临床输血申请单书写规范要求及相关要求输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：
血液成份名称量（规格）单位输血目的价格血液来源
去白细胞悬浮红
细胞
1.5、2 μ纠正贫血260元/μ怀化市中心血站洗涤红细胞 1.5、2 μ纠正贫血290元/μ怀化市中心血站
冰冻解冰去甘油红细胞（RhD阴性）1.2、2 μ纠正贫血（针
对RhD阴性
患者）
550元/μ怀化市中心血站
手采血小板 1.5、2 μ纠血小板减
少症、止血
100元/μ怀化市中心血站
单采血小板1、0.5 治疗量纠血小板减
少症、止血1400元/治疗
量
怀化市中心血站
冷沉淀 1.5、2 μ主要补充Ⅷ、
ⅩⅢ、纤维蛋
白原、vWD
120元/μ怀化市中心血站
新鲜冰冻血浆150、200、100 ml 补充凝血因
子
0.4元/ml 怀化市中心血站
冰冻血浆150、200、100 ml 补充稳定凝
血因子
0.4元/ml 怀化市中心血站
浓缩少白细胞红细1.5、2 μ纠正贫血240元/μ从外市、省里调
剂的血
1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。
2、24小时内患者申请用血1600ML（包括1600ML）以上，医生要及时上交输血科大量用血审批表（要去医务科批一式三份）。
3、输血出现输血不良反应，医生要及时上交输血科输血不良反应回报单和怀化市中心血站输血追踪卡（送血站）。
输血科
2015-09-25
输血病历书写规范 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
输血病历书写规范 1.病程记录 有专门的输血记录 输血记录包含的内容： 必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<～／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:L，红细胞压积：%，红细胞：×1012 /L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:L,红细胞压积:%,红细胞:×1012 /L,输血效果良好。 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为
2013-03-14，17:00 输血记录 患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。心肺未闻及异常体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血液分析后评价此次输血结果。 王xx 输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、必须有输血治疗同意书 1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 5、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型（急查应注明急） 3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容： 1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18：30再次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，
XXXX医院设置血库申请书 XXXX医院地处XXXXXXXXXXXX。全院占地面积6303平方米，总建筑面积9896.1平方米，其中医疗用房（三座楼房）建筑面积7989.1平方米，绿化面积1100平方米。2000年12月被评为二级乙等中医院，编制病床100张，实际开放100张。为永春县中医医疗中心，医疗工作幅射附近五个乡镇及周边县市，服务半径10多公里，服务人口10万人，年门诊8万余人次，住院3000人次。担负着医疗、预防、保健、教学以及科研任务。接受附近乡镇转诊的病人，承担五里街镇预防保健工作任务。现设有内科、外科、妇产科、针灸科等。其中2011年度开展手术204例，临床用血“红细胞悬液”16单位。 以往用血情况为：患者需输血，由我院医师填报输血申请单，报医务科审批，再经县医院医务科审批，审批通过后，由县医院血库供血，我院检验科负责交叉配血，配血合格后由我院护士取血为患者输血。路途较远加上手续繁杂，常常无法及时有效的提供血液制品。为更好地开展工作、服务临床、服务患者。我院申请设置血库。 为了满足设置血库的各项条件，我院成立了“XXXX医院输血管理领导小组”根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医院输血科(血库)的基本标准(试行)》等文件的相关要求，配备了三间约30平方米的血库用房，并按照相关要求严格分区。购置了贮血2℃～6℃冰箱、-20℃低温冰箱、专用血浆解冻箱等设备，确保贮血、用血安全。在人员方面，配备了两名经验丰富的检验师为血库专职人员，两名检验士（其中一名有护师资格）为血库的兼职人员。在规章制度方面，制订了一套完整
都江堰市中医院 输血病历病程记录模板 （申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应） （输血后24小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价） 首次或第一次输血病程描述： 2013 年1月1 日 22：30 输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名 再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日 19：30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 果。医师签名 2013年1月3日输血后病程 患者今日查血常规：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。 医师签名
XXX伤科医院 临床输血申请单 预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）： 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□ 已报经批准时间：年月日时分 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号： 临床诊断：。输血史：1.有□ 2.无□。生育史:孕产 输血目的：。受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）：Rh（D）； 血红蛋白: g/L；HbsAg：；血小板计数：。ALT：U/L；HbsAg: ； Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。 注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。 □2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名： 申请时间：年月日时分年月日时分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。 采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交 院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：接交人签名： 时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。 填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）
输血病历书写规范制度 输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详 细、输血文书完整规范： 1、病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30 分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2? 6C 的贮存温度 后30 分钟内开始输注， 2 单位红细胞要求 4 小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间），4 小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20 分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽
快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度 2ml/min ，最快不超过 10ml/min ），对成年患者来说，200ml 新鲜冰冻血浆至少应在100 分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10 分钟内 输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领 多余血液存取，放在输血科冰箱内，由护士分次取用。 2 、输血文书 1)输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2 )输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度3)配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4) 如有输血量超过1600ml ，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5) 会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊并
