2018年脓毒血症最新指南

免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
镇静与镇痛药物 ？
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静， 以达到特定的镇静目标
如何抗感染治疗 ？
1
在识别脓毒症或者脓毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素
2
0.5-2ng/ml 2-10ng/ml ≥10ng/ml
正常
无或轻度SIRS，可能为局部感染，建 议查找感染或其他导致PCT升高原因
中度SIRS，可能为感染，或创伤、手 术、休克等，如为感染，建议6-24h
内复查PCT
可能为脓毒血症，具有高度器官功能 障碍风险，建议每日复查PCT，如持
续高水平＞4天，需换治疗方案
新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂
诊断
诊断
对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在
内的微生物培养
SOFA评分
脓毒血症筛查
快速SOFA（qSOFA）
脓毒症休克？
是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率
WBC
PCT
IL-6、IL-10 TNF
内毒素
CRP
☆ 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B ☆ 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标， 2C
其中2014 年指南， 将PCT提至 重要高度
PCT与感染的为重程度 正相关
＜0.05ng/ml 0.05-0.5ng/ml
2018 脓毒血症指南解读

五、糖皮质激素治疗
时机：经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后 （1h），血流动力学仍不稳定（收缩压＜90）。 方法：建议静脉、氢化可的松，200ｍｇ/d（弱推荐）。 其他理由：脓毒症休克多存在相对肾上腺功能不全（定 义为最大皮质醇增加≤９μｇ／dl），使用小剂量激素 可以起到抗炎、抗休克作用。多数研究认为对病死率无 明显改善。
所以，结合临床，综合判断。
二、输血治疗
1.只有Hb＜70ｇ／L且排除心肌缺血、严重低氧血 症或急性出血等情况时才可输注红细胞。
2.无凝血因子缺乏、无出血、不进行有创操作，则不 输血浆。
3.当PLT＜10×109／L时，必须输血小板。PLT＜ 20×109／Ｌ,应预防输血小板。已存在出血或需有创操 作，要求PLT≥50×109／L。
容量反应性； 4.重复3次。平均值。判断阳性：操作前后对比。 SV增加9%以上 脉压增加10%以上 MAP增加10%以上 ETCO2增加5%以上 心率下降10%以上。
中心静脉压(CVP)：正常为5～l2cm H2O。 1.CVP和BP同时降低：表示血容量不足，应加快补液； 2.CVP增高，血压降低：表示心功能不全，应减慢补液 并结和强心药； 3.CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全。 应做补液试验， 10分钟内静脉注入生理盐水250ml， 若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变， 而CVP升高为心功能不全。
六、抗凝治疗：
1.不推荐使用抗凝血酶。 2.无重大出血风险时，早期可用肝素，能减少血小板下 降，降低出血风险。 3.血必净可改善凝血指标。
七、肾脏替代治疗（RRT）
1.对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或 少尿而无其他透析指征时，不建议启动透析方案。此处 不推荐早期透析。

平均动脉压=舒张压+1/3脉压差或=(收缩压 +2X舒张压)/3
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1
诊断标准
诊断
推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不 显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行 微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。
在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。 如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本, 尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、 尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的 标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部 位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位 不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀 疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本 由每个血管通路装置分别抽取。
推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容 量替代治疗(强推荐,高证据质量)。
目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全 性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分 析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT) 的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者,使 用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。
对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关 序贯器官衰竭[Sequential(Sepsisrelated)OrganFailureAssessment,SOFA]评 分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症
诊断标准
诊断标准
诊断标准
脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续 性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性 药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓>2mmol/L。

