肝门部胆管癌根治术及远期疗效

肝门部胆管癌的外科治疗最新动态摘要：肝门部胆管癌(HCCA)是胆道系统较常见的恶性肿瘤，其发病病理结构复杂，病变早期临床表现不典型，辅助检查缺乏特异性，易被忽略，而且大多数患者确诊时早已发展成中、晚期,导致患者错过了最佳治疗时期。

临床上目前治疗HCCA的方法较多，但是意见并不统一，而外科手术切除肿瘤仍是治疗HCCA最有效且根治的手段。

而相对患者的病情，有手术治疗和非手术治疗等方案，目前术前减黄、肝移植等成为一个很大热点，但缺乏一级证据，尚无统一口径，以下文章就围绕目前HCCA的外科治疗最新动态做一综述。

关键词：肝门部胆管癌;外科治疗;文献综述1.概念及分型胆管癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，按发生部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，后者又可分为肝门部胆管癌和胆总管癌，其发病机制尚不清楚，病理类型结构复杂，大多数胆管癌为腺癌，分化较好，少数为未分化癌、乳头状癌或鳞癌。

1975 年Bismuth 和 Corlette[2] 提出HCCA可按照胆管内的浸润程度进行分型。

I型:肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。

II型:肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或右肝管。

IIIa 型:已侵犯右肝管。

IIIb 型:已侵犯左肝管。

IV型:同时侵犯左右肝管。

有文献报道过术后5年总体生存率仍然低于50%，复发率可达50%-70%[3]。

笔者围绕HCCA目前的外科治疗进展进行综述。

2.术前减黄HCCA患者临床表现不明显，临床上以黄疸为主。

由于黄疸可抑制肝细胞再生，导致肝功能受损，增加围手术期风险及术后并发症。

故术前胆道引流是改善肝功能的一项不错的治疗。

临床上经常采用经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)或者经内镜鼻胆管引流术(ENBD)这两种方法，有研究报道[4]ENBD对HCCA患者的应用效果良好，能够安全、有效控制黄疸症状。

一项meta研究[5]提示PTCD对HCCA患者的应用效果也较好。

此次研究还发现PTCD组在根治性手术后更容易发生腹腔感染。

肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。

由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。

近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。

肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。

一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。

二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。

三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。

其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。

大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。

四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。

N0：无区域淋巴结转移。

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肝门胆管癌根治术术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？术后诊断：阻黄，肝门胆管癌手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流）麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。

肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。

右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。

胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。

肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。

如术中所见。

3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。

应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。

决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。

4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。

沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。

5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。

经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。

因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。

7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P ACU。

肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗胆管癌是胆系疾病中一种较为罕见但危害性较大的恶性肿瘤，常见于肝门部胆管。

根治性切除术是治疗肝门部胆管癌的主要手段，但由于手术创伤大、手术难度高，以及术后容易出现一系列并发症，术后的护理和治疗十分重要。

一、术后并发症1. 肝功能不全：切除胆管癌后，由于切除肝组织，对肝功能产生不可避免的负担，容易出现肝功能不全。

病人出现乏力、食欲不振、恶心呕吐、黄疸等症状提示肝功能受损。

2. 腹水：由于术后切除部分肝脏，对肝脏的代偿性调节受到影响，导致术后出现腹腔积液。

如果腹水过多，会压迫脏器，影响呼吸和循环，引起严重的并发症。

3. 消化道瘘：术后肝门部胆管癌根治性切除术后，可能会出现消化道瘘。

表现为饮食后腹部不适、腹泻、腹胀等症状，甚至引起严重的腹腔感染。

4. 肝内胆管狭窄：肝门部胆管癌根治性切除术后，肝内胆管狭窄是常见的并发症之一。

病人表现为恶心、呕吐、胆汁淤积等症状。

二、诊断1. 肝功能测试：通过测定病人的血清胆红素、ALT、AST、ALP等指标，可以评估肝功能的状态。

2. 影像学检查：包括B超、CT和MRI等，可以用于观察术后患者的腹水、胆管狭窄和胃肠瘘等。

3. 内窥镜检查：用于观察术后患者的胆管和肠道情况，有助于发现胆道狭窄和胃肠瘘等。

三、治疗术后患者出现并发症后，需要积极治疗，以缓解症状和改善生活质量。

1. 肝功能支持治疗：包括保肝、解毒、促进胆汁排出等措施，可以缓解肝功能不全。

2. 腹水治疗：通过抽取腹水、限制钠盐等方法，可以有效控制术后腹水的积聚。

3. 胆管修复：对于出现胆管狭窄和胆道瘘的患者，可以采用内镜治疗或手术修复，以促进胆汁的正常排出。

4. 营养支持治疗：术后患者可能出现食欲不振、消化不良等症状，需要采取适当的营养支持治疗，以维持营养平衡。

五、结语肝门部胆管癌根治性切除术是治疗肝门部胆管癌的主要手段，但术后容易出现一系列并发症，对于这些并发症需要及时进行诊断和治疗，以缓解症状，改善生活质量。

手术记录：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)术前及术后诊断：
术前诊断：肝门胆管癌
术后诊断：（具体术后诊断需根据病理报告和细胞学检查进一步明确）
手术方式：
1.左半肝切除术
2.肝管汇合部切除
3.胆囊切除术
4.右肝管—空肠吻合术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.患者进入手术室，麻醉后，取平卧位，常规消毒铺巾。