永安医院 临床输血申请单 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断: 输血指征： 预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血口其它 预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血 申请输注血液成分：申请输注血量： 输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有 受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字： 血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性 血常规：红细胞：×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板：×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性； HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) 申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名） （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感
输血记录要求 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。 2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。 3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。 4、临床输血记录，除了“四单”（输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻 醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。 （一）、输血(血液制品)知情同意书 1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输 血技术规范。 2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。 3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。 4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。 5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。 （二）临床输血申请单） 1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。 2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。 3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。 4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。 （三）配血、输血记录单 1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也要反复核对并签名。 2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。 （四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单
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邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
输血病历书写规范 1、病程记录 1、1有专门的输血记录 1、2输血记录包含的内容: 1、2、1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症: ①如红细胞,血红蛋白在70～100g/L 之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间,应有就是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA <45mm,输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1、5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR >1、5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0、8～1、0g／L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。 1、2、2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程就是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 1、2、3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析) 1、2、3、1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69、9g/L,红细胞压积:25、2%,红细胞:2、42×1012/L、提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13、11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13、16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73、5g/L,红细胞压积:26、9%,红细胞:2、65×1012 /L,输血效果良好。 1、2、3、2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23:30首次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1、22×109/L,红细胞2、04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0、192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18:30再次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1、21×109/L,红细胞2、43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0、216,血小板24×109/L。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,
输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专 门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的 写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历）。 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。 5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、必须有输血治疗同意书 1）书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。 2）输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3）签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、临床输血申请单 1）书写工整、规范。 2）必须填写血型（急查应注明急）
3）必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1）输血前检查的意义。 2）输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3）病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。 7、输血记录单 1. 书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2. 必须有取血人签名。 3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护 士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4. 血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单 上）。 8输血不良反应反馈单 1）书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。 2）有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 3）输血史、孕产史认真填写。
