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肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
肝门部胆管癌患者PTCD多支引流术后护理体会
吕英英;狄纪君
【期刊名称】《包头医学院学报》
【年(卷),期】2013(029)005
【摘要】目的:总结行经皮肝穿刺胆道引流术(Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)治疗肝门部胆管癌多支引流后的护理方法.方法:回顾性分析38例胆管癌患者行PTCD共置88根引流管术前、术后的临床资料.结果:术后1周血清总胆红素均下降,35例黄疸明显消退,3例黄疸减退较慢.结论:通过熟练的护理操作技能、充分的术前准备、严密的术后观察和护理,及时发现并处理并发症,可提高患者生存质量,延长生存时间.
【总页数】3页(P69-71)
【作者】吕英英;狄纪君
【作者单位】包钢医院,内蒙古,包头,014010;包钢医院,内蒙古,包头,014010
【正文语种】中文
【相关文献】
1.晚期肝门部胆管癌U管引流的术后护理 [J], 何有弟;王卫东;曾伟红
2.肝门部胆管癌患者PTBD术后长期置管引流的观察和护理体会 [J], 王雪英;闻利红
3.肝门部胆管癌高位多支复杂胆道梗阻的介入引流方法探讨 [J], 郭俊;赵文军;吕洋;杨德飞;贾广志
4.肝门部胆管癌高位多支复杂胆道梗阻的介入引流方法探讨 [J], 郭俊; 赵文军; 吕
洋; 杨德飞; 贾广志
5.经皮肝胆管穿刺引流和经内镜鼻胆管引流在肝门部胆管癌患者术前胆道引流中的安全性及有效性 [J], 任浩;杨文辉;李科;张文涛
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超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)和进针路径的确定：根据超声检查资料和患者病情选择合适的穿刺部位和进针路径，通常选择肝门区的胆管，避开肝动脉、门静脉和肝静脉等重要血管和组织。
2．局部消毒麻醉：在穿刺部位进行局部消毒，使用局部麻醉药物麻醉。
3．穿刺和导丝置入：使用17G或18G的穿刺针进行穿刺，然后将导丝置入胆管内。
4．扩张和置管：使用特氟隆制的扩张管进行扩张，然后将引流管置入胆管内，进行引流。
5．固定和封闭：将引流管固定在穿刺部位，使用导管封闭器进行封闭，防止污染和感染。
注意事项】1．在操作过程中要注意避免出血和感染等并发症的发生。
2．术后要密切观察患者的病情和引流情况，及时处理并发症。
3．术后应进行胆管造影和超声检查，评估治疗效果。
4．术后患者应注意休息和饮食，避免剧烈运动和油腻食物。
5．术后应定期随访，密切观察病情变化，及时处理复发和并发症。
1.在超声引导下，扫描可以清晰显示靶胆管的位置，并且该胆管距离皮肤较近，管径相对较粗，迂曲较少。
穿刺时需要避开较大的血管和肿瘤，并确保穿刺针与胆管的夹角适当，一般以60°～70°为宜。
2.采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
套管针法是在超声引导下将套管针刺入胆管，见胆汁后，将针尖斜面转向肝门，导丝由针孔引入胆管内，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针和导丝一并拔出。
在胆管扩张明显，且不要求置管较深的病例，可不用导丝，将金属穿刺针退出后直接将引流管推向肝门部的远端胆管，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
Seldinger方法是在超声引导下将穿刺针刺入靶胆管，拔出针芯见胆汁，然后将针尖斜面转向肝门，插入导丝，拔出针鞘，用扩张导管扩张针道，顺导丝插入引流管。
Seldinger方法更加安全，适用范围更广。
注意事项：1.穿刺中可能出现容积效应，即穿刺针未完全进入胆管，导致回抽未见胆汁。
为预防此情况，应在显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作。
肝胆外科胆管癌姑息性引流术技术操作规范晚期的胆总管癌病人，一般采用肝管空肠吻合或圆韧带径路肝内胆管空肠吻合术，以及各种内、外引流手术。
亦可采用非手术的胆管置管外引流和内置管引流术，特别是在一些年老体衰，不能经受手术的晚期的老年病人。
但非手术置管引流后期，有更多的病人频繁发生胆管炎,造成处理上的困难和影响生活质量,故在可能的情况下，应采用手术方法引流胆汁。
【适应诋】1,胆管癌晚期，已有远处转移，梗阻性黄疽严重，不宜行根治性切除手术，2.胆管癌晚期，已有腔静脉、门静脉侵犯，无法行根治性切除手术，患者情况尚可承受手术。
3.拟行根治性切除术的患者，手术探查时发现已不能根治性切除，可改做引流术。
【禁忌证】1.病程末期，明显恶病质。
4.大量腹水。
5.心、肺功能不全，不能承受手术。
6.严重的肝硬化，肝、肾功能损害。
【操作方法及程序】1.切口：一般为右肋缘下斜切口，若需引流左侧肝管，切口应延伸至左上腹部。
2.胆管上段癌或肝门部胆管癌当引起严重的梗阻性黄疽时，手术前应根据影像学检查，选择有代偿功能的一侧肝脏引流其肝内胆管，否则将达不到改善肝功能、降低血清胆红素的目的。
为了达到较彻底的引流，常常需同时分别引流左、右肝管。
3.中、下段胆管癌，当肿瘤未侵犯肝总管时，可于肿瘤上绿切断肝总管，下端关闭，上端与旷置空肠裸行RoUX-en-Y吻合术。
当肿瘤侵犯肝总管及左右肝管时处理同肝门部胆管癌。
4.肝门部胆管癌内引流术：内引流术是指在肿瘤以上的肝内、外胆管与旷置空肠裸吻合术，吻合口应该远离肿瘤部位，以免发生阻塞。
肝内、外胆管空肠内引流术是手术时对不能切除的肝门部胆管癌病人首先选择的方窠，它可以减少校期带管、大量胆汁流失、胆道感染等给病人造成的不便和痛苦。
肝管分叉部的肿瘤梗阻，可同时引流左、右侧肝内胆管；若一侧肝叶已纤维化姜缩，而对侧肝叶增大代偿，此时单独引流代偿侧的肝管便可达到目的。
(1)左侧肝内胆管空肠吻合术，经典的手术方法是1.ongmire术式，此术式创伤大。
