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III段胆肠吻合术在肝门部恶性梗阻治疗中的应用【摘要】目的：回顾性分析III段胆肠吻合术在8例肝门部恶性梗阻治疗中的应用结果。
方法：8例肝门部胆管恶性梗阻患者：其中男性6例，女性2例，平均年龄58.6岁，术中肿瘤均无法切除，肝门部无法解剖，采用III段胆肠吻合术。
结果：术后患者均无手术严重并发症，血胆红素水平逐渐恢复至正常水平，均痊愈出院。
结论：III段胆肠吻合作为一种内引流方式可达到有效解除黄疸，延长生存、提高生活质量的姑息目的。
【关键词】III段胆肠吻合；肝门胆管；梗阻性黄疸[Abstract]Objective：Retrospective analysis of Section III choledochojejunostomy in 6 cases of malignant hilar obstruction of the application of the results of treatment.Methods：6 cases of malignant hilar biliary obstruction in patients：four cases in which men and women in 2 cases，the average age of 58.6 years old，during resection of the tumor can not be used in paragraph III choledochojejunostomy.Results：There was no surgery in patients with serious complications，serum bilirubin level gradually returned to normal levels，were soon discharged.Conclusion：III cholecystojejunostomy paragraph drainage as an effective way to reach the lifting of jaundice，extend survival，improve the quality of life palliative purpose.[Key words]III cholangioenterica tomosis，in ahepatic duct，obstructiveja undice，肝门部恶性梗阻指发生在肝总管分叉处的恶性肿瘤，主要包括肝门部胆管癌（Klatskin肿瘤）[1]，邻近器官肿瘤累及肝总管分叉处（如胆囊癌）和消化道肿瘤转移癌，肝门部肿瘤手术切除率低于10%，近年来，随着肝胆外科的发展，切除率有所提高，但仍有很多患者需接受姑息性减黄治疗[2]。
肝门胆管癌症状郑州希福中医肿瘤医院多年来在中医中药治疗胆管癌方法的方面取得了显著的效果，特别是对于中医中药治疗胆管癌方法还总结出了一套专门治疗方案，所以不幸患上晚期胆管癌的患者，在治疗当中，一定要选对方法，不要听说得了癌症，就盲目的去手术，放化疗，这样只会增加患者痛苦，不能及时控制病情，反而加速了病情的发展，最后承受不了昂贵的医药费，最终放弃治疗，最终结果只能是人财两空，后悔时已经不及了。
郑州希福中医肿瘤医院提醒广大患者及家属，得了晚期癌症首先不要惊慌、害怕，不要认为得了此病就会与生命无缘。
只要您坚持配合中医中药的特效治疗，相信下一个奇迹就一定会发生自己身上！癌不等于死亡！肝门部胆管癌是胆管癌的一个类型，临床上较为少见，一般来说胆管癌包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆总管中下段的胆管癌。
肝门部胆管癌一般是指1肝管分叉处癌2肝横沟部左肝管癌3肝横沟部右肝管癌4胆管癌侵犯及肝总管上1/2的原发于肝外胆管的癌。
胆管癌的病因不是很清楚，大多数胆管癌生长缓慢，但有些病人进展却非常快。
局部淋巴结转移很常见，直接侵犯肝脏和肝周组织是肝门胆管癌的特点。
肝门胆管癌的是沿神经和周围神经淋巴结转移的。
