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颅脑外伤患者的麻醉管理指南PPT

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颅脑外伤患者的麻醉管理

颅脑外伤患者的麻醉管理
➢ 正常值为5～15mmHg。
颅脑损伤患者的病情特点
病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤
外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组 织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的 部位和严重程度
原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤
继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水 肿、颅内压升高等
饱胃，返流误吸风险增高
不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；
可以增加血 Na 1~2mmol/L/h
醒迅速，无兴奋及术后精神病症；⑧无剩余药物 继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等
无语言反响
1
作用。 网膜下腔出血，无脑受压者。
麻醉药物对脑血流的影响
增加
» 氟烷 > 地氟醚> 异氟醚>七氟醚 » 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放)
，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变 化在50∽150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒 定； ➢ 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在 25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感， 完成该反射大约需30s。
三，颅内压〔ICP〕
➢ 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个局部， 任何一局部发生变化将影响到其它两局部。假设超 过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压 升高；
麻醉药物的选择
疼痛刺激睁眼
2
异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等
定向的对答 可以增加血 Na 1~2mmol/L/h
疼痛刺激伸直 正常值为5～15mmHg。
2
(心肌耗氧量 10 ml/100g.
语言含混 (1) 伤后昏迷时间12小时以内
6、尿量判断循环状态；
3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；

(完整版)颅脑外伤患者的麻醉管理

(完整版)颅脑外伤患者的麻醉管理
颅脑外伤（TBI）患者的麻醉管理
Hale Waihona Puke 颅脑外伤的病理生理中枢系统： 脑组织缺血、缺氧甚至脑疝 循环系统：高血压和心动过缓（库欣反射）、严重的低血压、心动过速、心律
失常和心排血量下降等 呼吸系统：低氧血症、呼吸模式异常、神经源性肺水肿，常伴有恶心呕吐和反
流误吸 发热可进一步加重脑损伤
颅脑外伤的麻醉管理
（6）麻醉药物的选择：
建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流动 力学的平稳
a、吸入麻醉药：建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC；不推荐使用 N2O
b、静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留脑血管自主 调节的作用，可用于控制ICP；②氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用
c、神经功能监测：ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、脑 温度监测等
（3）控制循环稳定
a、管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70mmHg，收缩压>90mmHg； 但应当避免采用过于积极的手段来维持CPP>70mmHg，后者将增加ARDS的发 生率
b、液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度 和胶体渗透压，减少脑水肿的发生；高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏；4% 白蛋白可增加TBI患者的死亡率；含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关， 应当避免使用
麻醉管理要点：快速全面的评估
及时有效的围术期管理 改善颅脑外伤患者的预后
术前评估
（1）神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法 ②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等
（2）其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤 （3）全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，包括血压、呼吸氧

颅脑外伤患者的麻醉管理

颅脑外伤患者的麻醉管理

麻醉药物的选择
原则： ①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中 无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影 响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血 脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼 吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术 后精神症状；⑧无残余药物作用。
麻醉药物对脑血流的影响
增加
– 氟烷 > 地氟醚> 异氟醚>七氟醚 – 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放)
1. 扩充血容量提高脑灌注压 2. 改善血液粘滞性(中度血液稀释) 3. 扩张血管、改善脑微循环
预防或治疗脑水肿的方法：
1. 亚低温 2. 巴比妥类 3. 钙通道组滞剂(尼莫地平等)
稀释性低钠 (SIADH)的治疗
治疗原则:限水、必要时补钠
补钠方法：250ml/d
血Na115~120mmol/L 伴有精神症状 输入 3% 高渗盐水 1~2ml/kg/h 可以增加血 Na 1~2mmol/L/h 每小时测量血钠 1 次 24h增加不能 12mmol/L 血清钠不能 130mmol/L。
1.体位 2.过度通气 (PaCO2 25-30 mm Hg)
脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果 不佳 3.脑脊液引流 4.脱水剂 (甘露醇 0.25-1.0 g/kg IV) 5.利尿剂 (速尿 1 mg/kg IV) 6.糖皮质激素（10～20mg） 7.静脉麻醉药
脑水肿
发病机理：
血管原性脑水肿(BBB破坏 细胞外、早期、 扩张度小、5%） 细胞毒性脑水肿（细胞内、全程） 渗透压性脑水肿 （甘露醇只能作用在正常 脑区、加重间隙水肿） 间质性脑水肿（非渗透性利尿剂）
• 依托咪酯：具有脑保护作用，特别适用于心功能 不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为 0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能， 故不宜连续静脉输注

