无张力腹股沟疝修补术培训课件

无张力腹股沟疝修补术
20世纪末划时代的手术， 20世纪疝修补术的里程碑
无张力腹股沟疝修补术
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无张力腹股沟疝修补术是２０世纪８０年代以来 发展起来的一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以 移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。
该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖 、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症 的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症 少, 而且复发率低。深受广大临床外科医生的喜爱和病 人的欢迎，是未来疝外科的发展方向.
股沟疝的外科治疗，如经典的Bassini术式。
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自Bassini(1887)首创疝修补术以来，腹股沟疝 的治疗经历了100多年一个漫长的演变过程。隨着人 们对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术 方式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式 也日臻完善，其中较为著名的有Halsted法(1889) 、 McVay法(1948) 、Shouldice(1953)法等。
疝环充填式无张力疝修补术
hernia repair) 。
(giant (plug mesh
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四百多年来疝外科的历史总结：
1 、 Henri Fruchaud(6) 关 于腹股沟区的解剖理论，是目前 疝外科修补手术的基石。
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主要有以下几点：
(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。 (2) 腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。 (3) 无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过
①修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋 膜牢固结合；
③修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤 维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在 一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术 的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构
该区使之成为腹壁的薄弱区。 (4) 腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。 (5) 耻骨肌孔(即Fruchaud孔) 是深层的薄弱区，
该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。 因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损 被认为是疝发生的根夲原因。
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2、疝修补手术的原则得到广泛认同
隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经 验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认 同，
及修补的无张力性。
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3. 疝外科学前辈的辛勤探索及 传统手术的不足
腹外疝的手术基础是基于对人体局部 解剖及病理状态下相应变化的认识，任何 一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病 理改变。针对性越强，手术效果就越好。
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腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。 在16世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝的 手术均未在解剖学的基础上施行。(Galen是最早采用 疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结扎疝囊， Lanfrance使用金属线在外环口结扎疝囊)直到16世纪 现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学 的基础进行(Pare采用通过腹股沟管，切除疝囊，用金 属线缝合疝囊頚)。经过众多优秀的外科医生数百年 (300年)的努力，直到19世纪末才真正建立了现代腹
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总之传统术式存在着一个共同缺陷，即 修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不 是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很 大,除会导致病人局部不适外，更可怕的是造 成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧 带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的 复发创造条件。不符合外科手术的原则。
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为此，许多外科医生试图避免这些不足，如 William Gallie和Arthur LeMesurier采用自体 筋膜片移植成型作为修补材料的方法对腹股沟 疝进行治疗。
Wanggensteen 等 采 用 腹 直 肌 前 鞘 反 转 法 进行疝成型术。
加拿大的Edward Shouldice利用腹模筋膜 的重叠缝合、达到了张力很小的修补效果。
3) 将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达 闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破坏了原 有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合， 不易产生真正的愈合
4) 传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正的 联合肌腱仅见于3%--5%的病例，绝大多数为腹内斜 肌，将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将致肌肉的 切割与撕裂。
100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术 后复发和并发症仍存在问题。 据报道，初发腹股沟疝 的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总 的并发症发生率也在7%-12%之间。
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传统术式存在的不足
1) 都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复
2) Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。
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5) Shouldice法强调腹横筋膜修补，手术要求缝合在 腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，用双重 加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可 谓确实可靠。然而此术式只适用于腹横筋膜依旧完整的 的轻症病人，手术技术的要求也较高, 由于术者专业程 度及熟练程度不同使腹横筋膜的叠瓦式缝合的松紧度掌 握亦不相同，此外尚有学者认为腹横筋膜为一不同密度 的组织层，质地很薄甚至透明，强度差，因此、利用它 作为修补材料是不可靠的。 6) 修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机 会。
该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻为 是20世纪疝修补术的里程碑。
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开放式无张力腹股沟疝修补术目前常 用的有平片修补手术，即:Lichtenstein手术;
巨大补片加强内脏囊手术，即GPRVS
prosthetic reinforce of the visceral sac);
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4.无张力疝修补术的提出及推广
Lichenstein经多年的实践首先提出了无张力疝修补术 (tension-free hernioplasty) 的概念(4)。1974年他发明用补片 制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后1986年 Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹 股沟疝的无张力性修补时代真正到来。