输血病历书写规范 1.输血原则 1.1风险最小化原则 1.1.1病员风险： 1.1.1.1输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。大量输血后的反应及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。 1.1.1.2传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒，疱疹病毒及微小DNA病毒等。 1.1.1.3输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下，致主要组织相容性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受 1.1.2医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。 1.2资源节约原则 1.2.1血液资源紧张，甚至“血荒” 1.2.2尊重献血人员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。 1.3总原则：非不得已不输血原则。 2.病程记录 2.1有专门的输血记录 2.2输血记录包含的内容： 2.2.1输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适应症） 2.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 2.2必须有输血后的检查分析（输血疗效分析） 3.输血治疗同意书 3.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上结果。 3.2病员或家属签名并注明与患者关系。 3.3签名时间应精确到分钟，由患方填写。 3.4谈话时间与签名时间必须要有时间差。 4.临床输血申请单 4.1书写工整、规范 4.2必须填写血型（急查应注明“急”）。 4.3必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求） 4.4必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源）。 5.输血前检查 5.1输血前检查的意义：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。 5.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 5.3病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。
输血病历书写规范精选 文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
输血病历书写规范 1.病程记录 有专门的输血记录 输血记录包含的内容： 必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<～／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:L，红细胞压积：%，红细胞：×1012 /L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:L,红细胞压积:%,红细胞:×1012 /L,输血效果良好。 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为
临床输血病例书写规范 一、输血前评估 临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。填写内容包括： 1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。 2、临床诊断 3、科室：病人申请输血时所在科室。 4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT 5、凝血常规：PT、APTT、FIB 6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。 7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。 8、申请输血品种、数量： 常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋） 9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格 10、申请时间：填写年月日 11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。填写完毕签名、填评估时间：年月日。 二、签署输血治疗同意书 临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。输血治疗同意书签署注意事项 1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。 2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。 3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。
XXXXXXX 医院 临床输血申请单 申请日期 年 月 日 科室： 受血者姓名 床- 口 号 病案号： 一般项目： 受血前检验记录： 性别：□男□女 年龄: 岁 临床诊断 孕 产 ABO 血型 型 Rh (D ) 性 输血史：□无 □有：: 最后输血时间： 年 月 日 近期血常规： 最后输血地点： □本院 □外院 Hb g/L HCT % 输血反应：□无 PLT G/L WBC G/L □有 症状： 发热、 过敏、 血红蛋白尿、 其它 预约输血种类和数量： 输血前九项实验室检查： （请在所需项目序 号上打“ 号，并注明数量） : ALT 1.红细胞悬液 单位 2.血小板 治疗量 HBsAg 性 Anti — HBs 性 3.洗涤红细胞 单位 4.冰冻血浆 毫升 HBeAg 性 Anti — Hbe 性 5?冷沉淀 单位 6.全血 毫升 Anti — HBc 性 Anti - H CT 性 7?其他特殊需求请注明： Anti — HIV 性 TP — A b 性 输血的时间要求（请在所需项目序号上打“ V”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科） A.救命，立即输用 B.急，备好即用（电话通知） C.非急，预定输血时间 ________ 月 ______ 日 D.手术室，手术日期月日 重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目： □输血指征明确，已记入病历中 □已签订《输血同意书》 □患者无自体输血者指 征 经治医师签字并盖章 _________________ 上级医师审核签字并盖章（急输血时） _____________________ （以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费 ______________________________
输血病历是临床治疗疾病，抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。新《医疗机构临床用血管理办法》（以下简称《办法》）［和《临床输血技术规范》（以下简称《规范》）明确指出，完备和规范的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚 “金盾”。为规范我科临床输血病历书写，提高我科临床输血病历质量，降低医疗纠纷风险，现对我科2014年第三季度抽查15份临床输血病历分析如下： 1：我院2014年7-9月XX输血病历63份，抽查15份。 2、根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《卫生部综合医院评审标准》［3］对输血病历规范化填写进行调查与分析，调查的主要内容包括：输血申请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血过程治疗记录、输血后疗效评价、输血过程护理记录等八个方面。 3、判断不合格标准： （1）输血申请单、输血治疗同意书：凡未按我院输血申请单、输血治疗同意书设置要求内容填写完整的，均为不合格。 （2）病历首页：凡未填写血型、输血成分、量的视为不合格。
（3）病程记录：凡出科输血病历，病程记录无输血前评估、输血记录、输血后评价及输血记录有输血反应无输血病历反
应回报的视为不合格。 （4）护理观察记录：凡输血过程无护理观察记录的视为不合格。 4、结果：输血申请填写不规范4份（26.7%），病历首页记录：共6份包括未填血型1份（6.7%）、未填成分2份（13.3%）、未填量3份（20%,均无输血反应；疗同意书无感染检测结果2份（），输血前评估5份（33.3%），血过程治疗记录3份（20%，输血后疗效评价9份（60%，输血过程护理记录规范。 4、讨论 病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录， 是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义，但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料应包括病历资料原件。这就要求临床工作人员在日常工作时应注重保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。建议改进措施如下： 4.1 规范输血行为 输血既是临床治疗的重要组成部分，又是抢救失 血、贫血急危重症病人的主要手段。如何预防因输血而导致的医疗纠纷，最基础的工作应是规范输血行为。具体而言，临床医师和输血医技人员应把握