成瘀血；一为热入血分，迫血妄行， 治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐 瘀汤及犀角地黄汤等，常用药为红花、 赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、 桃仁、当归、丹参、枳壳等；吐衄血 加白芨粉、侧柏叶、茜草；尿血加白 茅根、小蓟。

升压药的应用

如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织 灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血 压时,既使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同 时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推 荐级别:E级)

去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压 的首选升压药(推荐级别:D级)。
小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用 (推荐级别:B级)。

控制感染源

若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严 重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血 管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
液体治疗

复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别:C级)。 对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速 补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或 300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高 和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决 定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。

2002年10月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动” （Surviving Sepsis Campaign,SSC）

SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 南召开第2次会议,并在2003年12月定稿
最终11个国际医学组织的44位危重病、呼吸和 感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出46条推荐意见

升压药的应用

条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动 脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加 压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等 一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推 荐级别:E级)。

应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如 Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模 糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床 的诊断和治疗带来很大困难。
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock

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中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
➢药物
碳酸氢钠
pH值≥7.15时，不建议
抗生素
1 h内开始使用，疗程一般为7～10 d
缩血管药物
去甲肾上腺素
正性肌力药
多巴酚丁胺、左西孟旦
β受体阻滞剂
短效
镇静与肌松药 免疫球蛋白
所致严重ARDS可早期短疗程(≤48 h)应用神 经肌肉阻滞剂(2C)
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脓毒症诊断标准
4.器官功能障碍 ①低氧血症（Pac2/Fio2<300） ②急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上
UO<0.5ml/kg/h） ③肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L ④凝血异常（INR>1.5或APTT>60s） ⑤腹胀(肠鸣音消失) ⑥血小板减少（PLT<10W） ⑦高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）
脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升 高或少尿。
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目录
概念 脓毒症流行病学 脓毒症诊断标准 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）
护理查房
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中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
指南背景
➢2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发 起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC）
➢2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣 言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据 并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治 疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制 定，后于2008年再次修订.

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初步诊断：
1、意识障碍原因待诊 糖尿病酮症 脑卒中？ 甲状腺危象？
2、发热原因待诊 肺部感染 胆石症？
3、电解质紊乱 低钠血症
低氯血症 低钾血症 4、肝功能不全 5、2型糖尿病
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入院后给予抗感染、降血糖、补液、 保肝、抑酸、纠正电解质紊乱、营养 支持等综合治疗。
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2017-03-23 行肝胆B超示肝肿； 2017-03-24 血液细菌培养及鉴定试验结 果提示为革兰氏阴性杆菌； 2017-03-25胸部及上腹部CT示：双肺改 变，考虑重症肺炎，纵隔淋巴结轻度肿大， 双侧后下胸膜不均匀肥厚，左冠钙化改变， 肝内低密度灶，双肾肾周炎症改变。
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器官功能障碍指标：
（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍 然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）； （3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L（＞0.5 mg/dL）； （4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）； （5）肠梗阻（肠鸣音消失）； （6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L〕； （7）高胆红素血症 〔血浆总胆红素＞70 μmol/L〕。 组织灌注指标：
（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）； （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。
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严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/
或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒症所致低血压；
1、乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 2、即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h； 3、非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2＜ 250 mmHg； 4、肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜ 200 mmHg； 5、血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0 mg/dL）； 6、胆红素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL）； 7、血小板计数＜100×109/L ； 8、凝血障碍（INR＞1.5）

1、对休克患者，除了标准的ICU治疗外， 给予低剂量的类固醇激素；
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2、给予人重组活化蛋白C（drotrecogin）;
3、 血糖控制在正常值的下限或以上，但 不能超过150mg/dl(8.3mmol/L);
4、机械通气患者，平台压至少维持在 30cmH2O.
脓毒症的诊断为败血症或感
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在脓毒症的处理中常见的问题有：未能 尽早发现重症患者、扩容不足、抗生素 的使用太晚或剂量不足、心功能保护不 当、血糖控制不当、急性肺损伤未能使 用低潮气量和低气压通气，在顽固性休 克时未能有效治疗肾功能不全。
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为解决这些问题，SSC和IHI修订了原有
的指南并推出复苏捆绑方案和治疗捆绑 方案，指出要达到良好的疗效，须采用 方案中的所有措施，而不能只采用其中 一项。IHI还在其网站上提供了重症脓毒 症患者的筛选和治疗评估的方法。
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脓毒症的诊断
在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓 毒症的概念、诊断标准进行了重新定义，同时 制定了PIRO脓毒症分阶段系统：P代表机体易 感性，I代表病原微生物的感染侵袭，R代表机 体反应能力，O代表器官功能障碍。从这四方 面入手，进一步完善脓毒症诊断，并清晰、准 确地判断器官功能损害情况。
目前，临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可 疑感染加上以下全身炎症反应综合征（SIRS） 的指标：
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1、一般指标：①发热（﹥38.3℃）； ②低体温（﹤36℃）；③心率﹥90次/分； ④气促﹥30次/分；⑤意识改变；⑥明显 水肿或液体正平衡﹥20ml/kg超过24小时； ⑦高血糖症（血糖﹥110mg/dl，而无糖 尿病史）。
染，败血症一词由于表达不确切而被摒 弃不用，感染易与“infection”的翻译混 淆，所以几经商榷将sepsis译为脓毒症。