腺癌是最常见的肝门胆管癌最常见的病理类型。
一、肝门部胆管癌的临床表现：1、进行性无痛性黄疸伴有瘙痒，患者常常会因此昼夜难眠，甚至抓伤身体。
2、影像学表现为：肝肿大、胆囊空虚、肝内胆管扩张、胆总管不扩张、肝门部软组织影。
首选的检查方法是超声检查，但是超声受到的干扰因素较多，往往仅能提示，但不能作出明确诊断，临床上常常选用增强CT、MRCP、ERCP、PTC、肿瘤标志物等检查方法。
术前评估对肝门胆管癌术前评估是非常重要的，手术是唯一的有效治疗手段。
首先外科医生应该判断病人的一般条件是否适合手术。
因为肝门胆管癌通常要行部分肝切除。
二、肝门部胆管癌的手术评估条件和治疗方法在手术之前必须评估以下四个条件，1、肿瘤的范围，2、血管是否受侵，3、肝叶是否萎缩，4、远处转移。
mrcp4j应用场景MRCP成像原理：主要是磁共振胰胆管造影是根据胰胆管内的液体具有长T2弛豫时间的特性，综合应用磁共振扫描序列和参数，主要选用快速采集驰豫增强序列获得重T2加权像(T2WI)利用T2WI的效果使含水器官显影。
体内各组织结构都具有其特定的T2值即选的TE值高于T2值，信号为低，接近的信号为中等，低于T2值为高信号。
这样就可达到水造影的目的。
实质性器官的T2弛豫时间短，在重T2加权序列上表现为低信号。
快速流动的液体由于流空现象表现为信号缺失，呈低信号，对于相对静止或停滞的液体，此技术有非常高的灵敏性，呈高信号。
胆道系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRCP可清晰的显示胆道系统的形态结构。
至于脂肪组织，它的T2驰豫时间为中等，可运用脂肪抑制技术对脂肪信号进行抑制，需要采用脂肪抑制技术，包括化学饱和法、上下空间预饱和脉冲等方法。
MRCP检查前准备:检查者于扫描前详细阅读患者资料及检查目的和要求，了解患者有无MR禁忌证，嘱患者除去干扰成像的因素(例：磁性金属、电子元件等)；检查前禁食8-12 h，成像前4 h禁水，使胆囊得以充盈，促进胃肠道排空；嘱患者呼吸屏气配合扫描，可于检查前训练；解痉药常规不需使用。
MRCP减少运动伪影的技术：①采用呼吸门控软件,此技术是在每次呼气末到下一次吸气开始这段时间内采集数据。
因为这段时间内呼吸运动量最小。
采集信号分段的厚度为2～3 mm,采集信号时进行部分重叠,以提高图象的空间分辨率。
②短扫描时间的应用,包括屏气技术,单次激发RARE和HASTE技术,做单层或多层的采集,这些技术都可在短时间内一次完成采集,取得良好的图像质量。
MRCP的临床应用1.显示胰胆道系统变异分为先天性变异及解剖变异。
先天性变异包括先天性胆管囊肿、胆道闭锁、胆道错构瘤病、胰腺分离、环形胰腺等病变。
解剖变异一般指胆管长度、走行及汇入部位异常。
胆胰管先天性变异能够在MRCP上较好显示，因此当进行肝叶切除、肝脏移植、胆道介入、LC术时，术前行MRCP可防止严重的疏忽性损伤的发生。
作者：陆立，郝志强，谭振刚，栾晓丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的外科治疗方法和效果。
方法对经手术和病理检查确定诊断的肝门部胆管癌51例的临床特征、手术方式和随访结果进行回顾性分析。
结果肿瘤切除17例，其中根治性切除7例，姑息性切除10例。
胆肠吻合15例，单纯探查活检6例，胆道支架置入13例。
根治性切除组1，3，5年生存率分别为71%，42%和28%。
姑息性切除、胆肠吻合和胆道支架置入组1年生存率分别为20%，0%和31%。
结论应力争进行唯一能治愈肝门部胆管癌的根治性切除。
如无法根治切除，以胆道支架置入为首选治疗方法。
【关键词】胆管肿瘤；胆道外科手术；腺癌因解剖部位特殊和手术切除率低，肝门部胆管癌一直是普通外科治疗中亟待解决难题之一。
现将我们1985年—2005年收治的51例总结如下。
1 对象和方法1．1 一般资料本组男性27例。
女性24例。
年龄39~81岁，平均55岁。
临床表现主要有黄疸(100%)、上腹胀痛(86%)、食欲减退(80%)、皮肤瘙痒(78%)、体质量下降(75%)，陶土色大便(71%)和腹水(24%)。
体检发现肝肿大39例。
