Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝(附1712例)

Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝（附1712例回顾性分...天津市人民医院普通外科王荫龙发布时间：2010-06-24 返回首页（附1712例回顾性分析）天津市人民医院王荫龙姚伯元田正刚谢加东王西墨[摘要] 目的评估Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝的结果并总结临床经验。

方法回顾性分析1712 例腹股沟疝病人的1847例次（其中双侧疝135例）Lichtenstein无张力疝修补术的临床资料。

结果平均住院3.5天，术后并发症发生率为2.54%（47例次），复发率0.16%（3例）。

结论成人腹股沟疝采用在局麻下Lichtenstein 手术术后恢复快、复发率和并发症发生率低并且适合在日间病房开展。

天津人民医院普通外科王荫龙[关键词] Lichtenstein无张力疝修补腹股沟疝局部麻醉日间手术Lichtenstein tension-free Herniorrhapay：A retrospective Analysis in 1212 cases[Abstract] Objective. To evaluate results of the Lichtenstein tension-free mesh repair and summaraize the clinical experience in the treatment of the inguinal hernia. Method.. In this retrospective study, 1847 tension-free inguinal hernia repairs were performed in 1712 patients, using a polypropylene mesh (Lichtenstein technique). Results. The overall complication rate was 2.54%.There was two recurrences (recurrence rate = 0.16%).Conclusions. The Lichtenstein repair for the treatment of inguinal hernia has the advantage of less postoperative pain and low recurrence and is highly suitable for day case surgery.[Keywords] : Lichtenstein repair; Inguinal hernia；Local anaesthesia; day case surgery虽然腹股沟疝是常见病和高发病，但不及肿瘤、心脑血管等疾病那样对生命构成严重威胁，所以远没有引起人们的重视。

然而正是其高发性和高复发率，耗费着大量的医疗资源。

随着分子生物学技术扩展到疝外科研究领域，对疝的发病机制有了更新的认识；合成生物学材料也使得疝的治疗有了革命性的变化。

近年来研究发现，胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，是腹股沟疝形成和传统疝修补术失败的重要原因。

利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下，违背了外科基本原则。

1989年Lichtenstein提出了无张力疝修补术的概念和方法，随着不断的发展和完善，Lichtenstein手术已成为当今腹股沟疝修补术的“金标准”[1] [2]。

我院从2004年9月至2007年6月采用Lichtenstein无张力疝修补术治疗1712 例腹股沟疝病人的1847例次（其中双侧疝135例）,现报告如下。

资料与方法一、临床资料本组腹股沟疝病人1712 例腹股沟疝病人的1847例次（其中双侧疝135例）男性1569例，女性143例。

年龄27—94岁，平均63岁。

手术证实按Nyhus分型I型（斜疝、内环正常）41例次，II型（斜疝、内环扩大）682例次，IIIA型（直疝）363例次，IIIB型（大型斜疝）424例次，IIIC型（股疝）48例次，IV型（复发疝）289例次。

采用局部浸润麻醉者1431例，蛛网膜下腔麻醉45例，硬膜外麻醉236例。

二、局麻方法：以1%利多卡因20ml和0.5%盐酸罗哌卡因20ml混合使用按皮内、皮下组织浅层、皮下组织深层、腱膜下层顺序注射浸润，必要时在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果。

三、手术方法：1 处理疝囊：从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,充分暴露耻骨结节和内环，将精索及其上的提睾肌纤维在耻骨结节水平面从耻骨上分离，通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），游离疝囊。

斜疝疝囊需分离至疝囊颈部。

疝囊极其内容物回纳至腹腔内。

滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊远端部分前壁切开，以防止术后积液的发生。

近端部分则被缝合结扎。

2 固定网片：使用7.5×15cm大小的聚丙烯网片，将网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致。

术中将网片剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽(2/3)，下方较窄(1/3)。

用不可吸收线将其圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约1-1.5cm。

采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧。

然后用可吸收线间断缝合2针，将补片上缘固定于联合腱。

最后将2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构。

用不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上。

外侧塞于腹外斜肌腱膜下，外侧多余的补片需剪掉，离开内环至少留有5cm网片。

3 如果是股疝，，则把补片固定于Cooper韧带上以闭合股管。

结果本组1712例病人中863人住院治疗，849人为日间手术，均采用聚丙烯单丝补片行Lichtenstein无张力疝修补术。

住院时间最长17天、最短3小时，平均3.5天。

本组病例随访1～36个月，平均随访21个月。

术后并发症47例次（2.54%）（表1），其中术后血肿或浆液肿13例次，经间断穿刺抽吸或理疗后消散。

伤口感染12例次，经引流换药痊愈。

4例次顽固疼痛考虑神经损伤所致，经局部封闭、理疗后缓解。

术后早期复发3例，再次行Lichtenstein无张力疝修补术。

15例包皮或阴囊皮肤水肿中14例经理疗3-7天内痊愈，1例合并包皮嵌顿行包皮环切术后痊愈。

表1 术后并发症（n=47）讨论一、 Lichtenstein手术的规范化自从1987年以来，Amid等不断的修改和完善了Lichtenstein无张力疝修补手术方法，1993年Amid等[3]总结3125例成人原发性腹股沟疝使用平片修补手术后出现4例复发。