经皮穿刺肝胆管引流术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授，解放军306医院，普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。
临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。
经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。
主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。
外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。
肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。
内外引。
适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。
2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。
3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。
4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。
5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。
如：年老体弱，心肺功能不全等。
6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。
禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。
2、脓毒血症。
3、大量腹水。
4、终末期病人。
流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。
通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。
化与运动强度有关,大强度训练后S BP 上升明显,且恢复较快,表明身体机能良好。
对此我们不难进行逻辑上的推断,在等负荷的运动情况下,身体机能状态好,BP 下降的程度越明显。
所以上述实验结果表明,尽管运动后即刻BP 在实验前后没有显著性变化,但恢复期SP 的下降程度确存在显著性差异,表明耐力训练后武警战士的机能状态有所提高。
DBP 的变化不明显,也与有关报道一致10。
这也提示我们,在运动实践中,S BP 作为监控训练的指标有很大的应用价值。
4 参考文献1 刘吉林.高血压的运动治疗.国外医学,1994,2(4):152-1542 An P ,Borecki I B ,Rankinen T et al .Evidence of majorgenes for exercise heart rate and blood pressure at baseline and in response to 20weeks of endurance training :the HERIT AGE family study.Int J S ports Med ,2003,24(7):492-4983 Rennie K L ,McCarthy N ,Y azdgerdi S.Ass ociation of themetabolic syndrome with both vig orous and m oderate physi 2cal activity.Int J E pidemiol ,2003,32(4):600-6064 Devries H A.Physiological effects of an exercise training reg 2imen upon men aged 52-88.J G erontol ,1970,25:325-3365 Vang oof R ,Hespel P ,Fagard R et al .E ffect of endurancetraining on blood pressure at rest ,during exercise and dur 2ing 24hours in sedentary men.Am J Cardiol ,1889,63:945-9496 Seals DR ,Hagerbag JM ,Hurley BF et al .Endurance train 2ing in older men and w omen.I.Cardiovascular responses to exercise.Appl Physical ,1984,57(4):1024-10297 Fagard R.Habitual physical activity ,training ,and bloodpressure in norm o -and hypertension.Int J S port Med ,1985,6:57-678 G yntelberg F ,Meyer J.Relationship between blood pressureand physical fitness ,sm oking and alcohol consumption in C openhagen males aged 40～59.Acta Med Scand ,1974,195:375-3809 Blair SH ,G oodyear NN ,G ibbons LW et al .Physical fitnessand incidence of hypertension in healthy norm otensive men and w omen.JAM A ,1984,252:487-49010 Wilcox RG,Bennett ,Brown AM et al .Is exercise g ood forhigh blood pressure ?Br Med J ,1982,285(18):767-76911 Brown SP ,Chitw ood H L ,Anders on ER et al .Blood pressureand Hem odynamic ,and Thermal responses after cycling ex 2ercise.Appl physical ,1993,75(1):240-24512 S tickland MK,Petersen SR ,Haykowsky M J.The effects ofcycle racing on pulm onary diffusion capacity and left ven 2tricular systolic function.Respir Physiol Neurobiol ,2003,138(2-3):291-299(2004-05-06收稿,责任编辑 郭 青)作者简介:许宝来,男,1965年出生。