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·５ ８· ６
临床急诊杂志
第１ ９卷
［ ］ ， 从高 （ 确定推荐等级（ 表２ 到极低（ Ａ 级） Ｄ 级）
〔 ４〕 。 ） ～３
。 强推荐并不代表医疗标准 。 ） 不适用 （ 表４ 这份文件中 出 现 这 份 文 件 中 出 现 了 很 多 最 佳 ， 这些声明代表了未分级的强推 实践声 明 （ Ｐ Ｓ） Ｂ 荐， 并且需要 在 严 格 标 准 下 使 用 。 比 如 ， 当获益和 危害不确定 ， 采用 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方 法 很 难 总 结 证 据 时， 采用 Ｂ Ｐ Ｓ 是合适 的 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系 统建议的 Ｂ Ｐ Ｓ标
表 ２ 证据质量的确定 方法／因素 基本方法 质量等级 Ｒ Ｃ Ｔ； ① 高质量 ： ： 中等质 量 降 级的 Ｒ Ｃ Ｔ 或升级的观察 ② 研究 ； 进展顺利的观察研究与对照 ③ 低质 量 ： Ｃ Ｔ； Ｒ 降级的对 照 研 究 或 基 于 其 他 ④ 极低质量 ： 证据的专家意见 削弱 证 据 强 度的因素 ① 低质量的计划与实 施 的 随 机 对 照 试 验 ， 意味着存在偏倚的可能性较大 ； 包括亚组分析的相关 ② 结果的不一致性 ， 问题 ； 不 同 群 体、 干 预 性、 对 ③证据 的 间 接 性 （ ； 照、 结果 、 比较 ） ④ 结果的不精确性 ； ⑤ 报告偏倚的高可能性 可能 会 增 加 证据 强 度 的 主要因素 直接 证 据 、 相 对 危 险 度 ＞２ ① 影响范围大 （ ） ； 无可信的混杂因素 相 对 危 险 度 ＞５ 且 不 ② 影响范围非 常 大 （ （ ； 会影响有效性 ） 两个级别 ） ③ 剂量 － 反应梯度 Ｒ Ｃ Ｔ 为随机对照试验 。 注 ：
〔 ５〕 。 准见表 ５
Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统的建立首先需要对证据质量进 行连续评估 ， 然 后 评 估 疗 效 与 风 险 之 间 的 平 衡、 负 担以及费 用 ， 根据这些评估情况确定治疗推荐等 级 。 证据质 量 和 推 荐 强 度 的 明 确 分 级 是 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 。 系统评价方法 的 关 键 及 典 型 特 点 将 证 据 质 量 分 、 。随 、 、 中（ 低（ 极低（ 为高 （ Ｂ 级） Ｃ 级） Ｄ 级） Ａ 级） 机试验最初为高证据质量 ， 但可能因试验实施过程 的限制 、 结果的 不 一 致 或 不 精 确 、 证据为间接证据 。 以及可能的报告偏 倚 而 造 成 证 据 质 量 下 降 （ 表 ２） 间接证据包括 研 究 人 群 、 干 预 措 施、 结果的评定以 及这些因素与相关问题之间的关联情况 。 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方法通过以 下 ６ 项 对 证 据 进 行 评 估 ： Ｇ ① 偏倚风险 ； ② 不 一 致 性； ③ 间 接 性； ④ 不 精 确 性； 随后评估疗效与风险之 ⑤ 发表偏倚 ； ⑥ 其 他 标 准； 间的平衡 、 患者价值观与偏好 、 费用与来源 、 干预措 施的可行 性 和 可 接 受 性 等 因 素 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统证 据质量评估方法见表 ２。 但是如果存在 Ｃ Ｔ 最开始 作 为 高 质 量 证 据 ， Ｒ 上面提到任何 一 种 局 限 性 都 会 造 成 降 级 。 而 观 察 性（ 非随机 ） 研究最开始作为低证据质量 ， 但如果基 于效应量足够 大 或 其 他 因 素 ， 质 量 级 别 可 能 提 升。 决定推荐强 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统将推荐强 度 分 为 强 和 弱 ， Ｇ 度的影响 因 素 见 表 ３。 将 推 荐 等 级 分 为 强 或 弱 的 临床意义比证 据 质 量 分 级 更 大 。 我 们 评 估 推 荐 项 目的有利效果是否优于其不良 效 果 ， 推荐强度反映 该评估可信度 及 专 家 的 意 见 。 强 推 荐 的 有 利 效 果 将明显优于不 良 效 果 。 弱 推 荐 等 级 表 明 推 荐 的 有 利效果很可能将超过不良效果 ， 不过专家对这些推 — —这 是 因 为 某 些 证 据 质 量 较 荐的权衡 把 握 不 足 — 低（ 因此优势 和 风 险 仍 存 在 不 确 定 性 ） 或其优点和 缺点接近平衡 。 强推荐等级用 “ 推荐 ” 表示 ， 而弱推 荐等级用 “ 建议 ” 表示 。 强推荐是指大多数患者接受的 ， 并且大多数医 生在大多数情 况 下 采 用 的 干 预 手 段 。 对 于 患 者 个 体来说 ， 可能存在的环境因素会造成强推荐不能或 者不应该适用 ， 比如患者的偏好或临床特征是推荐

