1 《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定
TSH测定
甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定
甲状腺球蛋白（Tg）测定
降钙素测定
尿碘测定
血清甲状腺激素测定
TT4、TT3、 FT4和FT3
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌
三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来
T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式
循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合
甲状腺素结合球蛋白（TBG） 60~75%
甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%
白蛋白(ALB) 10%
游离T4（FT4）仅约0.02%
循环中T3约99.7%特异性与TBG结合
游离T3(FT3）约0.3%
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式
游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分
直接反映甲状腺功能状态
不受血清TBG浓度变化影响
总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。
正常成人血清
TT4水平为64～154 nmol/L（5～12 µg/dl）
TT3为1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL）
不同实验室及试剂盒略有差异
多采用竞争免疫测定法
趋势
非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）
替代核素标记
正常成人血清
FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL）
FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL） 2 不同方法及实验室差异较大
将游离型激素与结合型激素进行物理分离后
高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，
中国甲状腺疾病诊治指南 疗效判定标准
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中国甲状腺疾病诊治指南 疗效判定标准
中国甲状腺疾病诊治指南
——甲状腺炎
中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组
甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免
疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽
肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因
不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。病人可
以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减
退症(甲减)，有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病
人最终发展为永久性甲减。
甲状腺炎可按不同方法分类：按发病缓急可分为急性、
亚急性及慢性甲状腺炎；按组织病理学可分为化脓性、肉芽
肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分为感染性、
自身免疫性、放射性甲状腺炎等。
亚急性甲状腺炎
一、概述
亚急性甲状腺炎(subacute thyrolditiB)，又有亚急性肉芽
肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、
移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。本病
呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒
感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症
反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10％，明尼苏达
州一项160例28年随访研究达到15％。国外文献报道本病
约占甲状腺疾患的0．5％一6．2％，发生率为每10万人年发
生4．9，男女发病比例为l：4．3，30一50岁女性为发病高峰。
多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染
与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之
后。遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。
各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于
甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。
二、临床表现
常在病毒感染后1—3周发病，有研究发现该病有季节
发病趋势(夏秋季节。与肠道病毒发病高峰一致)，不同地理
