XXXX医院设置血库申请书XXXX医院地处XXXXXXXXXXXX。全院占地面积6303平方米，总建筑面积9896.1平方米，其中医疗用房（三座楼房）建筑面积7989.1平方米，绿化面积1100平方米。2000年12月被评为二级乙等中医院，编制病床100张，实际开放100张。为永春县中医医疗中心，医疗工作幅射附近五个乡镇及周边县市，服务半径10多公里，服务人

xxx人民医院临床输血申请单输血类别：预定输血时间：送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以

临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：临床诊断：输血目的：输血指征：既往输血史：①有②无（选用请打√）妇女既往妊娠及分娩史：孕产受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）签署输血同意书：①是②否（未签原因：）预定输血成分：预定输血量：输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：

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XXXXXXXX医院临床输血申请单申请日期年月日№7.其他特殊需求请注明：Anti—HIV 性TP—Ab 性输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：A. 救命，立即输用 B. 急，备好即用（电话通知）C. 非急，预定输血时间月日D. 手术室，手术日期月日重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：□输血指征明确，

输血申请单填写注意事项一、预定输血成分1、压积红细胞应填写为“手工分红细胞悬液”或“悬浮红细胞”。2、血浆应填写为“新鲜冰冻血浆”或“普通冰冻血浆”。二、申请单上项目HBsAg、HCV、HIV、梅毒检查结果必须用汉字书写，如阴性、阳性。三、申请医师签字、主治医师审核签字、申请时间、日期各栏必须填写完整。四、输血记录单上血型、输血量必须填写完整。五、输血患者必

临床输血申请单书写规范要求及相关要求输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。2、24小时内患者申请用血1600ML（包括1600M

输血申请单输血申请单(模板)输血申请单,实用。xxx人民医院临床输血申请单输血类别：预定输血时间：输血申请单(模板)送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、

XXX伤科医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。输血史：1.有□ 2.无□。生育史:孕产输血目的：。受血者

.部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！永安医院临床输血申请单姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断: 输血指征：预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血口其它预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血申请输注血液成

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书附件2：临床输血1600ml以上审批表附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无输血科操作者输血科复核者检测日期附件

XXXXXXXX医院临床输血申请单申请日期年月日№科室：受血者姓名：床号：病案号：一般项目：受血前检验记录：性别：□男□ 女年龄：岁临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性输血史：□无□有：最后输血时间：年月日近期血常规：最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、其它预

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重庆市九龙坡区第一中医院重庆市九龙坡区第一中医院临床输血申请单 NO:姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他采集血样执行人签名

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XXXXXXX 医院临床输血申请单申请日期 年 月日科室：受血者姓名床- 口 号病案号：一般项目：受血前检验记录：性别：□男□女年龄:岁临床诊断孕产ABO 血型型Rh (D )性输血史：□无□有：: 最后输血时间：年 月 日 近期血常规：最后输血地点： □本院□外院Hb g/L HCT %输血反应：□无PLTG/LWBCG/L□有症状： 发热、 过敏、 血红

申请输注血液成分： 申请输注血量输血史：口无 口有妊娠史： 口无 口有过敏史 :口无 口有受血者输血前检测项目： 口已送检口未送检采血护士签字 :血型：口 A 型口 B 型口 0型口 ABRh(D)口阴性口阳性血常规：红细胞：X 1012/ L ；HbsAg: 口阴性 口阳性；HCVAb: 口阴性 口阳性； 血红蛋白： g / L ；HbsAb: 口阴性 口

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临床输血申请单Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】临床输血申请单NO:姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______输血目的：囗1纠正贫血；