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颅脑病人麻醉管理制度一、前言颅脑病人是指因外伤、肿瘤、血管病变、感染等原因导致颅内结构发生变化，给麻醉管理带来一定的挑战。
因此，建立科学合理的颅脑病人麻醉管理制度，对于提高麻醉管理质量，降低并发症发生率，具有重要的意义。
二、术前评估（一）详细询问病史颅脑病人病史复杂，术前详细询问病史，包括颅内手术史、外伤史、有无高颅压症状、既往麻醉史等。
特别要注意询问有无药物过敏史、出血性疾病史等。
（二）相关检查术前必须进行全面的病史询问和体格检查。
如有条件应进行颅内压力监测、影像学检查（如头颅CT、MRI等）、颅内压力监测等。
（三）颅内压力监测颅脑病人术前应根据病情及手术需要进行颅内压力监测。
术前颅内压力监测可以从大脑脑室、硬脑膜下腔等途径监测颅内压力，以明确颅内压力变化及临床表现。
（四）饮食禁忌手术前一天晚上应禁食禁饮，以免发生误吸和呼吸窘迫等情况。
（五）术前安抚对于对麻醉、手术恐惧的患者应积极安抚，尽量降低患者紧张和焦虑情绪，有助于提高麻醉的效果。
三、术中麻醉管理（一）麻醉选择颅脑病人术中的麻醉选择应根据患者病情、手术性质和患者的术前评估情况来决定。
常规情况下可选择全麻或椎管内麻醉，但对于高危病人应慎重选择麻醉方式。
（二）保证安全颅脑病人手术需要保持一定水平的麻醉深度，术中可通过监测颅内压力、脑电图等指标进行调整。
同时，需密切监测患者各项生命体征，及时发现和处理术中并发症。
（三）呼吸管理颅脑病人麻醉期间应注重呼吸管理，保证呼吸道通畅，避免呼吸抑制、气道梗阻等情况。
（四）循环支持根据患者病情进行循环支持，保持血压稳定，避免血压波动过大对脑血流造成影响。
（五）药物选择在选择麻醉药物和手术前麻醉药物时应慎重考虑患者的个体差异和药物不良反应。
四、术后监护（一）术后监测颅脑病人手术后应密切监测患者生命体征和神经系统功能情况，以便及时发现并处理并发症。
（二）神经系统监测术后应根据患者的症状和表现进行病情的评估，包括意识状态、瞳孔对光反射等。
颅脑创伤手术麻醉技术（一）外科要点1概述创伤性颅脑损伤（TBI简称颅脑创伤），是指头部遭受撞击或贯穿伤，引起脑功能障碍。
在所有创伤中，颅脑创伤往往是最严重和危及生命的，是导致儿童和青壮年残疾和死亡的首要原因。
颅脑创伤主要分为原发性和继发性颅脑创伤。
原发性损伤是指颅脑创伤时机械力量直接作用于脑部引起的损伤，包括颅骨骨折、脑挫裂伤、弥漫性神经轴突和血管损伤；继发性损伤对颅脑创伤患者极其重要，这些患者的原发性损伤不足以致死，但造成原发损伤后病情恶化，最终导致死亡或严重残疾。
引起继发性损伤脑功能恶化的原因包括颅内出血、ICP升高、低氧、高碳酸血症、低血压和感染。
颅脑创伤的现代管理已集中在如何预防和治疗继发性脑损伤。
上述分类是依据病理学检查结果，便于临床应用的分类方法是基于G1asgowComeSca1e（GCS）评分。
评分分为三部分：睁眼、运动和言语反应，其中，13~15分为轻度损伤、8~12分为中度损伤、＜8分为严重损伤。
2,通常的术前诊断颅骨骨折、颅内大面积损伤、急性硬膜下或硬膜外出血、脑内出血。
3.手术规程见表体位根据损伤部位选取仰卧、侧卧、俯卧位或坐位（二）患病人群特征1年龄无年龄特征，青壮年多见。
2.男：女2：I o3.发病率常见。
4.病因交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤。
(三)麻醉要点麻醉管理目标包括维持足够的脑灌注压，避免麻醉引起ICP增加，缩小脑血容量增加幅度，必要的脑松弛便于手术暴露。
1.术前准备颅脑创伤患者首先应注意建立和维持气道通畅、充分通气和循环支持，随后进行神经功能检查和GCS评分。
如果患者(GCSV8分)为重型颅脑损伤，应考虑进行手术治疗或降低ICP,这些患者应进行气管内插管和机械通气。
应注意合并脊髓外伤患者的气道管理。
(1)呼吸系统：颅脑创伤患者低氧血症发生可能与并发气道损伤、肺损伤、误吸、饮酒及其他药物引起呼吸抑制等因素有关。
局限于前额或顶部的损伤对呼吸影响较小。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉目录颅脑外伤定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉管理总结颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。
从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。
本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。
本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
一、颅脑外伤定义和分类1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
2、分类（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
（2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。
继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。
脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。
随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。
②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。
③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。
2、循环系统由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。
镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。
心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。
3、呼吸系统颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。
交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。
4、体温发热可进一步加重脑损伤。
三、颅脑外伤的麻醉管理麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。
一、术前评估患者评估1、神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法（Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。
根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。
②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。
3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：A、血压：低血压——收缩压＜90mmHg；高血压——收缩压＞160mmHg或平均动脉压＞110mmHg。
B、呼吸氧合：低氧血症PaO2＜60mmHg，氧饱合度＜90%；低碳酸血症——PaCO2＜35mmHg；高碳酸血症——PaCO2＞45mmHg。
C 、出血：贫血——血红蛋白＜100g/L。
D、电解质：低钠血症——血钠浓度<142mEq/L。
E、血糖：高糖血症——血糖＞10mmol/L；低血糖——血糖＜4.6mmol/L。
F、渗透压：高渗透压——血浆渗透压＜290mOsm/KgH2O。
