372018.08 No.23妊娠期甲状腺功能减退症的处理
文/ 吴剑（成都市第三人民医院乳腺甲状腺外科主任医师）E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星诊疗康 复
2017年1月6日，美国甲状腺协会
（ATA）发布了《妊娠期和产后甲状腺
疾病的诊治指南》，其中对孕期甲状腺
功能减退的治疗提出了建议。孕妇的甲
状腺功能状态事关胎儿的发育，甲状腺
功能减退的控制需要从计划怀孕前开始
贯穿至产后，这也是我们产前检查需要
重视的一个环节。尤其是对于妊娠期甲
状腺减退的患者，其治疗不能随意，应
遵循指南的建议。在此，笔者讲一下相
关知识要点。
甲减对妊娠的危害
由于各种原因导致甲状腺功能不能
满足不同时期妊娠期的要求，并达到一定
程度时，就会出现妊娠期甲状腺功能减
退。妊娠期临床甲减主要有如下危害：早
产风险升高、低体重儿、流产和智商下
降。而妊娠期亚临床甲减（甲减的早期阶
段）则是导致患者流产、早产、高血压等
情况出现的主要因素之一。
妊娠期临床甲状腺功能减退的治疗
需要通过评估促甲状腺激素（TSH）的
水平来监测治疗效果。在孕26周内，建
议每4周监测1次孕妇甲状腺功能；孕26
周后，至少监测1次甲状腺功能。
美国《指南》推荐：与非妊娠
人群相比，妊娠期TSH参考范围上限
和下限水平均会出现下降，下限一般
下降0.1～0.2mU/L，上限一般下降
0.5～1.0mU/L。
尽管几乎所有人群在妊娠期都会出
现TSH下降，但是不同种族的人群的下
降程度却不尽相同。2012年我国中华医
学会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议，各个地区和医院建立自
己的妊娠期特异性甲状腺功能参考值范
围，以减少漏诊、误诊的病例。
有研究显示：中国妊娠女性TSH下
降开始的时间点为孕7～12周，其上限仅
从5.31mU/L下降至4.34mU/L。且在中
国人群中可以通过将非妊娠妇女参考范
围上限下降20%或采用4.0mIU/L来获得
妊娠早期TSH上限切点值，以作为治疗
中国甲状腺疾病诊治指南
——甲状腺结节
中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组
一、概述甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多
个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的
表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的
肿块；甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常
的区域。两种检查方法的结果有时不一致，如体检时扪及到
了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及甲状腺结节，而甲状腺超卢检查发现甲状腺结节
存在。
甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节
的患病率为３％一７％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达２０％一７０％。甲状腺结节多为良性，恶性结节
仅占甲状腺结节的５％左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴
别良、恶性。
二、分类及病因１．增生性结节性甲状腺肿：碘摄入量过高或过低、食用
致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
２。肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡
细胞癌、Ｈｔｔｒｔｈｌｅ细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等
甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。
３．囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血
伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃
裂残余导致的囊肿。
４．炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情
况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
三、临床表现
绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体
检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，
可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合
并甲状腺功能亢进症（甲亢）时，可出现甲亢相应的临床表
现，如心悸，多汗，手抖等。
详细的病史采集和伞面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无
头颈部放射线检查和治疗史、结节的大小及变化和增长的速
度、有无局部症状、有无甲亢、甲状腺功能减退症（甲减）的
中国甲状腺疾病诊治指南
中国甲状腺疾病诊治指南
中华医学会内分泌学分会
甲状腺功能亢进症
一、概 念
甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）。该症的甲状腺的功能并不亢进。
二、病 因
引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。
三、临床表现
临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、
心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（apathetic
hyperthyroidism）。
体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿。
2024甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南要点（全文）
甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统的常见病，为了规范中国甲亢临床诊治，5个学会联合制定了本指南。指南结合该领域的科学证据及临床医生的经验，制定了107条推荐意见，内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治，指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。
推荐一览
排序 推荐 内容 推荐等级 证据等级
1 推荐3-1 FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测结果的潜在影响 强推荐 中等质量证据
2 推在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，强高荐3-2 应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标 推荐 质量证据
3 推荐3-3 第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断 强推荐 中等质量证据
4 推荐3-4 如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过RAIU和(或)甲状腺ECT显像辅助诊断(妊娠期及哺乳期除外) 强推荐 中等质量证据
5 推荐3-5 超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段 强推荐 高质量证据
6 推甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊强中荐3-6 断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉PSV，辅助诊断GD 推荐 等质量证据
7 推荐4-1 应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BWPS评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗 强推荐 中等质量证据