Sepsis新定义-Sepsis 2016-·感染+SOFA≥2分，-·相当于既往严重感染；-·严重感染s vere sepsis-·新定义已被sepsis代替-·脓毒性休克Septic shock-·补液无法纠正 低血压及Lac拉斯哥评格拉斯哥评分-收缩压100mmHg以下-呼吸频率-13分以 分-1 mmHg=0.133 kPa-22次/分以上-以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。-可床 快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
2018脓毒血症最新指南-8必a了uE半L3月H
流行病学-严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人-口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医 手段的增加，脓毒症的-发病率在不断上升。-每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。每天新病例有2000例，每小时约有25人死于严重脓毒血症；-脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症患者花费 140亿-美元。-Martin GS,Mannino DM,Eaton S,et al.The epide iology of sepsis in the United States-from1979 throug 2000.NEJM2003:348:1546-54,-.HCUP Facts and Figures,20 6:Statistics on Hospital-Based Care in the United Sta es.-Rockville MD2008.Available-at:http://www.hcupus.a /reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp
h-一、Sepsis新定义-二、治疗-3
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标-一般拍标-发热38.3℃-低体温（体内核心温度<36℃）-心率>90次 分或超过年龄校正后正常位的2个标准差以上-呼吸急促-意识改变-2年-SIRS2项+-严重水肿或液体正平衡2 h内>20ml/kg-高血糖血禁>7.7 mmol/Lc140mg/dl,无糖尿病-炎症指标-非特异性损伤 起的临床反应-白细胞增多[白细胞计数WBC>12X10L]-满足≥2条标准-白细胞减少WBC<4X10LBC正常但未成熟细胞>10%-体温：T>38C0r<36C-C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上-心率：> 0bpm-血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上-呼吸：>20bpm-血流动力学指标-低血压[收缩压SBP< 0mmHg,MAP<70mmHg,或SBP下降超-白细胞计数：>12,000/mm3或<-过年龄校正后正常 的2倍标准差以上】-4,000/mm或幼稚杆状核粒细胞-器官功能障碍指标-动脉低氯血症[氧合指数PaO2/ iO2<300mmHg]-急性少尿（足量液体复苏，但尿量<0.5mlkg超过2小时）-肌哥增加>44.2p o1/L0.5mg/dL-凝血功能异常[国际标准化比值NR>1.5或活化部分凝血活酶时间-宿主对于感-AP T>60 s]-肠梗阻（肠鸣音消失）-血小板减少[血小板计数PLT100×10儿L]-16年-染的反应失胆红素血症[血浆总胆红素>70μnol/L>4mg/dL】-调所引起的-组织难注指标-致命性器官-高乳酸血 （血乳酸≥1mmo/L-毛细血管充盈受损或皮肤花斑-功能衰竭

2018脓毒血症指南(zhǐnán)解读
ICU
第一页，共八十页。
第二页，共八十页。
全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００ 万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００ 万人存在认知功能障碍〔１－３〕。早期识别与恰当处理可 改善(gǎishàn)脓毒症患者的预后。
第三页，共八十页。
图１ 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
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黄金3小时： 1、测量血乳酸水平(shuǐpíng)；
2、在抗生素治疗前获得血培养； 3、予以广谱抗生素；
4、低血压或者乳酸大于或者等于4mmol/L，给与晶体液进行目标复苏30ml/kg。
第六十一页，共八十页。
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ｑ 表７ ＳＯＦＡ 标准(biāozhǔn)
项目(xiàngmù)
呼吸频率(pínlǜ)
／ｍｉｎ
标准
≥２２次
意识 收缩压

20181030a2001年sepsis20明确或怀疑的感染加上以下部分指标一般指标发热383低体温体内核心温度36心率90次分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡24h内20mlkg高血糖血糖77mmoll140mgdl无糖尿病炎症指标白细胞增多白细胞计数wbc1210wbc正常但未成熟细胞10c反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压收缩压sbp90mmhgmap70mmhg或sbp下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上器官功能障碍指标动脉低氧血症氧合指数pao300mmhg急性少尿足量液体复苏但尿量05mlkg超过2小时肌酐增加442moll05mgdl凝血功能异常国际标准化比值inr15或活化部分凝血活酶时间aptt60肠梗阻肠鸣音消失血小板减少血小板计数plt10010高胆红素血症血浆总胆红素70moll4mgdl组织灌注指标高乳酸血症血乳酸1mmoll毛细血管充盈受损或皮肤花斑未提出新的定义扩展了诊断标准未得到广泛应用20181030a
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D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内 尽快静脉应用抗生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺 序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加 强医护及药房合作。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使 用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所 有可能的病原体（包括细菌和有可能的真 菌或病毒）（强推荐）
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体 液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血 流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、 呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其 他一些非侵入性或侵入性.可利用的监测指标。 23