直肠癌(经直肠腔内超声检查对直肠肛管疾病的诊断)-PPT精品课件

N 区域淋巴结
Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移
N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围 织内有肿瘤种植（TD tumor deposit），无区域 淋巴结转移
N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
• 耦合剂/水保留灌肠
• 体位：患者采取左侧卧位，下肢髋及膝关节曲屈，或右 髋及右膝屈曲而左下肢微曲。
TRUS检查规范
• 直肠探头涂以耦合剂然后套上一次性乳胶套，在其外 再涂上耦合剂。将探头缓慢插入肛门。
• 将探头缓慢插入直肠，探头尖端尽可能远。寻找直肠 前壁，以前列腺的尿道或阴道腔作为截石位的中点（ 12点），钟点标记法记录方位。360度旋转探头，观察 病变情况。
三、直肠肛管常见疾病
• 肿瘤性疾病：恶性：直肠癌，肛管癌 良性/交界性：间质瘤，血管瘤
• 赘生性疾病：息肉
• 感染性疾病：肛周脓肿，肛瘘
1、大肠癌流行病学
• 发病率：全球呈上升趋势 • 分布差异：高发区 35～50/10万（西欧、北美）
中发区 10～20/10万（东欧、上海13.37/10万） 低发区 2 ～ 8/10万 • 种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？） • 性别年龄：国外无差异，国内男＞女（2：1）
●腺鳞癌（腺棘细胞癌）：主要见于直肠下段及肛管。 ●恶性黑色素瘤：少见。
转移途径
直接侵润（最基本途径，三个方向） • 沿肠壁上下纵形扩散
一般局限在5~8cm
• 沿肠壁周经水平方向环行侵润
一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年
• 沿肠壁深层侵润
从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官
a Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层( 黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
b T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊 断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者， 位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直 接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后 壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列 腺、精囊腺、宫颈或阴道
30万
27万
3 中国大肠癌 个特点
年轻化－30岁以下占10 ～ 15%
男性多于女性
低位化－直肠癌发病率比结肠癌高，
约为1.5:1，且中下段直肠癌多见
1.大体分类： • 隆起型 • 溃疡型 • 浸润型
直肠癌病理
2.组织学类型
●腺癌 ＊管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%—85%。 ＊粘液腺癌：占10%—20%, 恶性程度高。 ＊印戒细胞癌 ＊未分化癌
病因与预防
具体病因尚不清楚，与下列因素有关： 结直肠癌
饮食
高动物蛋白 高脂肪 低纤维素
遗传
FAP恶变 HNPCC
癌前病变
腺瘤 溃疡性结肠炎 息肉病
其他
大便习惯改变 吸烟 寄生虫
合理饮食
筛查、预测
普查、积极治疗
2011 Estimated New Cancer Cases
82万
77万
2011 Estimated US Cancer Deaths
TRUS观察指标
• 病变距肛门深度、方位、大小、 局部浸润范围（包括肠壁浸润深 度及远端粘膜下扩散长度）。
• 肿瘤区域淋巴结有无肿大转移。
• 肿瘤有无向周围组织或脏器（如 膀胱、前列腺、子宫、卵巢等） 侵犯，以及侵犯程度和范围。
病灶的测量
1. 病灶全貌完全显示时， 测量病变最大范围；
2. 若病变全貌超出探头扫 查范围，则测量病变最 深处，周长则以病变侵 犯肠周n/4周（或时钟 位置）表示。
Dukes分期
1. Dukes分期
A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层，未有淋巴结转移
B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移 C期 已有区域淋巴结转移 D期 已有远处转移，或已侵犯周围组织
TNM分期（NCCN，2013）
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层a T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层b T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构c
有肠梗阻症状。
●癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：
便血80-90%，便频60—70%，便细40% 粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20% 便秘10%。
●周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；
侵犯骶前神经有骶尾部剧痛； 肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。
直肠、肛管的淋巴引流
①
②1 1`
③
2
Hale Waihona Puke • ①腹膜反折以上:– 向上→ 肠系膜下动脉根部淋巴结
• ②腹膜反折以下:
– 主要向上 – 向侧方至髂内血管旁淋巴结(6-
20%)
• ③肛管：
– 向下→腹股沟淋巴结
直肠癌临床表现
●直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内
下坠感。
●肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时
• 便血、腹泻、腹痛已除外肛门疾患，其原因不明 确、怀疑肛管直肠病变者。
• 直肠癌术后的随访观察，吻合口有无复发；评价 治疗效果。
• 直肠癌高危人群的普查。
TRUS检查禁忌证
• 晚期癌肿或直肠腔狭窄，探头无法进入者。
TRUS检查规范
• 患者检查前清洁灌肠/轻泻药。
• 检查者先作肛门指检，了解肛门有无狭窄及病变深度、 方位、质地、大小、活动度等，并可减少患者紧张心理 。
直肠肠壁层次
肠壁5层结构： 厚3~4.5mm
粘膜层
0.6mm
粘膜肌层 粘膜下层
0.1mm 0.6mm
肌层
2~3mm
浆膜
经直肠超声下肠壁声像图
1 2
5 4 3
第1层：高回声——粘膜表层构成的界面 第2层：低回声——粘膜层和粘膜肌层 第3层：高回声——粘膜下层 第4层：低回声——固有肌层 第5层：高回声——浆膜层/肠周脂肪层
经直肠腔内超声检查对 直肠肛管疾病的诊断
一、直肠肛管解剖
直肠的毗邻：
直肠的血供：
• 左结肠动脉 • 肠系膜下动脉 • 直肠上动脉
• 直肠中动脉 直肠下动脉，即肛动脉，供给肛管血供
直肠的静脉
直肠静脉丛
直肠上静脉
肝门静脉
直肠下静脉
髂内静脉
二、经直肠超声检查(TRUS)
经直肠超声（TRUS）检查适应症