影像学检查：B型超声提示肝内胆管扩张47例，肝门部胆管内占位性病变30例，CT检查提示肝内胆管明显扩张50例，肝门部低密度团块4l例。
经皮肤肝穿刺胆管造影(PTC)显示肝门部胆管呈锥形梗阻37例。
按Bismutht[1]分类法，本组属于Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型23例，Ⅳ型11例。
1．2 治疗方法所有病人都在气管插管吸入麻醉下施行胆道探查术，然后根据情况选择手术方法。
施行肝门胆管癌切除者17例，手术切除率33%。
其中7例为根治性切除，10例为姑息性切除，主要为胆管癌或梗阻段局部姑息性切除。
无法切除肿瘤的34例病人中，在病变处或肿大淋巴结进行活检。
6例单纯探查活检后结束手术，28例采用各种内、外引流术治疗，包括高位胆肠吻合8例、U型管外引流4例，经皮肤肝穿刺胆管引流(PTCD)3例，术中胆道支架置入2例，经皮肤肝穿刺胆道造影和支架置入11例。
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗肝门部胆管癌是一种比较罕见但危险的肿瘤，常常发生在肝门部位，严重影响患者的生活质量和生存期。
目前，根治性切除术是肝门部胆管癌的主要治疗方法之一，然而手术后的并发症仍然是一个严峻的挑战。
本文将从肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗两方面进行详细探讨。
1. 术后出血：术后出血是肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症之一。
患者术后突然出现腹部疼痛、呼吸困难、心动过速等症状，应该高度怀疑为术后出血。
此时应该及时进行复查CT或者超声检查，确定出血的位置和程度，然后积极采取手术或者介入治疗。
2. 肝功能衰竭：由于肝门部胆管癌紧邻肝脏，并且手术过程中需要切除部分肝脏组织，因此术后肝功能衰竭是一种常见的并发症。
临床上如患者出现恶心、食欲下降、黄疸等症状，应该考虑到肝功能衰竭的可能性。
此时可以通过血清生化指标、胆汁排泄功能检测等方法进行确诊，然后积极进行肝功能支持治疗。
3. 胆漏和胆瘘：术后胆管狭窄和胆管残端漏、胆瘘是肝门部胆管癌根治性切除术后的常见并发症。
患者出现持续性腹痛、腹部压痛、发热、黄疸等症状时应该高度怀疑胆漏和胆瘘的可能性。
诊断时可以通过CT、MRCP等影像学检查、ERCP或PTCD等介入治疗方式进行确诊和治疗。
4. 肝门部淋巴结转移：肝门部胆管癌根治性切除术后，肝门部淋巴结转移是一种不可忽视的并发症。
患者特别是术后一段时间内出现腹部肿块、体重减轻、贫血等症状时应该及时行CT、PET-CT等检查，以明确有无淋巴结转移，然后及时采取相应的治疗措施。
1. 术后出血的治疗：对于术后出血，首先应该迅速进行止血治疗，包括输注凝血因子、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等，保持患者血容量的稳定。
对于较大出血而不能自行止血的患者，还可以考虑行介入治疗或者再次手术。
2. 肝功能衰竭的治疗：肝功能衰竭的治疗主要包括对症治疗和肝功能的支持治疗。
对症治疗包括利尿、抗感染、营养支持等，而肝功能的支持治疗则可以通过血浆置换、生物反应调节药物等方式维持患者的生命体征。
World Chin J Digestol 2003 May;11(5):654-655世界华人消化杂志 ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R２００３ 年版权归世界胃肠病学杂志社P.O.Box 2345 Beijing 100023, China Fax: +86-10-85381893Email: wcjd@ • 文献综述 REVIEW •肝门胆管癌的超声影像学诊断王 彬，陈路增，赵建勋，孙占祺王彬，陈路增，北京大学第一医院超声诊断科 北京市 １０００３４赵建勋，孙占祺，北京大学第一医院普通外科 北京市 １０００３４项目负责人：王彬，１０００３４，北京市西什库大街８号，北京大学第一医院超声诊断科．