区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。
作者单位:中国医科大学附属第一医院内分泌科,沈阳110001电子信箱:shanzhongyan@指南论坛《中国甲状腺疾病诊治指南》导读
单忠艳
文章编号:1005-2194(2008)04-0260-02 中图分类号:R5 文献标志码:A 关键词:诊治指南;甲状腺疾病;促甲状腺激素 Keywords:guidelineondiagnosisandtreatment;thyroiddisease;thyrotropin
单忠艳,教授、博士研究生导师。1987年毕业于中国医科大学,获学士学位,1992年获中国医科大学内分泌博士学位。2000—2003年于美国斯坦福大学医学院病理系进行博士后研究。现任中国医科大学附属第一医院内分泌科主任。兼任中华医学会糖尿病学分会常务委员,中华医学会内分泌学会委员,辽宁省糖尿病学分会主任委员,《中国实用内科杂志》常务编委等职务。发表论文30余篇,以第二完成者获国家科技进步二等奖1项。
2007年4月首部《中国甲状腺疾病诊治指南》(第1版)(以下简称《指南》)出版了,这是中华医学会内分泌学分会组织17位内分泌专家、2位核医学专家组成的编委会历时1年半的时间共同完成的。《指南》吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南、权威教科书、循证医学文献的精华,结合我国甲状腺领域的研究进展,力争既适应临床工作的需求,又反映本领域的最新进展和客观评价。目的是规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平,保障国人的甲状腺健康。《指南》第一部分包括甲状腺的实验室检查、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。本文解读《指南》中的有关内容。1 《指南》强调了促甲状腺激素在评价甲状腺功能的各项指标中的重要地位 血清促甲状腺激素(TSH)测定方法已经经历了4个阶段。(1)第一代TSH测定主要采用放射免疫测定(RIA)技术,灵敏度较差(1～2mIU/L),下限值为0mIU/L,可以诊断原发性甲状腺功能减退症(原发性甲减),但无法区别甲状腺功能亢进(甲亢)和正常人。(2)第二代TSH测定以免疫放射法(IRMA)为代表,敏感性和特异性明显提高,灵敏度达011～012mIU/L,称为敏感TSH(sensitiveTSH,sTSH)测定,其正常值范围为013～415mIU/L。该方法已经能够诊断甲亢,但仍不能诊断部分亚临床甲亢。(3)第三代TSH测定以免疫化学发光法(ICMA)为代表,灵敏度为0101～0102mIU/L;在这些方法中分别以化学发光物质或荧光物质替代了IRMA法中的放射性同位素作为标记物。优点是灵敏度高、稳定性好、操作简便,并克服了IR2MA和RIA的放射性污染、放射损伤及货架期较短等缺点。在甲亢的诊断中,第三代TSH的测定已基本可以取代促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验和T3抑制试验。(4)第四代TSH测定以时间分辨免疫荧光法(TRIFA)为代表,灵敏度可达01001mIU/L。第三、四代TSH测定方法称为超敏感TSH(ultrasensitiveTSH,uTSH)测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。建议选择第三代及以上的测定方法。由于检测方法不同、试剂来源不同以及测定人群不同如当地的碘营养状态不同,《指南》建议各实验室应当制定本室的TSH正常值参考范围。美国临床生物化学学会(NACB)建议,正常值应来源于120例经严格筛选的正常人。正常人的标准是:(1)甲状腺自身抗体[甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)]阴性。(2)无甲状腺疾病的个人史和家族史。(3)未触及甲状腺肿。(4)未服用除雌激素外的药物。由于采用超敏感的TSH检测方法,使得TSH成为判定甲状腺功能的一线指标,TSH测定的临床应用范围也明显扩大:(1)sTSH是诊断原发性亚临床甲亢和甲减、临床甲亢和甲减首选指标。如TSH降低,进一步检测T4或T3是否升高,可诊断亚临床甲亢或临床甲亢。如TSH升高,进而测量T4是否降低,以确定亚临床甲减或临床甲减。特别是在甲状腺疾病流行病学调查中,TSH是首选检测指标,只有TSH异常时才进一步测定T4和T3。新生儿甲减的筛查首选指标同样是TSH。(2)监测原发性甲减L2甲状腺素(L2T4)替代治疗剂量是否合适。对于一般人群原发性甲减L2T4替代治疗TSH目标值设定为012～210mIU/L;老年人适当提高,建议为015～310mIU/L;妊娠期特别是妊娠早期妇女TSH目标值为215mIU/L以下。(3)监测分化型甲状腺癌(DTC)L2T4抑制治疗剂量是否合适。分化型甲状腺・062・ChineseJournalofPracticalInternalMedicine Apr.2008Vol.28No.4癌的患者L2T4的治疗目的不仅仅是替代甲状腺激素的不足,更重要的是抑制肿瘤的复发。为了达到这一目的,美国甲状腺学会在2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》中建议对于手术及核素碘(131I)清除治疗后无局部或远处肿瘤转移、肿瘤切除完全、无局部浸润、无恶性度较高的组织学特点及血管浸润、治疗后第一次行131I全身扫描时未见甲状腺外131I摄取的低危患者,TSH目标值为011～015mIU/L;对于肉眼可见肿瘤浸润、肿瘤切除不完全、有远处转移或131I清除治疗后131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取的高危患者,TSH目标值为<011mIU/L。