·63JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES, FEB. 2024,Vol.31, No.2, Total No.175【第一作者】尹治清，男，主治医师，主要研究方向：肿瘤介入治疗。
E-mail：*******************【通讯作者】尹治清·论著·经皮胆管穿刺引流介入对肝门部胆管癌患者肝功能恢复、肿瘤标志物及血清MMP-9的影响*尹治清1,* 陆 晓2安阳市肿瘤医院介入科 (河南 安阳 455000)【摘要】目的 经皮胆管穿刺引流介入对肝门部胆管癌患者肝功能恢复、肿瘤标志物及血清基质金属蛋白酶9(MMP-9)的影响。
方法 选择2019年8月至2022年8月安阳市肿瘤医院收治的79例肝门部胆管癌患者，随机分为对照组(39例)和研究组(40例)。
给予对照组患者经内镜鼻胆管引流治疗，给予研究组患者经皮胆管穿刺引流介入治疗。
将两组患者临床相关指标，治疗前后肝功能指标，血清肿瘤标志物指标、MMP-9水平，以及术后并发症总发生情况进行对比。
结果 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症总发生率等进行对比，无差异(均P >0.05)；相较于治疗前，治疗后两组患者总胆红素(TBiL)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)均下降，且研究组患者TBiL、AST水平均比对照组低(均P <0.05)；治疗后两组患者癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)、糖类抗原50(CA50)、MMP-9均相较于治疗前下降，且研究组均比对照组低(均P <0.05)。
结论 相较于经内镜鼻胆管引流，经皮胆管穿刺引流介入治疗应用肝门胆管癌患者的治疗中，可有助于肝功能的恢复，降低血清肿瘤标志物水平及MMP-9水平，且不会增加并发症的发生。
【关键词】经皮胆管穿刺引流介入; 肝门部胆管癌; 肝功能; 肿瘤标志物; 基质金属蛋白酶9; 影响【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A【基金项目】河南省医学科技攻关计划项目 (LHGJ20191290) DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2024.2.025The Effect of Percutaneous Cholangiopuncture and Drainage Intervention on Liver Function Recovery, Tumor Markers, and Serum MMP-9 in Patients with Hilar Cholangiocarcinoma*YIN Zhi-qing 1,*, LU Xiao 2.Interventional Department of Anyang Cancer Hospital, Anyang 455000, Henan Province, ChinaAbstract: Objective To investigate the effects of percutaneous cholangiopuncture and drainage intervention on liver function recovery, tumor markers,and serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in patients with hilar cholangiocarcinoma. Method 79 patients with hilar cholangiocarcinoma admitted to Anyang Cancer Hospital from August 2019 to August 2022 were randomly divided into a control group (39 cases) and a study group (40 cases). Patients in the control group were given endoscopic nasobiliary drainage treatment, while patients in the study group were given percutaneous cholangiopuncture drainage intervention treatment. Compare clinical related indicators, liver function indicators before and after treatment, serum tumor marker indicators, MMP-9 levels, and total incidence of postoperative complications between two groups of patients. Results There was no difference in the surgical time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, and