输血病历书写检查标准

输血病历规范
一份合格的输血病历应包含的内容总结如下：
1、输血前的9项检查：肝功能、乙肝两对半（5项）、丙肝、艾滋、梅毒抗体；
2、《输血治疗同意书》；
3、规范输血治疗病程记录：（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容；（2）不同输血方式的选择与记录;(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述;(4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完全一致；输血量与发血量一致；
4、严格掌握输血指证，坚决杜绝“人情血”、“安慰血”、“营养血”的输注。

4
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
5
必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性 、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关 系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
1
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他 日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录 。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
9
输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查 ：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
8
输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前 应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。

输血病历书写规范几点要求输血病历是血液学科医师必须完成的一项工作，其准确性、完整性和规范性十分重要，对病人的治疗和康复至关重要。

本文将介绍输血病历书写的几点要求，以保证病历的规范性和可读性。

1. 标题输血病历首先应注明病人姓名、性别、年龄和住院号。

在标题中应明确注明病人是否为输血前发热，是否因输血引起了副作用，以及病人接受输血治疗的时间和总数。

2. 病史输血病历中应记录病人的病史，包括病人的基本情况、相关疾病、手术历史、药物过敏史等。

这部分的内容对于预防输血反应非常重要。

医师应确保病人在接受输血治疗前进行适当的预防性药物治疗，可以减少输血反应的发生。

3. 输血记录每一次输血都应该记录，包括输血日期、时间、输血量、输血的成分、输液速率、开始和结束时的生命体征基线和输液后的生命体征变化等重要信息。

此外，输血前和输血后应对病人进行详细的身体检查，记录相关病征和反应。

对于存在输血副作用的病人，应及时记录治疗措施和病情变化。

4. 输血反应及处理输血病历中应详细记录输血反应、临床表现、处理和痊愈过程等情况。

如果发生输血反应，应及时记录加强守心观察，记录病情变化和处理措施。

在评估输血反应的严重性时，应根据病人受到的影响、治疗措施的紧急程度等多种因素进行评估和判断。

5. 输血意见对于需要长期输血的患者，血液学科医师应对长期输血的必要性进行综合评估，并就输血治疗方案、输血量、输血时间、输血成分、预防输血反应等问题提出专业性的建议和意见。

在此基础上，提供最佳的医疗服务，提高治疗效果和病人的生存质量。

输血病历的书写应准确、完整、规范，反应病人的实际情况，符合医学规范和法律法规的要求。

医生们应在积极治疗病人的同时关注病人的病情和身体状况，使得输血治疗能够收到最好的效果，提高病人的生存率和生存质量。

医生签字 再次输血记录
如：2013年11月11日 13:00
患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心 等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。
医生签字
记录时间到几点几分
如：2013年11月11日 16:00输血治疗病程记录书写标准源自例质控项目输血前评 估
输血记 录
输血后 疗效评价
输血记 录
输血后 疗效评价
分值 4分 4分 4分 4分 4分
书写内容（案例）
记录时间到几点几分
如：2013年11月10日 9:00
患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血 小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮 红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。
医生签字
记录时间到几点几分 如：2013年11月11日 10:00
经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积 28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考 虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可 能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。
医生签字
记录时间到几点几分 如：2013年11月10日13:00
患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型 单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平 稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。