2018脓毒血症最新指南PPT幻灯片

不能降低患者病死率，且价格较为昂贵
碳酸氢钠
对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pH 值≥7.15 时，不建议使用碳酸氢 盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。
当 pH 值≥7.15 时，用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果 显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异
在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 8～12 mmHg ；（2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg ；（3）尿量≥0.5 mL·kg-1· h-1（4）上腔静脉血氧饱和度 或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或 0.65。 早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者 28 d病死率降低15.9%，但远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。
6.建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS 使用限制性液体策略
肺水肿的机制包括毛细血管渗透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。血管外肺水增多与肺损伤评分 及脓毒症患者发生ARDS的风险相关，在发生脓毒性休克的12 h以内，血管外肺水指数的下降意味着生存 率的提高。限制性液体治疗可改善患者氧合，降低肺损伤评分，缩短机械通气时间
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需 RRT，应采用 CRRT
CRRT治疗适应证主要是两大类：一是重症患者并发肾损害，二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。包括： 急性肾衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征(急性重症胰腺炎、创伤)、心脏手术后、重度血钠异常、 顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。
镇静与肌松
1.建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。 2.建议脓毒症所致严重 ARDS 可早期短疗程（≤48 h）应用神经肌肉阻滞剂。

7、治疗
• ７．１ 液体复苏 • 推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始 （BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休 克起3ｈ内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推 荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态 以指导下一步的液体使用（BPS）。 • 早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。
• 推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者， 推荐以 MAP65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证 据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复 苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 • MAP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态， 临床研究比较65～85mmHg范围内 MAP目标值与患者相关 临床指标的改善情况发现，与65mmHg相比，更高的MAP目 标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平 等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险，另有研究 表明，在年龄大于75岁的患者中，高MAP目标值与病死率的 增加相关。因此强烈 推 荐 MAP 初始目标为65mmHg，但对 于特殊患者，MAP 目标值应根据患者的个体化情况而定，例 如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP 。
•
基于 Rivers等提出的方案，较早的指南已经推荐了标准 化的定量复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018 年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出 “1小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏 和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml/kg 作为早期复苏阶段 的常规操作，也有观察性研究支持此项 操作。PROCESS研究和ARISE研究中，患者平均液体输注 量约为30ml/kg，对于需要更多液体量的患者，应根据血流 动力学评估结果以指导进一步补 液。在重症监护期间持续 的液体正平衡是有害的，因此，在患者血流动力学指标持续 改善的前提下进行补液应谨慎，推荐进行补液试验评估液体 反应性后再合理给予液体（BPS）。