total incidence of complications between the two groups of patients (all P >0.05); Compared to before treatment, after treatment, the total bilirubin (TBiL), aspartate aminotransferase (AST), and alanine aminotransferase (ALT) levels in both groups of patients decreased, and the levels of TBiL and AST in the study group were lower than those in the control group (both P <0.05); After treatment, the levels of carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigen 199 (CA199), carbohydrate antigen 50 (CA50), and MMP-9 in both groups of patients decreased compared to before treatment, and the study group was lower than the control group (all P <0.05). Conclusion Compared with endoscopic nasobiliary drainage, percutaneous cholangiopuncture and drainage intervention in the treatment of patients with hilar cholangiocarcinoma can help restore liver function, reduce serum tumor marker levels and MMP-9 levels, and do not increase the incidence of complications.Keywords: Percutaneous Cholangiopuncture Drainage Intervention; Hilar Cholangiocarcinoma; Liver Function; Tumor markers; Matrix Metalloproteinase 9; Influence 作为临床上常见的一种胆道系统恶性肿瘤，肝门部胆管癌起源于肝总管、左右一级肝管连接处的肝外胆管上段，早期患者出现消化不良、尿色加深等，会引发胆道狭窄或闭塞，同时合并黄疸症状，对患者的肝肾功能造成损伤，严重者会导致死亡[1]。
肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称klatskin瘤。
手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。
许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。
这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。
手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高［1］。
术前胆道引流(preoperative biliary drainage，pbd)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。
1 肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证
因病变部位的关系，肝门部胆管癌pbd与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如bismuthⅲa和ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染［8］。
目前部分学者［9-10］主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。
但多数学者认为血总胆红素(tb)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。
北京协和医院将tb&256 μmol/l、梗阻时间&4周、血清白蛋白<35 g/l、凝血酶原活动度<60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为pbd的适应证［8］。
张静霞等［11］提出符合以下标准中2项以上者应行pbd：(1)tb&170 μmol/l；
(2)梗黄时间&2周；(3)年龄&65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标&正常值2倍以上者。
国外多数学者［4］认为tb&150 μmol/l或胆管炎患者需行pbd。
以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。
孙占棋［12］认为tb在342～513 μmol/l之间不需pbd，只有tb&513 μmol/l、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。
hemming等［13］将tb&85.5 μmol/l视为肝门部胆管癌pbd的指征。
seyama等［6］则对tb&51.3 μmol/l 或保留肝(future remnant liver，frl)存在胆管扩张的患者进行引流。
肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。
我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。
其中肝叶切除患者4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。
