多学科协作模式下ERAS在胃肠外科的应用

塑皇笙堡：壁鳖垡型堡塑堡　塑！　！　！箜堡　医学与哲学２０】７年６月第３８卷第６Ｂ期总第５　７５期　

多学科协作模式下ＥＲＡＳ在胃肠外科的应用　陆　航①　张锦英②　摘要：目前ＥＲＡｓ已逐渐在外科Ｉ临床上获得认可。实践证明，单靠外科手术仍不可能实现真正　的ＥＲＡＳ。为了进一步优化外科临床路径并推进其在外科临床的应用，务必要提高对ＥＲＡＳ　理念的认识，倡导多学科协作模式，包括外科学、麻醉学、护理学、临床营养学等，以此完善　ＥＲＡＳ在胃肠外科的应用效果，推进医疗卫生管理绩效。在ＥＲＡＳ理念的指导下，坚持以患者　为中心原则，打破学科堡垒效应，共同推进多学科共同参与的ＥＲＡＳ模式的进展。　关键词：加速康复外科，多学科协作，胃肠外科　中图分类号：Ｒ４９　文献标识码：Ａ　文章编号：１００２—０７７２（２０１７）０６一ｏ０１８一Ｏ４　ＤＯＩ：１０．１２Ｏ１４／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—０７７２．２０１７．０６ｂ．０５　Ｏｎ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　Ｏｆ　ＥＲＡＳ　ｉｎ　Ｇａｓｔｒ０ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｂａｓｅｄ　Ｏｉｌ　ｔｈｅ　Ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ　Ｍｏｄｅｌ　ＬＵ　Ｈａｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｊｉｎ一－ｙｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｕｓ＆Ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｊｉｎｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｚｈｏｕ　１２１０００，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒ　ａｃｔ：Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ　ＥＲＡＳ　ｈａｓ　ｇｒａｄｕａｌｌｙ　ｇａｉｎｅｄ　ａｃｃｅｐｔａｎｃｅ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ，．Ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｈａｓ　ｐｒｏｖｅｄ　ｔｈａｔ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｌｏｎｅ　ｉｓ　ｓｔｉｌｌ　ｉｍｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｔＯ　ａｃｈｉｅｖｅ　ｔｒｕｅ　ＥＲＡＳ．Ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｏｐｔｉｍｉｚｅ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＥＲＡＳ　ｉｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｉｔ　ｉｓ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　１０　ｒａｉｓｅ　ａｗａｒｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＥＲＡＳ　ｃｏｎｃｅｐｔ，ａｄｖｏｃａｔｅ　ｍｕｌｔｉ－一ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｍｏｄｅｌ，　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ｎｕｒｓｉｎｇ，ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｅｔｃ，ｔＯ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＥＲＡＳ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｐｒｏｍｏｔｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ａｎｄ　ｈｅａｌｔｈ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ．Ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ｇｕｉｄａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＥＲＡＳ　ｃｏｎｃｅｐｔ，ａｄｈｅｒｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔ－－ｃｅｎｔｅｒｅｄ，ｂｒｅａｋｉｎｇ　ｔｈｅ　ｂａｓｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅ，ａｄｖａｎｃｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉ—ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ＥＲＡＳ　ｍｏｄｅ１．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ（ＥＲＡＳ），ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｅａｍ（ＭＥＴ），ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓ“ｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　

加速康复外科（ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　ＥＲＡＳ）过去叫快通道康复外科（ｆａｓｔ－一ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　ＦＴＳ）。虽然称呼上有一些变化，但是内涵是基本一样　的。围手术期ＥＲＡＳ以循证医学为原则，形成优化的　临床路径，减少创伤应激，促进器官功能早期康复从而　减少并发症并缩短住院时间Ｉ１ｊ。ＥＲＡＳ主要内容包括：　（１）患者教育；（２）优化麻醉方法；（３）减少手术应激；（４）　控制恶心呕吐及肠麻痹；（５）术后充分地止痛治疗；（６）　合理使用各类导管；（７）护理、营养及下床活动；（８）出院　计划及标准。目前，快速康复计划已在外科许多疾病中　成功应用，其中结直肠切除手术的快速康复外科治疗方　

①锦州医科大学附属第一医院普外科　辽宁锦州　１　２１０００　②锦州医科大学附属第一医院麻醉科　辽宁锦州　１２１０００　作者简介：陆航（１９７５一），男，医学博士，主任医师，教授，硕士生　导师，研究方向：胃肠道肿瘤及肠内肠外营养。　通讯作者：张锦英（１　９５６一），男，主任医师，硕士生导师，研究方　向：疼痛机制的基础与临床应用研究。　Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎＫｉｙｌ０１０＠ｌ６３．ｃｏｒｎ　