两肺弥漫性渗出Pa02/Fi02<80
5. 皮肤护理
1.Q2h翻身，避免局部组织长期受压； 2.加用气垫床； 3.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁，干燥，保持床单位清洁干燥，无破损； 4.加强营养支持； 5.定时更换卧位，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，减少摩擦力，剪切力。
2.控制感染源：脓液引流、清除感染或坏死的固体组织，取出感染的异物或装置。
4.氧 疗：持续低流量给氧或经面罩持续正压吸氧。5.机械通气：是目前治疗呼吸衰竭的主要方法，必要时可行气管切开
其他治疗
6.肝肾功能支持：监 测 肾 功 能：保证肾的有效血流量，保证尿量≥30ml/h,若出现肾功能不全， 采用血液净化治疗。 监测肝酶学水平：可适当补充氨基酸制剂或维生素，以减轻肝脏负担，保护肝功能
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（２０１８），
关于脓毒症的最新进展
6.建议以测定降钙素原（PCT）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程（弱推荐，低证据质量）。 7.推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（强推荐，中等证据质量）；对于 快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（弱推荐，低证据质量）。
脓毒血症的护理
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脓毒血症是一种由于细菌或其他微生物进入血液而引起的严重感染病，如果不及时治疗和护理，将会导致严重的并发症和死亡。因此，对于脓毒血症患者，护理十分重要。全面评估：护理人员应该对脓毒血症患者进行全面的评估，包括病情、生命体征、病史、用药史等方面。这有助于护理人员了解患者的病情和治疗情况，制定合理的护理计划。细致观察：脓毒血症患者需要密切观察，包括生命体征、神志、皮肤、呼吸等方面。如果患者出现意识混乱、呼吸困难、皮肤潮红等症状，需要立即通知医生。给予足够的营养支持：脓毒血症患者应该获得足够的营养支持，包括高蛋白、高能量的饮食、静脉营养等。护理人员应该对患者的饮食情况进行评估，如果患者不能正常进食，需要及时采取营养支持措施。保持患者的清洁和卫生：脓毒血症患者需要保持清洁和卫生，以减少感染的风险。护理人员需要帮助患者进行身体清洁、换衣服等活动，保持患者的皮肤、口腔等部位清洁卫生。给予充分的液体支持：脓毒血症患者需要充分的液体支持，以保持水电解质平衡。护理人员需要监测患者的液体摄入和排出情况，确保患者获得足够的液体支持。注意感染控制：脓毒血症患者需要进行感染控制，以减少感染的风险。护理人员需要对患者的手术切口、插管等部位进行定期检查和清洁，并做好手卫生措施。给予适当的药物治疗：脓毒血症患者需要适当的药物治疗，以抑制感染的发展。护理人员需要对患者的药物治疗情况进行监测，确保患者按时按量用药，并及时记录药物治疗效果和不良反应。精神支持和心理疏导：脓毒血症患者需要得到充分的精神支持和心理疏导，以减轻其身体和心理的负担。护理人员需要与患者建立良好的关系，关心和关注患者的情绪和精神状态，并提供必要的心理支持和疏导。密切配合医生治疗：脓毒血症患者需要密切配合医生治疗，按照医嘱执行各项护理措施。护理人员需要认真听取医生的意见和建议，并及时反馈患者的病情变化和治疗效果，以便医生及时调整治疗方案。总之，脓毒血症患者的护理需要全面、细致和专业化，护理人员需要具备丰富的专业知识和实践经验，才能确保患者的安全和健康。同时，患者和家属也需要积极配合护理人员的工作，共同抵抗疾病，取得治疗成功。

病因与发病机制
病因
脓毒血症主要由细菌感染引起，也可 由病毒、真菌等病原体感染引发。
发病机制
感染引发炎症反应，导致大量炎症介 质释放，引起机体组织损伤和器官功 能不全。
临床表现与诊断标准
临床表现
诊断标准
实验室检查
病原学诊断
发热、寒战、心动过速、 呼吸急促、白细胞计数
增高等。
根据临床特征、实验室 检查和病原学诊断综合
戒烟限酒，避免过度劳累和情 绪压力，降低身体应激反应。
及时治疗慢性感染和炎症性疾 病，防止病情恶化。
早期识别与干预
了解脓毒血症的早期症状，如发热、寒战、呼吸急促、心率加快等，及时就医。
对高危人群进行定期筛查，及时发现潜在的感染和疾病。
在医院接受手术、重症监护等高风险医疗操作时，遵守医生制定的预防措施，降低 脓毒血症的发生风险。
03 脓毒血症的预防
CHAPTER
提高免疫力与预防感染
均衡饮食
保证摄入足够的营养物质，特别是维生素和矿物 质，以维持免疫系统的正常功能。
适量运动
定期进行适度的体育锻炼，增强体质，提高免，预防常见感染性疾 病。
控制基础疾病与危险因素
控制血糖、血压和血脂在正常 范围内，预防糖尿病、心血管 疾病等基础疾病。
使用血管活性药物，如多 巴胺、去甲肾上腺素等， 改善脓毒血症患者的组织 灌注，提高组织氧供。
控制血压
根据患者血压情况，使用 血管活性药物控制血压， 以保证重要脏器的血液灌 注。
减少副作用
在使用血管活性药物过程 中，应注意观察患者情况， 及时调整药物剂量，减少 副作用的发生。
机械通气与氧疗
机械通气
对于呼吸衰竭的脓毒血症患者， 应及时进行机械通气，以维持呼

