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肝门部胆管癌的外科治疗最新动态摘要：肝门部胆管癌(HCCA)是胆道系统较常见的恶性肿瘤，其发病病理结构复杂，病变早期临床表现不典型，辅助检查缺乏特异性，易被忽略，而且大多数患者确诊时早已发展成中、晚期,导致患者错过了最佳治疗时期。
临床上目前治疗HCCA的方法较多，但是意见并不统一，而外科手术切除肿瘤仍是治疗HCCA最有效且根治的手段。
而相对患者的病情，有手术治疗和非手术治疗等方案，目前术前减黄、肝移植等成为一个很大热点，但缺乏一级证据，尚无统一口径，以下文章就围绕目前HCCA的外科治疗最新动态做一综述。
关键词：肝门部胆管癌;外科治疗;文献综述1.概念及分型胆管癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，按发生部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，后者又可分为肝门部胆管癌和胆总管癌，其发病机制尚不清楚，病理类型结构复杂，大多数胆管癌为腺癌，分化较好，少数为未分化癌、乳头状癌或鳞癌。
1975 年Bismuth 和 Corlette[2] 提出HCCA可按照胆管内的浸润程度进行分型。
I型:肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。
II型:肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或右肝管。
IIIa 型:已侵犯右肝管。
IIIb 型:已侵犯左肝管。
IV型:同时侵犯左右肝管。
有文献报道过术后5年总体生存率仍然低于50%，复发率可达50%-70%[3]。
笔者围绕HCCA目前的外科治疗进展进行综述。
2.术前减黄HCCA患者临床表现不明显，临床上以黄疸为主。
由于黄疸可抑制肝细胞再生，导致肝功能受损，增加围手术期风险及术后并发症。
故术前胆道引流是改善肝功能的一项不错的治疗。
临床上经常采用经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)或者经内镜鼻胆管引流术(ENBD)这两种方法，有研究报道[4]ENBD对HCCA患者的应用效果良好，能够安全、有效控制黄疸症状。
一项meta研究[5]提示PTCD对HCCA患者的应用效果也较好。
此次研究还发现PTCD组在根治性手术后更容易发生腹腔感染。
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
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肝门胆管癌根治术术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？术后诊断：阻黄，肝门胆管癌手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流）麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。
肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。
右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。
胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。
肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。
如术中所见。
3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。
应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。
决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。
经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。
因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P ACU。
