xxx人民医院临床输血申请单输血类别：预定输血时间：送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以

临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：临床诊断：输血目的：输血指征：既往输血史：①有②无（选用请打√）妇女既往妊娠及分娩史：孕产受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）签署输血同意书：①是②否（未签原因：）预定输血成分：预定输血量：输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：

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XXXXXXXX医院临床输血申请单申请日期年月日№7.其他特殊需求请注明：Anti—HIV 性TP—Ab 性输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：A. 救命，立即输用 B. 急，备好即用（电话通知）C. 非急，预定输血时间月日D. 手术室，手术日期月日重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：□输血指征明确，

临床用血申请流程1 ．决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者

输血申请单填写注意事项一、预定输血成分1、压积红细胞应填写为“手工分红细胞悬液”或“悬浮红细胞”。2、血浆应填写为“新鲜冰冻血浆”或“普通冰冻血浆”。二、申请单上项目HBsAg、HCV、HIV、梅毒检查结果必须用汉字书写，如阴性、阳性。三、申请医师签字、主治医师审核签字、申请时间、日期各栏必须填写完整。四、输血记录单上血型、输血量必须填写完整。五、输血患者必

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临床输血申请单书写规范要求及相关要求输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。2、24小时内患者申请用血1600ML（包括1600M

英山县中医医院临床输血申请单NO.预定输血日期年月日输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量：）按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：病区：床号：住院病历号：临床诊断：输血史：1.有□ 2.无□生育史：孕产输血目的：。受血者户籍

.部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！永安医院临床输血申请单姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断: 输血指征：预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血口其它预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血申请输注血液成

一、输血申请单和检验单内容二、临床上各个输血环节存在的...

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天门市江汉人民医院临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别：病区：床号：临床诊断：输血目的：继往输血史（有/无）：孕产受血者属地：（本市/外埠）预定输血成分：预定输血量：受血者：血型：血红蛋白：HCT：血小板：ALT：U/L HBsAg：Anti-HCV Anti-HIV1/2：梅毒：申请医师签字：主治医师审核签字：申

临床输血流程图+注意：逐一填写清楚↓↓↓↓↓直接（慢性贫血）↓↓电话通知（术中出血）↓（电话通知取血）↓↓↙↘无输血反应↓↓友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！

XXXXXXX 医院临床输血申请单申请日期 年 月日科室：受血者姓名床- 口 号病案号：一般项目：受血前检验记录：性别：□男□女年龄:岁临床诊断孕产ABO 血型型Rh (D )性输血史：□无□有：: 最后输血时间：年 月 日 近期血常规：最后输血地点： □本院□外院Hb g/L HCT %输血反应：□无PLTG/LWBCG/L□有症状： 发热、 过敏、 血红

《临床输血申请单》填写说明1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的

响水县人民医院临床输血申请单NO:预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：________年___月___日___时___分姓名：____________ 性别：__

申请输注血液成分： 申请输注血量输血史：口无 口有妊娠史： 口无 口有过敏史 :口无 口有受血者输血前检测项目： 口已送检口未送检采血护士签字 :血型：口 A 型口 B 型口 0型口 ABRh(D)口阴性口阳性血常规：红细胞：X 1012/ L ；HbsAg: 口阴性 口阳性；HCVAb: 口阴性 口阳性； 血红蛋白： g / L ；HbsAb: 口阴性 口

衡水心血管病医院临床输血申请单申请类型：□常规输血□手术备血□急救输血预定输血时间：年月日时分受血者姓名：病案号：科室：床号：性别：年龄：输血目的：输血史：□有/□无临床诊断：孕 /产拟申请输血成分及数量悬浮红细胞（去除白细胞）：单位冰冻血浆：毫升单采血小板：治疗量冷沉淀凝血因子单位其他输血前检验结果ABO血型： RhD血型：□阳性/□阴性不规则抗体筛查：□