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引用本文：中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]．中华外科杂志，2016，54（6）：413-416．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）中国加速康复外科专家组一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
（一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L （无肝肾功能不全）。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
心绞痛患者PCI术前大剂量阿托伐他汀对围手术期心肌损伤的影响易松【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2014(012)001【总页数】4页(P74-77)【关键词】阿托伐他汀;经皮冠状动脉介入治疗;围手术期;心肌梗死;肌钙蛋白【作者】易松【作者单位】336000,江西省,宜春市人民医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R542.2+2经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称，早期PCI术主要是指经皮冠状动脉内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）。
自从1977年Gruzentig在瑞士完成世界上第一例PTCA 后，心血管造影的临床应用日趋广泛，成为临床上判断冠状动脉病变部位和程度的“金标准”。
PTCA是一种采用经皮穿刺方法将球囊导管送入并扩张狭窄冠状动脉的导管技术，可减轻冠脉狭窄程度，消除心肌缺血。
围手术期心肌梗死（peri-procedural myocardial infarction，PMI）常常是由于PTCA术中板块破裂，微小栓子随着血液流动到达冠脉远端的微循环，并且造成微小动脉的栓塞和局灶部位的心肌梗死[1]，从而导致心肌生化标记物升高。
各个实验统计微栓塞的发生率大都在20%左右。
临床上常用的标记物有肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶（CK-MB）等[2]。
指南明确建议将PCI术后cTn或CK-MB升高超过正常高值的99百分位值作为围手术期心肌坏死的标志，而将大于正常高值3倍作为PMI的诊断标准，并强调定期监测PCI术后心肌酶的变化。
在PCI术中，冠状动脉炎症反应、内皮功能受损及粥样斑块破裂后形成的微小血栓共同造成了冠状动脉微栓塞的形成，并且PMI一旦发生，无论冠脉内应用溶栓剂、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等措施均不能显著改善患者的近期和远期预后，包括术后恶性心律失常、无复流、收缩功能不全和慢性心衰[1，3]。
《老年患者术前评估中国专家建议》要点老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。
二、功能/体力状态和跌倒风险的评估专家建议：（1）所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验（询问4个问题）：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表（ADL）筛查，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如推荐进行专科治疗和/或理疗），直至出院。
（2）记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
（3）询问跌倒病史（过去1年你跌倒过吗？）。
（4）建议采用起立行走试验（TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m,应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具,除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：（1）从椅子上站起来（如可能，尽量不使用扶手），（2)走到地面的标记线前面(3m),(3)转身,(4)回到椅子处,(5)重新坐下：评分标准：TUGT≧15s提示有功能减弱。
三、认知功能障碍评估专家建议：（1）对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。
（2）建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。
（3）建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和（或）药物使用评估结果不可靠。
四、精神状态的评估1. 焦虑抑郁状况的评估：专家建议：（1）建议对患者进行焦虑状况评估。
老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治专家共识
随着我国社会老龄化速度加快，接受外科手术和麻醉的老年患者不断增多，老年患者因其年龄、并存疾病、多重用药等情况，导致术前评估变得复杂。
相比年轻人，老年人群术前普遍面临『围术期心脏并发症』的风险。
在接受非心脏手术的患者中，围术期心肌缺血性损伤的发生率约为13% ~ 18%，心肌梗死发生率约为0.1% ~ 5.0%。
近年来，美国、加拿大及欧洲麻醉学会相继发布了围术期心血管风险及心肌损伤防治的临床指南。
我国也发布了《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见(2020版)》。
但是，目前没有针对老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治最新进展的总结与临床指南，对于老年患者术前评估和检查、围术期用药、术中管理和围术期心脏损伤的治疗方法尚存在争议。
为了更好地指导临床实践，尽量减少老年患者围术期心肌损伤和心肌梗死等不良事件的发生和围术期死亡。
由中南大学湘雅二医院牵头组成工作小组对现有文献进行总结，并邀请我国本领域专家进行讨论和投票，最终达成专家共识。
01非心脏手术围术期心肌损伤∕心肌梗死的定义是什么？