颅脑外伤指南 ppt课件

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保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗

急性颅内血肿临床表现和诊断

急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化（Cushing反应）：

呼吸慢、脉搏慢、血压高


慢性硬膜下血肿临床表现和诊断

脑疝症状 局灶性症状: 偏瘫、失语等 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断
常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断
止血抗感染能量合剂等防治癫痫蛛网膜下腔出血的治疗脑保护药物的应用控制高血糖高热维持酸碱平衡防治肺部消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗14脑损伤脑干损伤11
颅脑损伤患者救治规范
内 容

颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价

慢性硬膜下血肿治疗原则



脑损伤——开放性颅脑损伤（1）
分类
非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折
穿透伤——按伤道形态，可分为
切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）

治疗原则


休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血 压情况 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一 次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开 放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤

颅脑外伤指南PPT课件

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营养需求评估
营养状况评估
通过人体测量、生化指标等方法评估患者的营养状况，为后续营养支持提供依据 。
营养需求计算
根据患者的年龄、性别、体重、身高等因素，计算每日所需的热量、蛋白质、脂 肪等营养素摄入量。
合理膳食搭配原则
均衡膳食
01
保证膳食中各种营养素的均衡摄入，包括蛋白质、脂肪、碳水
化合物、维生素和矿物质等。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥， 避免污染和感染。
癫痫发作应对措施
及时识别与处理
密切观察患者病情变化，一旦发 现癫痫发作迹象，立即采取相应 措施，如保持呼吸道通畅、防止
外伤等。
抗癫痫药物治疗
根据癫痫发作类型和严重程度， 选用合适的抗癫痫药物进行治疗，
控制癫痫发作。
病因治疗
针对引起癫痫的病因进行治疗， 如手术切除癫痫病灶、控制颅内
颅内压监测与治疗
阐述了颅内压监测在颅脑外伤治疗中的重要性， 以及相应的治疗方法，如脑脊液引流、去骨瓣减 压等。
神经重症康复
介绍了神经重症康复的理念和方法，包括早期康 复介入、多学科协作、个体化治疗方案等，以促 进患者全面康复。
未来发展趋势预测
精准医疗与个体化治疗
随着精准医疗的发展，未来颅脑外伤的治疗将更加注重个 体化，根据患者的具体情况制定针对性的治疗方案。
适量增加蛋白质摄入
02
颅脑外伤患者蛋白质需求增加，应适量增加鱼、肉、蛋、奶等
优质蛋白质的摄入。
控制脂肪和糖的摄入
03
减少饱和脂肪和糖的摄入，以降低血脂和血糖水平，减轻脑组
织的代谢负担。
特殊情况下营养支持途径肠内营养支持，包括口服营养补 充剂和管饲。
肠外营养支持

颅脑外科麻醉管理的一些思考 ppt课件

颅脑外科麻醉管理的一些思考 ppt课件

预先镇痛: NSAIDs, 曲马多
麻醉后期先停吸入麻醉药
利多卡因气管表麻 镇静下吸痰: 丙泊酚, 右旋美托咪定，瑞芬
ppt课件 23
麻醉苏醒期的管理要点
3. 注意呼吸功能恢复情况 ◇ 拮抗肌松药作用 ◇ 芬太尼等药物作用 ◇ 通气状态与通气维护 ◇ 血气分析监测的应用 4. 术后镇痛处理 ◇ 尽量不用阿片类药， ◇ NSAIDs（静脉单次、PCIA） ◇ 曲马多（静脉单次、 PCIA） ppt课件
◆
ppt课件 20
术中监测措施的实施
1. 有创动脉压监测
准确了解血压情况；桡动脉，足背动脉。 2. 中心静脉置管与CVP监测 指导容量治疗，首选锁骨下静脉。 3. 持续PetCO2监测
应列为常规，不能等同PaCO2监测
4. 脑电监测: BIS等 针电极，对了解脑电活动很有意义
ppt课件 21
术中监测措施的实施
成年人的脑代谢率（CMR）：
3.5mlO2/(100g.min)；47ml/min；占20%
◆
颈内静脉血氧饱和度（SjvO2)
ppt课件 16
降低术中脑代谢措施

CMR的影响因素：
1 脑功能状态： 睡眠↓；昏迷↓ ↓；癫痫↑ ↑ 2 麻醉药： 氯氨酮、N2O ↑ EEG等电位时，麻醉药↑，CMR不进一步降低 3 温度 下降1℃，CMR下降6% EEG等电位时，温度 ↓， CMR进一步降低 ppt课件
ppt课件
3
麻醉与脑灌注的维护