该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(tb高达471.80 μmol/l)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管 空肠roux en y吻合术。
但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17 h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11 d时tb升至682 μmol/l，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。
因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需pbd，但黄疸较深(tb&200 μmol/l)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需pbd，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。
2 肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择
对于肝门部胆管癌，pbd的方法包括ptbd和内镜逆行胆道引流(endoscopic retrograde biliary drainage，erbd)。
但究竟选择何种方法，各家报道不一。
理论上内引流优于外引流，因为：(1)胆汁进入肠道，恢复了正常的肠肝循环，更符合生理状态，可改善肠道吸收功能和患者的营养状态；(2)胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型iga) 随胆汁进入肠道，能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素，减轻内毒素血症；(3)减少体液丢失，有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定［1］。
gouma等［17］动物实验研究证明内引流优于外引流，虽然两者都能使胆总管结扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。
原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁的肠肝循环，减少内毒素血症。
mizuta等
［18］进一步证明梗阻性黄疸在行肝切除术前通过内引流维持胆汁的肠肝循环对肝细胞的再生起重要作用。
张斌，等. 肝门部胆管癌的术前胆道引流 lai等［19］认为erbd适于低位胆道梗阻，而不适于肝门胆管梗阻，因后者行erbd失败率高且易发生胆管炎。
rerknimitr等［20］报道63例肝门部胆管癌病例行erbd，置管成功率为87.3%(其中bismuth ⅰ型为92.6%，ⅱ型为100%，ⅲ型和ⅳ型亦达到76.9%)，黄疸缓解率84.8%。
erbd后胆管炎发生率为27.9%(其中bismuth ⅰ型为4%，ⅱ型为10%，ⅲ型和ⅳ型高达57.7%)，证明bismuth ⅰ型和ⅱ型患者行erbd可获得满意的效果。
ducreux等［21］亦发现ⅲ型患者内镜引流成功率低(15%)，并发症多见(主要为胆管炎)，且抗生素对于引流不畅肝段的抗感染效果差。
bismuth ⅲ型和ⅳ型肝门部胆管癌erbd后胆管炎发生率较ⅰ和ⅱ型高的原因尚不清楚，可能解释为晚期肝门部胆管癌内镜置管后亚肝段引流不畅，左肝管或右肝管的置管可阻塞近侧亚肝段的胆汁和造影剂回流［20］，左右肝管不通时，内镜逆行造影注入造影剂压力过高可引起污染胆汁的逆行感染［6］。
此外，hemming等［13］指出erbd可致严重的肝门炎症，使手术操作困难。
zidi等［22］研究表明mrcp可引导肝门部胆管梗阻患者进行胆道引流，因其无需注入造影剂，故可减少胆管炎的风险。
mrcp识别bismuth ⅰ和ⅱ型肝门部胆管癌的准确率可达90%，因此zidi推荐胆道引流前先行mrcp检查，进行bismuth分型，以确定插管的部位。
综上所述，erbd对肝门部胆管癌的治疗效果取决于肿瘤累及的范围。
对ⅰ型和ⅱ型肝门部胆管癌可采用erbd引流，发挥内引流的优势。
若肿瘤已累及左右肝管，erbd引流效果差，且易引起胆管炎，故bismuth ⅲ和ⅳ型患者或胆管狭窄致内镜无法逆行插入者可选择ptbd。
若已行erbd的患者出现胆管炎而抗生素治疗无效时，应尽快加用ptbd［23］。
3 完全引流还是选择性引流(半肝引流)
nagino等［10］主张胆管完全引流，其为16个肝门胆管恶性梗阻患者行ptbd，共置管42根，最多的一例置管7根，成功率100%，胆道引流效果理想。
他提出所有梗阻胆管均应得到充分引流，可减少胆管炎的发生。
chang等［24］的研究支持此观点，他发现肝门胆管汇合部癌，双侧肝管梗阻成功行双侧引流的患者生存率最高，单侧梗阻行单侧胆道引流的次之，双侧梗阻仅行一侧引流的最差。
肝门部胆管癌根治术合并肝脏切除时，术后肝功能衰竭明显增加。
hemming等［14］建议选择性引流frl，不仅可有效减退黄疸，还可增加frl的功能代偿。
动物实验证明，选择性胆道引流(右肝叶胆管)和完全性胆道引流4周后，右肝叶占体重的比率分别为(2.2±0.4)%、(1.2±0.2)%(p<0.01)；右肝叶每百克体重atp生成率分别为(24.4±9.4)μmol/min、(10.9±2.0)μmol/min(p<0.05)；右肝叶每百克体重细胞色素p450含量分别为(31.9±14.1)nmol、(15.9±2.3)nmol(p<0.05)。
说明选择性引流后frl的功能较完全性引流好［25］。
seyama等［6］报道39例肝门部胆管癌患者接受扩大肝切除术，其中19例术前仅引流frl，术后无一例发生肝功能衰竭。
hemming等［13］报道53例肝门部胆管癌根治术患者，术后两例非感染所致的肝功能衰竭均发生于frl未引流者。
因此，对于肝门部胆管癌拟行肝叶切除时，pbd以选择性引流frl为佳。