甲状腺结节的患者需要L2T4减小结节的生长,往往需用稍大量的L2T4将TSH抑制到011～013mIU/L。(4)尽管中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减很少,但是诊断需要TSH:原发性甲减当游离甲状腺素(FT4)低于正常时,血清TSH值应大于10mIU/L。若此时TSH正常或轻度增高,应疑似中枢性甲减。2 《指南》吸纳了有关Graves眼病的最新进展Graves眼病(Gravesorbitopathy,GO)也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO)。近年来倾向称为Graves眶病。按照1977年美国甲状腺学会(ATA)的Graves眼病征分级标准(0～6级),达到3级以上可以诊断为Graves眼病。2006年Graves眼病欧洲研究组(EUGOGO)提出使用突眼度、复视和视神经损伤3个指标评估GO严重度。国际4个甲状腺学会还联合提出了判断Graves眼病活动的评分方法(clinicalactivityscore,CAS)。即以下7项表现各为1分,≥3分判断为疾病活动;积分越多,活动度越高。(1)自发性球后疼痛。(2)眼球运动时疼痛。(3)眼睑红斑。(4)结膜充血。(5)结膜水肿。(6)肉阜肿胀。(7)眼睑水肿。GO大部分病情活动持续6～12个月,然后炎症症状逐渐缓解,进入稳定期。部分病例可以复发。GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报道,轻度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。轻度GO病程一般呈自限性,不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。局部治疗包括戴有色眼镜、使用人工泪液、夜间结膜遮盖、抬高床头、强制性戒烟等。控制甲亢是基础性治疗。对甲亢做根治性治疗(131I或者手术切除),还是应用抗甲状腺药物控制目前尚无定论。但是,无论使用何种方法,使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。因为甲亢或甲减可以促进GO进展。中度和重度GO在上述治疗基础上需要强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。目前推荐使用糖皮质激素,而且明确静脉途径给药的治疗效果优于口服给药,局部给药途径并不优于全身给药。眶放射治疗适应证与糖皮质激素治疗基本相同,有效率为60%,对近期的软组织炎症和眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变是眶照射的禁忌证。眶放射治疗与糖皮质激素联合使用可以增加疗效。对于病程长、慢性突眼、稳定的复视患者,《指南》建议需要做眼科手术矫正。3 《指南》关注妊娠妇女甲状腺疾病问题在美国及一些国家妊娠期甲状腺疾病作为独立的指南来制定。2007年美国内分泌学会颁布了最新的《妊娠和产后甲状腺异常处理指南》。专家综合了20年的文献,对妊娠期间甲状腺的相关问题通过美国预防服务工作组(USP2STF)评价体系对推荐内容的推荐力度、证据的质量和推荐评分进行了详尽的论述。妊娠妇女未良好控制的临床甲亢和临床甲减对胎儿和妊娠过程的不良后果,无论内分泌学界、妇产科学界还是优生优育学界均有明确的共识。但是亚临床甲状腺疾病特别是亚临床甲减、单纯低甲状腺素血症(低T4血症)和单纯TPOAb阳性是否会影响胎儿的神经发育,以致影响后代的智力目前还无定论。国外报道妊娠妇女临床甲减的患病率是013%～015%,亚临床甲减2%～3%,甲状腺抗体在育龄妇女的阳性率是5%～15%。自身免疫甲状腺炎是甲减的主要原因。以往的研究结果显示,女性自身免疫甲状腺炎患病率11171%,亚临床甲减的患病率314%,临床甲减的患病率是116%。面对育龄妇女亚临床甲减和甲状腺抗体阳性如此高的患病率,面对妊娠期亚临床甲状腺疾病还有很多悬而未决的问题,我们需要关注妊娠妇女的亚临床甲状腺疾病。在制定中国甲状腺疾病诊治指南之初,将妊娠与甲亢、妊娠与甲减以及产后甲状腺炎作为独立的章节来编写,以与国际指南相一致,但是考虑到中国的实际情况,后来将上述内容分别加入到的甲亢、甲减和甲状腺炎部分。由于妊娠期母体甲减会影响后代的神经智力发育,妊娠期甲减的治疗问题受到关注。值得注意的是妊娠期甲减妇女治疗的目标值,特别是妊娠早期甲减治疗的目标值。妊娠期间由于受多种因素的影响,TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。国际上部分学者提出以215mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,超过这个上限可以诊断为妊娠期亚临床甲减。由于胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环的T4,而不依赖T3,所以,L2T4是妊娠期甲减治疗的首选药物。妊娠前已经确诊的甲减,需要调整L2T4剂量,使血清TSH达到013～215mIU/L,再考虑怀孕。妊娠期间,L2T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%～50%,所以要及时增加L2T4剂量,而不是减少剂量或停用L2T4。如果既往无甲减病史,妊娠期间新诊断为甲减,应立即进行L2T4治疗,而且要使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。调整L2T4剂量期,每2～4周测定1次TSH、FT4或TT4,根据监测结果,调整L2T4剂量。TSH达标以后,可以每6～8周监测1次上述指标。分娩后及时减少L2T4剂量,恢复到妊娠前水平。2007-12-23收稿 本文编辑:张建军・162・2008年4月第28卷第4期 中国实用内科杂志