G、酸碱平衡：酸中毒——Ph＜7.35；碱中毒——Ph＞7.45。
H、体温：发热——体温＞37.5℃；低体温——体温＜35.5℃。
4、气道评估：详见下文“气道管理和机械通气”部分。
（二）术中管理1、气道管理和机械通气 GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。
对于轻度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。
（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。
原因包括：患者在受伤之前摄入食物或液体，吞下从口腔或鼻腔的伤处流出的鲜血，应激导致的胃排空延缓等。
因此，在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估以防止上述不良事件的发生。
（2）气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和方式。
A、快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患者合并颈椎损伤。
麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。
在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。
在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。
然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部创伤或躁动导致预吸氧困难时，传统的Sillick手法可导致患者氧饱和度的快速下降。
在这种情况下，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。
B、对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。
对于存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。
C、对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉医生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。
当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。
（3）机械通气：建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。
管理目标为：维持P a CO233.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。
其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。
目前研究证实，TBI患者创伤区域脑组织内CBF的急剧下降，过度通气（P a CO2＜25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。
在对TBI患者实施过度通气（P a CO233.5～37.5mmHg，4.5～5kPa）时，医护人员必须同时进行脑血流和脑灌注监测，以警惕脑缺血的发生。
对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。
2、监测（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（P ET CO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。
定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。
如果患者血流动力学不稳定或者对容量治疗及血管活性药物无效，应该进行有创的心或无创的心排出量监测。
（2）神经功能监测A、ICP监测：适用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者。
如果重度TBI患者没有CT影像学的变化，但具有年龄超过40岁、运动征阳性或收压＜90mmHg等高危因素，也应该继续ICP监测。
监测探头置于脑室内最精确，其次为脑实质，蛛网膜下腔、硬膜下及硬膜外腔。
B、脑氧监测：包括颈静脉球混合血氧饱和度（SjvO2）及脑组织氧张力（PbtO2）。
SjvO2可连续监测全脑的氧供情况，SjvO2＜50%持续15min以上与不良的神经功能预后相关。
PbtO2通过置于脑组织中的有创探头监测局部脑组织的氧供，PbtO2＜15mmHg提示可能存在脑缺氧的风险。
C、脑血流监测：包括经颅多普勒起声（TCD）和近红外质谱（RIRS）。
TCD主要用于TBI患者脑血管痉挛、ICP恶性升高、脑灌注压（CPP）降低、颈内动脉内膜剥脱及脑循环停止的诊断。
NIRS除了能够监测脑血流，与SjvO2类似也能够监测脑氧供情况，但其精确度较差，临床应用有限。
D、电生理监测：EEC用于监测昏迷深度、瘫痪或使用肌松剂患者的癫痫大发作或亚临床小发作及诊断脑死亡。
感觉诱发电位（SEP）以评价TBI患者残存的神经功能，但其临床意义有限。
E、脑温度监测：TBI后，脑组织温度较体温高3℃。
升高的脑组织温度是已知的继发性脑损伤诱因之一。
目前，无创和有创的脑组织体温探头在临床上均有应用。
3、控制循环稳定（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～50 mmHg，收缩压＞90mmHg。
测定有创动脉血压的压力换能器应放置在乳突水平，以反映脑循环的情况。
应当避免采用过于积极的手段（如：液体复苏和升压药）来维持CPP＞70mmHg，后者将增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率。
围手术期低血压(收缩压＜90mmHg)可增加TBI患者术后的死亡率，因此麻醉医生必须严格控制患者的术中血压。
（2）液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。
高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。
4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。
含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应当避免使用。
（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压＞90mmHg。
4、血糖控制 TBI患者高血糖（血糖＞200mm/dl，11.1mmol/L）与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关。
引起围手术期高血糖的独立危险因素包括：严重的颅脑损伤。
、年龄＞65岁、术前存在高血糖、硬膜下血肿、全身麻醉和手术后应激反应。
目前推荐维持围手术期血糖在110～180ml/dl(6～10mmol/L)，并且避免血糖的剧烈波动。
5、体温控制大脑温度过高与TBI患者术后神经功能不良转归密切相关。
围手术期应当避免患者发热，并需要对发热给予有效的降温处理。
对动物实验提出低温具有神经保护作用，大脑温度每降低1℃，理论上可降低脑代谢5%～7%。
然而，多中心临床度验发现，与正常体温组患者相比，低体温TBI患进死亡率并无改善。
目前，无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。
6、麻醉药物的选择建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流协力学的平稳。