案是其中较为成功的典范之～’　Ｊ。其主要优势　ｌｒ：　（１）具有经济效益　；（２）减少住院时间【　；（３）降低ｌ术　后并发症　；（４）不增加死亡率【　。；（５）不增加冉人院　率［６］。ＥＲＡｓ是一个系统性Ｔ程，涉及术前、术Ｌ｝Ｉ干¨术　后多环节的管理，因此，多学科协作（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｈｎａｒｙ　ｔｅａｍ，ＭＤＴ）模式下的ＥＲＡＳ已得到Ｊ　泛共识。　１　ＥＲＡＳ在胃肠外科的应用　１．１手术前准备　（１）对患者进行术前谈话和教育。术前与患肯的良　好沟通，可以明显减少患者的焦虑，提高术后恢复。理　想情况下，患者应与医生、麻醉师和护士共同进行术前　谈话　］。（２）禁止吸烟、饮酒。１３均摄入酒精＞６０ｍｌ的　患者，术后不良反应和并发症发生率，比不饮洒者　著　增高［８］。每日吸烟的患者胃切除术后发生手术ｌ并发症　的风险也较未吸烟患者增加｜９　。术前１个月需告知患　者戒炯、戒酒，建议术前进行物理治疗，并行肺功能康复　锻炼。（３）不常规使用鼻胃管。国外实验证实，胃肠减　压与手术并发症无相关性ｌ＿。ｌ；而无胃管有较少的肺部　

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ。Ｊｕｎ　２０１７，Ｖｏｌ　３８，Ｎｏ　６Ｂ，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ　５７５　蔓墨　墨垄亘墅　壁旦二堕　堕兰　医学与哲学２Ｏｌ７年６月第３８卷第６Ｂ期总第５　７５期　