收稿日期：２００２－０６－０１ 接受日期：２００２－０６－１８王彬，陈路增，赵建勋，孙占祺． 肝门胆管癌的超声影像学诊断． 世界华人消化杂志 ２００３；１１（５）：６５４－６５５/1009-3079/11/654.htm０ 引言肝门胆管癌是发生在肝总管和左右肝管汇合处及其近侧上１／３段的恶性肿瘤，其发生率在胆管癌中最高占４０－７６ ％［１］． 鉴于其预后、手术方式及术前影像学诊断与中下１／３段胆管癌不尽相同，应用灰阶和彩色多普勒超声检查（ｇｒａｙ－ｓｃａｌｅ ａｎｄ ｃｏｌｏｒ ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ以下简称Ｕ／Ｓ）对肝门胆管癌作出评价［２－２１］．１ 肝门胆管癌的Ｕ／Ｓ检出率与符合率参照Ｕ／Ｓ对黄疸和阻塞性黄疸的鉴别诊断指征． （１）依据肝内胆管扩张，首先判断和提示阻塞性黄疸符合率为１００ ％． （２）梗阻部位判断，Ｕ／Ｓ提示肝门水平梗阻符合率１００ ％，包括左右肝管汇合水平，胆囊管开口以上肝总管水平和一侧肝管起始水平． （３）梗阻病因判断即肝门胆管癌Ｕ／Ｓ诊断符合率８６－９７ ％． 肝门部胆管肿块Ｕ／Ｓ显示率为８６－９７ ％．２ 肝门胆管癌的灰阶及彩色多普勒超声图像表现与分型在病变检出率９７ ％和超声诊断符合率最高为９４．５ ％的基础上，实时灰阶超声显示并大致分为中等回声肿块型含乳头和结节型（６３ ％）、强回声浸润型含截断和狭窄型（３７ ％）． 彩色多谱勒超声显示绝大多数肝门胆管癌为少供血肿瘤，这与肝门部胆管的解剖和供血特点有关，血流信号显示率为６４．３ ％．３ 假阴性或误漏诊原因假阴性病例大多发生在临床应用超声检查的初期缺乏经验和对肝门胆管癌的认识，早期肿瘤虽能准确提示阻塞性黄疸和梗阻部位，但因肿块较小且与邻近肝实质回声类型相等而难以辨认． 其类似单纯狭窄不伴肿块浸润型仅提示肝门部胆管狭窄原因待查． 误诊病例多数亦发生在浸润型，由于病变局部以纤维化为主伴结缔组织中癌浸润，显示胆管壁增厚呈锥形强回声伴后方不同程度衰减，因而误诊为肝门部胆管结石，少数因侵犯胆囊管引起胆囊肿大积水而误诊为Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、肝细胞肝癌胆管内瘤栓、原发性硬化性胆管炎．４ 肿瘤部位判断按照Ｂｉｓｍｕｔｈ的临床分型，依据肝内胆管扩张及其特征与肿瘤位置关系 Ｉ 型和Ⅱ型 Ｕ／Ｓ判断符合率均为 ９８ ％，Ｉ 型肿块位于肝总管远端，其近端左右肝管及汇合部明显扩张，Ⅱ型肿块位于汇合部左右肝管 之间出现肿块或明显狭窄，Ⅲａ或Ⅲｂ ８１ ％ 肿瘤主要位于右肝管和左肝管起始部，表现为一侧胆管明显扩张． Ⅳ型相对两点间距离增加．Ⅳ肝内外广泛型．包括肝实质、甚至肝尾叶、门静脉、肝动脉侵犯、肝门淋巴结及肝内转移．５ 肿瘤浸润部位判断Ｕ／Ｓ对肝门胆管癌的术前分期研究中，结果可以归纳出四项观察和判断指标，判断符合率不同作者不尽相同，敏感性和特异性由高到低依次为邻近肝实质和胆囊、门静脉、肝动脉和转移性肝门淋巴结．５．１邻近肝实质和胆囊浸润 Ｕ／Ｓ 判断符合率３５－８７ ％，肿瘤浸润局部胆管壁浆膜至全层强回声缺损或肿块与邻近肝实质回声相等，假阴性判断多发生在Ⅲ、Ⅳ型中肝尾叶浸润，胆囊增大反而是胆囊受侵的主要特征．５．２门静脉浸润 Ｕ／Ｓ 判断符合率７１．４－９０ ％包括门静脉管壁直接侵犯和管腔内瘤栓形成，前者表现为胆管壁与门静脉间共筑强回声局部缺失或变细，后者管腔内等回声型赘生物或肿块阻塞，彩色多普勒显示部分或完全性彩色充盈缺损．５．３肝动脉浸润 Ｕ／Ｓ 判断符合率２０－７７．２８ ％ 肿块基底即胆管后壁连同肝动脉管状或圆形横截面管腔消失，而肿块下缘包绕有动脉血流信号．５．４转移性肝门淋巴结 Ｕ／Ｓ 判断符合率３３－４１ ％，检出其直径大小范围在０．８－１．５ ｃｍ之间其余均受肠腔气体干扰，胆囊缩小，缺少透声窗和 缺乏特异性回声差异不能检出．６ 其他综合评价Ｌｅｖｉｎｅ和国内董宝玮 ｅｔ ａｌ 先后阐述肝外胆管癌声像图特征以来，肝外胆管癌及其分类分型乃至分期，这一类关键词或学术命名，已被许多作者相继采用并沿用至今，这其中亦包括肝门胆管癌或称 Ｋｌａｔｓｋｉｎ’ｓ肿瘤．