1997年[4]通过实验和临床研究证实聚丙烯网片的皱缩度为20%。

形成了Lichtenstein无张力疝修补术5大要素：①网片7.5×15cm大小，覆盖耻骨结节2cm、直疝三角上方3-4cm、内环口外侧5-6cm。

②2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构。

用不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上③间断缝合2针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处④保持聚丙烯网片轻微松弛以补偿网片的皱缩。

⑤在手术中注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经[5]。

由于国内外均有报道斜疝疝囊经内环突出至网片下形成复发的病例报导[6] [7]，我们建议常规增加修补内环的步骤：将斜疝疝囊游离至疝囊颈部以下，横断内侧部分提睾肌，解剖出腹壁下动静脉以充分显露内环，将疝囊推回腹膜前间隙后间断缝合内环处腹横筋膜至仅能容纳一血管钳尖；直疝则在疝囊周围腹横筋膜做荷包缝合将疝囊返转埋入，然后放置网片。

二、麻醉方法的选择近年来大量的临床资料证明局部浸润麻醉在具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，并没有增加术后并发症的发生率。

相反，还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发症、避免了长时卧床和尿潴留[8] [9]。

局部浸润麻醉的关键步骤在于腹外斜肌腱膜下层的注射：在切开皮肤和皮下脂肪组织后，先在皮下脂肪内切开一个小窗口达到腱膜层，通过这个小窗口将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方。

当切开剩下的脂肪组织时，所注射的麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉（不必分别封闭神经）。

复杂的复发疝、巨大难复疝、精神病人和过度焦虑的病人、肥胖者不宜采用局部麻醉。

有硬化剂注射史的患者因为不同层次、不同程度的瘢痕粘连、纤维组织结构变性导致麻醉药剂难以有效浸润，故不宜常规采用局部麻醉，尤其是注射5次以上或局部可触及硬结者应选用硬膜外或腰麻。

三、日间手术（day case surgery）的选择日间手术（day case surgery）是指除门诊小手术外的、术中需要一定仪器监护、术后无非住院不能治疗的并发症的手术。

在欧美国家，90%以上无张力修补术都在日间手术中心完成。

与住院相比，日间手术有诸多优势：能缩短病人与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症，减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间，同时可最大效率地使用手术室[10]。

日间手术病人筛选条件应符合：1 年龄18—70岁可复性腹股沟疝；2 美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级(无器官、生理、生化或精神系统紊乱)、Ⅱ级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。

如控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。

）及部分III级（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制。

如糖尿病伴血管系统并发症或既往心肌梗塞史但得以控制）。

对于有硬化剂注射史的患者应引起足够重视，因硬化剂可导致局部组织粘连变性、解剖困难、麻醉药难以浸润，本组并发症中的3例阴囊血肿、1例顽固性疼痛和1例复发患者均有硬化剂注射史，故建议住院手术，也不宜采用局部麻醉。

手术后观察2小时后符合如下标准则可离院：1神智完全清醒。

2重要器官功能监护完全正常。

3疼痛已基本控制。

4自行排尿无困难。

日间手术后的疼痛控制尤为重要，由于麻醉的残余效应, 在离院的时候病人疼痛的感觉最轻, 而在术后6小时以后有些病人感觉疼痛加重, 医生应该及时开出足够的、有效的止痛药并使病人清楚必须有效地防止疼痛的出现, 止痛药的使用必须在手术当天,而不应等到疼痛变得严重时。

术后应开具一份患者或陪伴家属能看懂和理解的书面指导材料，讲明如何发现、处理并发症，并留有24小时值班的医生咨询电话。

四、并发症的处理本组3例分别于术后5天、6天、12天复发，再次手术发现第一例因硬化剂注射导致疝囊解剖游离困难、网片固定不确切；第二、三例补片内侧重叠较少，弓状下缘肌肉缝合处撕脱、直疝疝囊膨出。

所以精细解剖和标准化操作是预防复发的关键。

本组12例伤口感染中5例深达网片，均经局部通畅引流配合全身应用抗感染治疗痊愈，无1例取出网片。