顽固性低血压
持续使用血管升压药
维持平均动脉压≥65mmHg以上
三个变量
符合这一标准 临床死亡率超过40%
血乳酸升高
治疗
☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见
☆ 何为EGDT ？ （early goal-directed therapy） ☆ 何为集束化治疗？
E G D T
☆ 全血 ☆ 红细胞 ☆ 血浆
晶体液
胶体液
血/成分血
液体复苏液体如何选择？
1.推荐进行补液实验，如果血 流动力学指标持续改善，则继 续输注液体
3.对于脓毒症或者脓毒症休克患 者，建议使用平衡液或者生理盐 水进行液体复苏
2.对于脓毒血症及休克患者， 在早期液体复苏及随后的血容 量扩充时，推荐选择晶体液
2
对于脓毒血症相关的贫血，不推荐使用催促红细胞生成素
3
在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常
对于血小板计数＜10u/l而无明显出血征象，或者＜20u/l而存在出血高风险，
4
建议预防性输注血小板，对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，
血小板计数需要≥50u/l
缩血管药物如何应用？
何时补？
补多少？
补液终点？
6.对需要使用血管活性药 物的脓毒血症患者，推荐 初始的目标平均动脉压 65mmHg
7.乳酸升高是组织低灌注 的标志，对策类患者建议 使用乳酸来指导复苏，使 其恢复至正常水平
如何判断补液不多不少？
1
及早发现液体超负荷
2
主诉（胸闷+气促） 查体（湿罗音）
3
被动抬腿实验 PLR
2.对脓毒症所致的低灌注进行液 体复苏，需要在起始3h内灌注至 少30ml/kg的晶体液

精选完整ppt课件
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1.血清乳酸水平监测
Early lactate-g精u选id完e整d ptphte课ra件py in intensive care unit patients: a multicenter, o2p2en-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 182:752–761
血清乳酸水平监测
Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label,
randomized controlled tr精ia选l.完A整mppJt课Re件spir Crit Care Med 182:752–761
3.广谱抗生素的应用
Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results
from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42:17谱抗生素的应用 给药途径：
精选完整ppt课件
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3.广谱抗生素的应用
• 用药选择： • 2•0患18者年的3月既，往欧病洲史临、床临微床生现物状与、感当染地性的疾流病行学病会学(因Eu素ro。pean Society of
Clinical Microbiology and Infectious Disease ，ESCMID)发布了脓毒症 精• 患准者医方疗面的，意包见括书症，状其、中感强染调部了位在、最合初并选症择、抗慢生性素器时官，衰需竭考、虑内患科者疾的个体化 差病异、。体内植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定植、近

动 Nhomakorabea调整治疗方案
根据患者病情变化及时调整治疗方案，确保 治疗效果。
重视患者基础疾病治疗
在治疗脓毒血症的同时，积极治疗患者的基 础疾病，提高整体治疗效果。
05
并发症预防与处理策略部 署
感染性休克预防和处理方法论述
严密监测生命体征
持续监测体温、心率、呼吸、血压等指 标，及时发现感染性休克的迹象。
应用血管活性药物
临床表现与分型
临床表现
发热、寒战、心率加快、呼吸急促等 症状，严重者可出现休克、多器官功 能衰竭等。
分型
根据病情严重程度，可分为轻度、中 度和重度脓毒血症。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
依据临床表现、实验室检查及影像学检查等综合判断。
鉴别诊断
需与相似症状的疾病进行鉴别，如感染性休克、多器官功能衰竭等。同时，还 需注意与非感染性疾病引起的全身性炎症反应相鉴别。
临床应用及疗效评价
未来发展前景及挑战
概述免疫调节治疗在脓毒血症中的临床应 用情况，以及相应的疗效评价。
展望免疫调节治疗在脓毒血症中的未来发展 前景，同时指出当前面临的挑战，如药物安 全性、有效性验证等。
未来研究方向和挑战
深入研究脓毒血症的病理生理机制
进一步揭示感染、炎症、免疫失衡等在脓毒血症发病中的作用机制， 为开发新的治疗策略提供理论基础。
液体复苏与血管活性药物应用
营养支持与代谢调理
维持有效循环血容量，改善组织器官灌注 。
提供足够营养底物，维持正氮平衡，促进 合成代谢。
氧疗与呼吸支持
血糖控制与肾脏替代治疗
保证组织器官氧供，维持正常呼吸功能。
维持血糖稳定，必要时进行肾脏替代治疗。
免疫调节治疗进展和前景