2.在剑突下做一长约8cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腹膜。

3.暴露出肝脏后，切断左半肝，将胆囊切除，然后切除肝管汇合部。

4.切断右肝管并进行冰冻切片检查以确定癌细胞是否已完全清除。

5.使用可吸收线缝合右肝管和空肠，保证吻合无张力，无渗漏。

6.术中出血量约为XXXml，使用XXXml血浆和XXXml红细胞进行输血。

7.手术结束后，将患者送入复苏室进行复苏。

术后注意事项：
1.患者将在复苏室监测一段时间以确保生命体征稳定。

2.在医生确定患者可以进食后，可以从流食开始逐步恢复至正常饮食。

3.在患者身体状况允许的情况下，建议进行化疗以进一步清除可能残留的癌细胞。

4.患者需要定期进行肝功能和肿瘤标志物的检查以监测病情。

5.在术后的恢复期内，患者应避免剧烈运动，但需要在医生建议下进行适当的活动以
促进康复。

6.患者在术后可能出现一些并发症，如肝功能衰竭、感染等，需要及时就医进行治疗。

肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗肝门部胆管癌是一种恶性肿瘤，病情严重且预后较差。

根治性切除术是目前治疗肝门部胆管癌的主要手术方法，但手术后可能会出现一些并发症，严重影响患者的生存质量。

对根治性切除术后并发症的及时诊断和治疗显得尤为重要。

本文将主要探讨肝门部胆管癌根治性切除术后可能出现的并发症、其诊断与治疗方法。

一、出血根治性切除术后出血是比较常见的并发症。

患者术后要密切观察术区的引流管排出的引流液，如出现大量鲜红色引流液或引流量显著增加，应及时进行CT血管造影检查，明确出血灶的位置和程度。

针对出血灶进行介入栓塞术或手术止血治疗。

二、肝功能损害根治性切除术后由于手术干扰了肝脏的解剖结构，可能引起肝功能损害。

患者术后要重点观察黄疸、肝功能指标和凝血功能的变化情况。

如患者出现明显黄疸、ALT、AST、TBil、DBil等肝功能指标升高或凝血功能异常，应及时进行肝功能检查，评估肝功能损害的程度，积极采取相应的处理措施，如应用肝保护药物、改善肝功能支持治疗等。

三、肝胆汁漏由于根治性切除术后切除了一定范围的胆管组织，可能导致术后肝胆汁漏。

患者术后要仔细观察引流管排出的引流液性状，如出现明显的胆汁漏，应怀疑肝胆汁漏的可能性。

可行胆管造影或MRCP检查明确诊断，治疗上可以采用保守治疗，如禁食、胆外引流及抗菌药物治疗，对于反复发生或治疗无效的患者可考虑行腹腔镜下手术修补。

四、肝脏空洞感染根治性切除术后肝脏空洞感染是一种严重的并发症。

患者术后要密切观察体温的变化情况，如出现高热、持续发热或寒战等症状，应考虑到肝脏空洞感染的可能性。

可行CT扫描或超声检查明确诊断，治疗上应及时使用抗生素进行治疗，如革兰氏阳性菌可以选用青霉素类或大环内酯类抗生素，革兰氏阴性菌可以选用第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。

根治性切除术后并发症的及时诊断和治疗对患者的生存质量至关重要。

围绕这些并发症进行精心的观察和治疗，将有助于提高患者的生存率和生存质量。

肝门胆管癌的手术治疗及辅助措施摘要：本研究目的在于探究肝门胆管癌有效治疗方法。

目前手术治疗是唯一可能治愈肝门胆管癌的方法，目的是切除肿瘤，恢复胆道通畅。

本研究从肝门胆管癌的手术方式及辅助措施方面进行阐述，为肝门胆管癌的临床治疗提供参考价值。

关键词：肝门胆管癌；手术；治疗肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统比较常见的恶性肿瘤。

肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。

但手术治疗却是目前唯一可能治愈肝门胆管癌的方法。

1手术治疗1.1肝门胆管癌根治性切除术实施肝门胆管癌骨骼化切除，将包括肿瘤在内的肝段或肝叶、胆总管、胆囊、部分左右肝管以及肝、十二指肠韧带内除血管以外的所有软组织整块切除，将肝内胆管与空肠做鲁氏Y形吻合[1]。

1.2肝门胆管癌扩大根治性切除术视肿瘤累及肝管范围的不同或是否侵犯血管，在肝外胆管骨骼化切除的同时，一并施行左半肝、右半肝或尾叶切除，门静脉部分切除、修补，或整段切除后血管重建。

肝门部胆管癌特殊的转移方式常是局部切除术后复发率居高不下的根源。

肝门部胆管癌主要是沿胆管壁上下浸润及向神经周围、淋巴间隙播散，从而使胆管周围重要结构如肝动脉、门静脉、肝实质等易受到侵犯，其中肝、十二指肠韧带结缔组织内癌细胞残留是肝门部胆管癌切除后易复发的重要因素。

故有学者提出联合部分肝切除，必要时联合胰十二指肠切除的扩大根治术，并要求手术中遵循不触碰肿瘤原则，达到整个术野都不能有癌细胞残留[2]。

其术式包括肝门部胆管癌切除、肝、十二指肠韧带骨骼化切除、必要时做肝叶切除和（或）尾状叶切除连同门静脉和（或）肝动脉切除。

1.3肝门胆管癌姑息性部分切除术包括肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆合金内支架置入、肝管空肠鲁氏Y形吻合，术中可同时行胃、十二指肠动脉插管、药泵皮下埋置以利术后区域灌注化疗[3]。