Ｕ／Ｓ一般不受肠腔气体干扰，其肿瘤本身显示率明显高于中下１／３段胆管癌．在陈敏华 ｅｔ ａｌ 胆管癌分期的系列研究中１９例门脉或肝动脉受侵中有１８例竟来自上１／３段胆管Ｃａ，因而被视为其手术切除率低或不能切除，预后差的主要原因． 然而，随着各种影像学技术包括灰阶和彩色多普勒Ｕ／Ｓ 、ＣＴ、ＭＲＣＰ、ＰＴＣ、血管造影和外科技术水平的不断提高，早期诊断，合理的手术方式是肝门胆管癌患者获得长期生存的唯一选择与关键． 一组国外资料显示肿瘤切除率由过去４９．２ ％升至８６．６ ％，根治性切除后５ ａ生存率接近３０ ％． Ｋｌｅｍｐａｎｅｒ报告＞５ ａ存活率占６９ ％，仍能使部分人获得长期存活． １９８０年初以来Ｕ／Ｓ一直是阻塞性黄疸和胆道疾病的首选检查方法，至今仍得到临床公认． 上述应用研究结果亦得到进一步证实，但在外科医师看来，即使是有经验的超声诊断科医生，虽能提示肿瘤部位但却难以准确判断肿瘤沿胆管向肝内浸润的范围． 所以目前仍把满意的双侧ＰＴＣ所显示的左右肝管两点间的充盈缺损作为可靠的判断指标，尽管如此，作为超声影像学诊断的两个重要组成部分，腹腔镜超声（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｕ／Ｓ）和术中超声（ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｕ／Ｓ）为判断肿瘤浸润范围、深度及肝实质肝门部血管，肝门转移性淋巴结提供了新的可靠手段．国内尚未取得该方面经验，而针对肝门胆管癌的Ⅳ肝内局限型可为肝移植适应证之一． 围手术期肝移植患者的彩色多普勒超声检查与血流灌注监测结果，国内外一致报告其特异性仅次于血管造影． 总之，对肝门胆管癌，就单纯运用和综合评价而言，超声影像学检查仍是目前最好的方法． 提高早期诊断水平和外科技术水平，作为一个有经验的超声诊断科医生和一个有经验的外科医生将同等重要．７ 参考文献1汤钊猷主编． 现代肿瘤学． 第１版． 上海：上海医科大学出版社，1993:852-8562Looser C,Stain SC,Baer HU,Triller J,Blumgart LH. 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mrcp成像原理MRCP成像原理引言：MRCP（磁共振胆道成像）是一种无创的胆道成像技术，通过磁共振成像技术对胆道系统进行高分辨率的成像。
本文将介绍MRCP的成像原理及其应用。
一、MRCP成像原理1. 磁共振成像基本原理MRCP利用磁场和射频脉冲来获取图像。
在磁场中，人体组织中的氢原子核会对外施加的磁场做出反应，并产生共振信号。
通过检测这些共振信号，可以获取人体各个部位的图像。
2. 胆道成像原理MRCP是利用胆道中含有的胆红素和胆汁中的溶解物质对磁场的影响进行成像。
胆红素是一种具有磁性的物质，能够在磁场中产生明显的信号。
胆汁中的溶解物质则可以通过磁共振技术对其运动进行观察。
二、MRCP的应用1. 诊断胆道疾病MRCP可以用于检测和诊断胆道疾病，如胆结石、胆管狭窄等。
通过对胆道进行高分辨率的成像，可以清晰地显示胆道的结构和异常情况，帮助医生进行准确的诊断。
2. 指导胆道手术MRCP还可以用于指导胆道手术。
在手术前，医生可以通过MRCP对患者的胆道进行全面评估，了解胆道的解剖结构和病变情况，从而制定出更合理的手术方案。
手术过程中，医生还可以利用MRCP的成像结果进行实时引导，提高手术的准确性和安全性。
3. 评估胆道治疗效果MRCP可以用于评估胆道治疗的效果。
例如，对于经过胆道扩张治疗的患者，可以通过MRCP观察扩张后的胆管情况，判断治疗效果是否良好。
这对于及时调整治疗方案和提高治疗效果非常重要。
4. 监测胆道病变进展MRCP还可以用于监测胆道病变的进展情况。
通过定期进行MRCP检查，可以观察胆道病变的变化，及早发现并治疗异常情况，避免病情进一步恶化。
结论：MRCP是一种无创的胆道成像技术，通过磁共振成像原理对胆道进行高分辨率的成像。
它具有诊断准确、手术指导、治疗效果评估和病变监测等多种应用。
在临床实践中，MRCP已成为一项重要的胆道检查手段，为临床医生提供了更准确、安全和有效的诊疗方法。
