输血病历书写规范1

精心整理宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，血型和（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。

2．履行治疗同意程序(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3准。

输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。

1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。

掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。

当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。

当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。

当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。

当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。

1.5、TEGR。

12等情况时，应当评估。

当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。

1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。

1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。

1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。

例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。

2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。

输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录,参考病历书写基本规范及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平.1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明.病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起. 病案首页有输血应记录血型.2、输血记录包含内容：输血原因掌握各种血液成分输血的适应症、输入血型、血液品种如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止时间要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历.3、必须有输血后检查分析输血疗效分析4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.6、必须有输血治疗同意书1)书写工整有时“阴性”与“阳性”无法区分、规范如：不能用+-代替阳性、阴性.输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”.2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系.3)签名时间应精确的分钟,由患方填写.5、临床输血申请单1)书写工整、规范.2)必须填写血型急查应注明急3)必须有主治以上医师审核签字这是输血规范所要求的6、输血前检查1)输血前检查的意义.2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前.3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书写工整规范,有配血者及审核者签字.2.必须有取血人签名.3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名.4.血袋条码粘贴于记录单上现多是血库直接打印在输血记录单上.8、输血不良反应反馈单1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名,临床诊断、医师签名.2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型.3)输血史、孕产史认真填写.输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等.一．病案首页中规定：完整、正确、规范填写首页中ABO 血型、RhD血型、血液制品种类、用量等信息.二．病程记录：1.入院记录既往史中有关于输血史的描述.应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有明确的输血适应症即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述,血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处置措施,输血过程中至少观察二次,并有记录.要求当天记录.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等.4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.三、大量用血报批医疗机构应当建立临床用血申请管理制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血.2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血.3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血.另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续.★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP 新鲜冰冻血浆,这点也应引起血库的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是：输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握.但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆.存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视.2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填.3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况.4、输血病历输血不及时,要求当天完成.病程记录大多未按要求记录血型.5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表.大量用血未及时填报上报审批表.6、输血后无评估.包括指标检测及体征.应记录在病程中.7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误.。

输血病程记录模板患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁住院号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

一、输血前准备。

1. 患者基本情况。

患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2. 输血适应症。

描述患者为何需要输血，包括血红蛋白水平、出血情况等。

3. 输血前检查。

输血前患者的相关检查结果，包括血常规、凝血功能、传染病筛查等。

二、输血过程记录。

1. 输血前准备。

确认患者身份、血袋标签、血型配对等。

2. 输血过程。

记录输血开始时间、输血速度、输血反应等情况。

3. 输血后处理。

输血结束后患者的情况，包括输血反应、输血后护理等。

三、输血后观察。

1. 输血后症状。

记录患者输血后出现的任何不适症状，如发热、寒战、皮疹等。

2. 输血后体征。

记录患者输血后的生命体征变化，如血压、心率、呼吸等。

3. 输血后检查。

输血后患者的相关检查结果，如血常规、凝血功能等。

四、输血效果评价。

1. 输血效果。

描述患者输血后的血红蛋白水平、贫血症状等变化。

2. 治疗效果评价。

根据输血后的患者情况，评价输血治疗的效果。

五、其他注意事项。

1. 输血过程中的特殊情况。

记录输血过程中的任何特殊情况，如输血延迟、输血反应处理等。

2. 输血后的护理。

描述患者输血后需要特别注意的护理事项。

六、医师签名。

主治医师对患者输血情况的评价和签名。

以上为患者输血病程记录模板，记录完整详细的病程有助于医务人员了解患者的输血情况，及时评估治疗效果，提高患者的治疗质量和安全性。

输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。

一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。

二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。

一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。

二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

2013-03-14，17:00 输血记录患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。

心肺未闻及异常体征。

查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。

为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。

由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血液分析后评价此次输血结果。

王xx输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。

1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。

病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。

病案首页有输血应记录血型。

2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、必须有输血治疗同意书1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。

输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。

2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。

3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。

4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。

5、临床输血申请单1.书写工整、规范。

2.必须填写血型（急查应注明急）3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1.输血前检查的意义。

输血治疗病程记录规范精心整理宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。

一、输血治疗同意书（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。

（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。

（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。

（一）病历中附有输血治疗同意书。

（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。

（三）病历中附有输血前五项检测报告单。

（四）病历中附有完整的输血记录单。

（五）输血前有血常规检测报告。

（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。