并发症、较早的排气和进食时间及更短的住院时问　］。　（４）胃肠手术不推荐机械性肠道准备。术前机械性肠道　准备可能使手术患者发生脱水和水电解质紊乱，对老年　患者更为明显＿］　。目前暂无相关研究证明胃肠道手术　前机械系肠道准备能使患者获益，不推荐常规使用。目　前大家已经达成共识，胃肠手术术前无需清洁洗肠，口　服肠道准备即可。（５）术前服用碳水化合物（糖尿病除　外）避免空腹过夜。术前一晚开始禁食不能降低术后并　发症发生率，禁食反而可能带来胰岛素抵抗和不适口　。　因此，ＥＲＡＳ措施要求的术前禁食：术前６ｈ内应禁食固　态食物，２ｈ内应禁水。基于大宗病例的研究结果表明：　若患者术前未合并糖尿病，麻醉前２ｈ内应口服葡萄糖　液，以减轻患者饥饿、口渴、焦虑，缩短患者住院时问以　及减少术后胰岛素抵抗＿１　。这一点在术前一定要跟麻　醉科有一个很好的沟通。（６）术前不推荐常规使用长效　镇痛剂。有研究结果显示：术前预防性使用长效镇痛药　不能减少腹部手术后疼痛，不应该常规使用口　。（７）预　防性使用抗生素和皮肤消毒。腹部大手术患者应在术　前半小时内单剂量使用抗生素预防感染。洗必泰、酒精　对患者皮肤的消毒效果优于聚维酮碘［１　。　１．２手术中措施　（１）推荐短效麻醉镇痛、镇静类药物以及短效肌松　剂作为麻醉方案。包括短效麻醉剂，如异丙酚、右美托　咪定；阿片类药物，如舒芬太尼、瑞芬太尼以及短效肌肉　松弛剂，如阿曲库铵、罗库溴铵等。为了确保最佳的手　术探查，尤其是腹腔镜手术，良好的肌肉松弛效果通常　是必要的。（２）避免术中低体温。大型腹部手术避免患　者体温过低能减少伤口感染的发生率，防止心血管并发　症，减少出血和输血需求，缩短术后麻醉复苏时间。这　也需要术中与麻醉科医生的积极配合。（３）尽量不使用　腹腔引流。有无腹腔引流对胃切除术后患者胃胀气、半　流质饮食的摄入、住院时间及术后３０ｄ并发症的发生率　并无影响。Ｃｏｃｈｒａｎｅ研究认为患者术后使用腹腔引流　证据不足　］。　１．３手术后管理　１．３．１　术后镇痛治疗：硬膜外（ＥＤＡ）镇痛已广泛应　用。在缓解疼痛和减少呼吸道并发症方面，中胸段硬膜　外麻醉优于静脉注射阿片类药物ｌ１　。以往我们外科的　镇痛常用阿片类的药物。其代表性药物有：芬太尼、吗　啡、杜冷丁等。阿片类药物镇痛效果很好，但是也有非　常明显的副作用，如呼吸抑制、恶心呕吐、抑制胃肠道蠕　动等，这与我们的ＥＲＡＳ理念有很多冲突。为减少术　后镇痛的副作用，目前提倡硬膜外镇痛治疗，因为硬膜　外神经阻滞可促进胃肠道蠕动，而且硬膜外镇痛可以大　大减少阿片类药物的用量，相应地也减少阿片类的副作　用。因此，ＥＲＡＳ提倡术后硬膜外镇痛治疗。　硬膜外镇痛不能应用时，可采用静脉镇痛方法。推　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｊｕｎ　２０１７，Ｖｏｌ　３８，Ｎｏ　６Ｂ，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ　５７５　荐使用患者自主控制的镇痛泵（ＰＣＡ）或静脉注射利多　卡因镇痛。利多卡因静脉滴注具有镇痛、抗炎和抗痛觉　过敏特性，并作为腹部手术的镇痛方案。围手术期无痛　的理念是ＥＲＡＳ的重要环节，也是术后患者早期下床　活动等措施的基础。多模式的镇痛是临床所需要的，如　上面提到的由患者自己控制的ＥＤＡ和静脉镇痛。另　外，我们可以采用切口神经阻滞镇痛，如利多卡因、布比　卡因等进行切口浸润麻醉，以减少患者的疼痛。良好镇　痛方案的制定，一定要有麻醉科医生很好的配合。　１．３．２低分子肝素钙和弹力袜预防血栓：肿瘤负荷、大　手术、化疗和长时问卧床是导致静脉血栓栓塞的危险因　素。而肝素和低分子肝素能降低血栓栓塞并发症风险，　用药应持续至出院４周＿１　。硬膜外麻醉如果抗凝不　当，会导致硬膜外的血肿的并发症，后果很严重，所以抗　凝方面要与麻醉科医生很好地沟通并严格按指南要求　执行，用低分子肝素抗凝与硬膜外置管应间隔１２ｈ以　上。高危患者必要时应采取机械措施，如采用间歇气腿　压缩或使用弹力袜等。　１．３．３　多种措施预防术后恶心呕吐：术后早期活动，应　用甲氧氯普胺药物以及术后第１天～２天拔除鼻胃管　等，ＥＲＡＳ围术期措施可降低患者术后恶心、呕吐。行　胃切除术患者术后恶心、呕吐的危险因素包括：吸烟者、　女性患者、术后恶心和呕吐史、术后使用阿片类药物。　有３个或３个以上危险因素的高危患者，术中应使用静　脉麻醉药，丙泊酚和瑞芬太尼，禁用吸人性麻醉，并在手　术开始时加用地塞米松４ｍｇ～８ｍｇ，５－ＨＴ拮抗剂或氟　哌啶，或手术结束前３０ｍｉｎ使用２５ｍｇ～５０ｍｇ甲氧氯　普胺预防性止吐１］　。　１．３．４控制血糖：胰岛素抵抗和高血糖与胃切除术后　患者死亡率和并发症发生率十分相关。但避免高血糖　的同时更需要防止患者发生低血糖。　１．３．５个体化、目标导向的液体治疗方案：液体平衡能　改善胃切除术患者的预后。高危患者应由经验丰富的　团队制订个体化、目标导向的液体治疗方案，以获得最　佳组织灌注。使用术中食管超声监测补液量可改善患　者预后＿】　。液体治疗应首先使用平衡晶体补液。以前　外科围术期常常是开放性液体治疗方案，术后容易因液　体过多导致组织间隙水肿，非常不利于外科患者的加速　康复。所以单靠外科医生不行，麻醉科医生必须得配　合，利用血管活性药物，实行目的导向液体治疗，合理选　择和应用液体制剂，防止输液过多，给外科术后创造一　个加速康复的良好基础。　１．３．６　尽早拔除尿管和刺激肠蠕动：除非特殊情况，胃　切除术后１ｄ～２ｄ即可拔出患者尿管。欧洲指南提倡若　导尿时间超过４ｄ，则应选择耻骨上膀胱穿刺引流术。　关于促进胃肠功能恢复方面，目前缺乏高质量的临床证　据支持使用药物刺激胃切除术患者术后的肠蠕动。有