术中脑组织低灌注的主要原因： CPP(脑灌注压）=MAP-ICP(颅内压） 低血压 麻醉诱导期低血压 麻醉插管后低血压 高颅内压 术中脑组织牵拉 脑血管痉挛或堵塞 ppt课件
4
麻醉与脑灌注的维护

颅脑外伤指南解读及延伸PPT课件

颅脑外伤指南解读及延伸PPT课件

六、镇静镇痛
• 镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策
略：尽管不能改善预后，但对控制高ICP有 利。 • 不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下 的爆发性抑制。 • 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐 大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。
• 异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6
个月预后及病死率。大剂量异丙酚可能会 增加死亡率。 • 隆德概念推荐使用咪达唑仑镇静镇痛。
九、预防感染
• 为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护
理使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘 迫综合征的风险。（ⅡA） • 早期气管切开，可以减少机械通气的时间； 但是，它并不能改变病死率和院内获得性 肺炎的发生率。 （Ⅱ级） • 抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流引 起的导管相关感染。（Ⅲ级）
• 脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进
ICP的阈值
• 治疗阈值
ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。 （ ⅡB ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者， 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高， 才行大骨瓣切除减压。 注：可结合ICP、临床、头颅CT表现用于治疗 决策。（ Ⅲ级）
CPP监测及阈值
• 可以减少两周死亡率。 • 维持CPP位于60-70mmHg； • 脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决
美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
• 重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基
金会、美国神经外科协会、神经外科代表 大会共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分的患者。
一、去骨瓣减压（新， Ⅱ级）
• 弥漫性sTBI患者无实质性占位，且ICP大于
20mmHg持续15分钟，且对一线治疗无效 患者，不推荐使用双额DC改善预后，但是， 该术式可降低ICP并缩短ICU住院时间。 • sTBI开颅去骨瓣建议大骨瓣减压（不小于 12×15cm或直径15cm）

【实用资料】颅脑外伤的麻醉PPT

【实用资料】颅脑外伤的麻醉PPT
高浓度卤代吸入麻醉药具有降低CMRO2、扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。
（Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反 4、气道评估：重点评估有无颈椎损伤 应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。
正常值为70～200mm H2O。
血流可保持相对恒定； （2）瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。
• 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范 其副作用包括：利尿、急性肾损伤，电解质紊乱和ICP反跳性升高。
颅脑外伤的麻醉
一、颅脑外伤定义和分类
定义：颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury， TBI），指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。约占全身 创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
分类：（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用 于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、 弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤 。
相关生理概念
• 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要 气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。 取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150 mmHg 范围时,脑 5～5kPa）时，医护人员必须同时进行脑血流和脑灌注监测，以警惕脑缺血的发生。
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1.神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法（Glasgow Coma Sale，GCS）：从睁眼反应、言语对 答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态 ，对预后具有很好的预见性。根据 Glasgow评分，TBI可以分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正 常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
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二、颅脑外伤的病理生理
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2. 循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅 脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、打开 硬脑膜的手术操作和/或合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过 速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QT间期等异常表现。
4
二、颅脑外伤的病理生理
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（一）术前评估
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. 2.其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内 出血和/或腹腔内出血等。
1. 中枢系统：①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2降低。随 着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主 调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管源性脑 水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高 ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命 性的脑疝。
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（一）术前评估
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3. 呼吸系统：颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴 有恶心呕吐和反流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。
4. 体温：发热可进一步加重脑损伤。
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三、颅脑外伤的麻醉管理
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围 术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科 医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。
颅脑外伤患者的麻醉管理 指南
麻醉科 鲁信星
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一、颅脑外伤定义和分类
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. 1. 定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。
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2. 分类：
（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组 织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损 伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数 天后发生的神经组织的进一步损伤。继发性损伤包括：①全身情况： 低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿 或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继 发性脑损伤的主要原因。
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二、颅脑外伤的病理生理
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3.全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：
A. 血压：低血压--收缩压<90 mm Hg；
高血压--收缩压>160 mm Hg或平均动脉压>110 mm Hg B. 呼吸氧合：低氧血症— PaO2<60mmHg，氧饱和度<90%； 低碳酸血症— PaCO2<35 mm Hg；高碳酸血症—PaCO2>45 mmHg C. 出血：贫血—血红蛋白<100 g /L或血细胞比容< 0.30