输血病历书写规范 ppt

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

输血治疗病程记录书写规范1.目的：为规范输血病历书写文书，提高病历质量，防范医疗纠纷。

2.使用范围：适用于各临床用血科室医护人员。

3.定义：无4.内容：4.1 制定恰当的输血治疗方案申请输血前，经治医师应提前完成患者的输血前相关检查，以便综合评估患者输血适应证（急救输血除外），每次输血结束后24小时内完成输血病程记录，要求书写有独立抬头的输血病程记录，包括输血前评估、输血记录、输血后疗效评价。

4.2 输血前评估申请输血的同时，及时完成输血前评估，记录涵盖以下几点：4.2.1 对输血原因、目的描述，患者的症状、体征及输血相关的检测结果及拟采用的输血治疗方案。

4.2.2 ABO血型及Rh（D）血型检测结果。

4.2 输血病程记录输血结束后医护人员应将交叉配血报告单贴在病历中。

负责医师应及时书写输血病程记录，要求独立书写，病程记录需涵盖以下要素：4.2.1 异体输注的血液成分和剂量，ABO血型及Rh(D)血型，是否自体输血。

4.2.2 输血的时限、输血开始时间、输血结束时间（精确到分钟）。

4.2.3 患者输血过程观察，有无输血不良反应及相应的治疗措施。

4.3 手术中输血记录要求4.3.1 手术中输血应在手术记录、麻醉记录中详细记录出血量及输用血液的血型、种类、数量，输血过程有无不良反应，输血的起止时间等等。

4.3.2 在手术记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次记录中，所记录的出血量、用血量要一致。

4.3.4 输血后疗效评价记录（24～72小时）输血治疗后24～72小时内，临床医师应当综合评价患者治疗情况（输血后辅助检查结果的改善或临床症状、体征的改善等）并记入病历，内容包括但不限于：血液成分和剂量,输血过程描述，是否发生输血反应及处理方法，输血治疗效果。

5.参考文件：5.1 《医疗机构临床用血管理办法》5.2 《临床输血技术规范》5.3 《中国医院质量安全管理第2-13部分：患者服务临床输血》。

输血病历书写规范输血病历是指为了提供输血服务而记录的病历。

输血病历记录内容应当详实、准确，便于血站或输血医师进行临床判断和决策，同时也能为病人保障用血安全和提高治疗效果。

1. 规范病历页眉和页脚在每个输血病历页上，应当规范页眉和页脚，以便辨识，包括病人的姓名、性别、年龄和住院号等信息。

页眉的信息包括：医院名称、科室名称、病历类型、页码和病人姓名；页脚的信息包括：时间和日期、输血科医师签名。

2. 规范病史记录输血前必须详细询问病人的病史，了解病人的过敏史、近期用药情况、家族病史和手术史等，记录在病历中并签名确认。

医务人员必须判断输血的必要性和合适性，判断输血的量和时间，以确保病人安全。

应详细记录输血前后的体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，同时观察有无出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐、皮肤发红发痒等过敏反应。

有必要时，应规范地记录输血反应的处理过程及效果。

3. 规范输血记录每次输血前，需记录病人姓名、性别、年龄、输血细胞成分、所输血制品批号等信息，同时需医师签名确认。

记录输血过程的开始和结束时间、所输血制品的数量、速度、输血反应等。

若多次输血，需分别记录。

4. 规范输血质量控制及处置人流量大的医院选择使用输血库存时，应注意检查所使用输血制品的品质、批号、过期时间等信息，并在病历中记录。

若出现输血反应，必须按照医院规定的制度及时处理，并记录整个处理过程，包括处理结果和随后的处理计划，便于后续医疗人员对病情的研究和分析。

5. 规范病例文件的保存医院应建立统一的输血病历管理制度，并规范病例文件的保存。

对于输血病历文件，应当按照医院有关规定在出院后妥善保管，防止文件的遗失或被人为篡改。

6. 总结输血病历书写规范不仅是血站和医院的要求，更是保护病人安全的必要措施。

在病例的记载和整理中，医务人员应严谨、负责任地完成相关工作，提高病人的用血安全和治疗效果，保障输血服务顺利进行。

1.病程记录有专门的输血记录输血记录包含的内容：必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症：①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。

②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。

③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。

④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。

⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >、TEGR >12等评估。

⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<～／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。

）。

输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）单次输血后24小时检测指标2016年6月13日18:21输血病程术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:L，红细胞压积：%，红细胞：×1012 /L.提示贫血。

根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。

患者于术中:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。

:30输血完毕。

输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。

南阳医专三附院输血治疗病程记录规范一、输血知情同意书（一）输血知情同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血知情同意书签署前已检测输血前九项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血知情同意书签署时，已抽取输血前九项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间。

（四）输血知情同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录（一）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（二）输血前病程记录应有输血原因，输血指征描述。

（三）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（四）输血后病程记录中应有输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（五）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（六）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（七）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（八）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、出科病历输血相关内容质检规定各临床科病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查，合格后出科。

（一）病历中附有输血知情同意书。

（二）输血知情同意书中各项内容填写完整、正确。

（三）病历中附有输血前九项检测报告单。

（四）病历中附有完整的输血记录单。

（五）输血前有血常规检测报告。

（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

南阳医专第三附属医院2013年7月12日。