心肌损伤是指由心肌缺血引起的心肌细胞受损伴血清肌钙蛋白浓度升高，血清肌钙蛋白T(TnT)浓度峰值≥0.03 ng∕ml，并排除非心脏缺血病因(如脓毒症等)引起的血清 TnT 浓度升高。
心肌梗死诊断标准:血清肌钙蛋白浓度高于99%参考值上限(URL)，且至少符合以下标准之一:
1、心肌缺血的临床症状
2、心电图有新发的显著 ST 段或 T 波改变或左束支传导阻滞
3、心电图的病理性Q波出现进展
4、影像学或超声心动图的证据表明新的心肌损伤或新的局部室壁运动异常
5、血管造影或尸检确定冠状动脉内存在血栓(推荐级别:A+，94.12%，A，2.94%，A-，2.94%，证据等级:高质量)
02术前如何评估心血管风险？
对于术前心血管风险，应评估患者术前是否存在高血压、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、心律失常及患者的体能状态，活动性心脏病的患者需先进行内科治疗，稳定后才能行择期手术，推荐参照老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程。
(推荐级别:A+，79.41%，A， 17.65%，A-，2.94%，证据等级:中等质量)
03术前应进行哪些心脏相关的检查？
推荐常规行十二导联心电图检查以提高围术期心脏风险评估水平。
( 推荐级别: A+，88.24%，A，8.82%，A-，2.94%，证据等级:高质量)
如有条件，推荐术前常规测定血浆BNP或N¯末端脑钠肽前体(NT¯proBNP)浓度以提高围术期心脏风险评估水平（如表6）。
( 推荐级别: A+，73.53%，A，23.53%，A-，2.94%，证据等级:高质量)
对于接受高危非心脏手术的老年患者，推荐使用超声心动图来提高围术期心脏风险评估水平，但是对于接受低中危手术的患者，不推荐常规使用。
如果患者既往存在严重心脏疾病(如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病)、严重肺动脉高压等，在术前应该完善超声心动图检查以进一步了解心脏疾病的类型和程度。
(推荐级别:A+，55.88%；A，35.29%；A-，5.88%；D-，2.94%；证据等级:低质量)
在进行非心脏手术前，不推荐常规使用冠状动脉计算机断层造影(CCTA)来提高围术期心脏风险评估水平。
但是对于高危患者，术前可使用CCTA进行风险评估。
(推荐级别:A+， 73.53%；A，23.53%；D，2.94%；证据等级:中等质量)
在进行非心脏手术前，不推荐常规使用运动负荷试验、心肺运动试验、药物负荷超声心动图或药物负荷放射性核素显像来提高围术期心脏风险评估水平。
(推荐级别:A+，85.29%；A， 14.71%；证据等级:低质量)
04术前是否需要使用药物减少心血管风险？
在进行非心脏手术前，不推荐启动阿司匹林治疗来预防围术期心血管事件，对于正在接受阿司匹林治疗且血栓风险为中高危的患者，建议手术期间继续服用阿司匹林，对于正在使用氯吡格雷的患者，建议至少提前3d停药，术后24h恢复使用，对于已放置冠状动脉裸金属支架的患者，若6周内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗，对于已放置冠状动脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入12个月后再行手术，若在6个月内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗(神经外科、椎管内以及心血管手术，应与手术团队协商)，对于高出血风险的手术，抗血小板治疗应当权衡手术出血和血栓风险， (推荐级别:A+， 79.41%，A，14.71%，A-，5.88%，证据等级:高质量)
在进行非心脏手术前，不推荐术前预防性使用β肾上腺素能受体拮抗剂，但是对于长期服用β肾上腺素能受体拮抗剂的患者，建议在围术期持续接受β肾上腺素能受体拮抗剂治疗。
(推荐级别:A+，94.12%，A，5.88%，证据等级: 高质量)
不推荐术前使用α2肾上腺素能受体激动剂来预防围术期心血管事件。
( 推荐级别:A+，82.35%，A，14.71%，A-，2.94%，
证据等级: 高质量)
对于长期服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) 的患者，推荐在非心脏手术前24 h停药，对于长期服用他汀类药物的患者，推荐围术期继续接受他汀类药物治疗。
(推荐级别:A+，73.53%，A， 23.53%，A-，2.94%，证据等级:中等质量)
05对于老年患者非心脏手术，术中应如何避免心肌损伤？
对于术后脏器损伤风险增加的老年患者，建议采取更加严格的术中血压控制目标( 收缩压控制在术前基础血压的90%~110%范围内)，根据术前基础血压采用个体化的血压控制目标以减少术后重要脏器功能损害，合并慢性高血压的老年患者应维持平均动脉压>75 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。
(推荐级别:A+，70.59%，A，17.65%，A-，11.76%，证据等级:中等质量)
除房颤及严重窦性心动过缓的患者外，老年患者术中心率建议维持在术前平静状态基线心率的80%~120%范围内，心率<40次∕min或>100次∕min也需及时进行病因分析和处理， (推荐级别:A+，67.65%，A，20.59%，A-，11.76%，证据等级:低质量) 对于老年危重患者，建议采用目标导向血流动力学管理(GDHT)，指导容量、心脏功能和氧供需平衡管理，实施早期预警及干预。
(推荐级别:A+，67.65%，A，20.59%，A-，11.76%，证据等级:中等质量)
06围术期发生心肌损伤/心肌梗死，如何应对？
围术期发生心肌损伤∕心肌梗死时第一要务是维持循环稳定，同时积极寻找病因，尽快恢复心肌血供，I型心肌梗死应根据手术和出血风险选择抗凝、抗血小板和冠状动脉血管再通治疗，II型心肌梗死应根据病因采取吸氧、抗心律失常、纠正低血容量、
优化血红蛋白水平和控制疼痛等治疗，若有其他非心脏因素引起心肌损伤，应积极治疗原发病，如果发生严重的心肌缺血，主动脉内球囊反搏( IABP)与体外膜肺氧合(ECMO)等循环辅助装置可作为一线抢救措施。
(推荐级别:A+，76.47%，A，20.59%，A-，2.94%，证据等级:低质量)
07围术期急性心力衰竭如何治疗？
出现急性心力衰竭相关症状的患者，应尽早明确诊断并治疗，有液体潴留证据的急性心力衰竭患者应使用利尿剂，对于收缩压>90 mmHg且无低血压症状的心力衰竭患者，可考虑使用血管扩张药，心源性休克患者，升压药首选去甲肾上腺素，对于无抗凝禁忌的心力衰竭患者，建议预防性抗凝治疗，地高辛主要用于房颤伴快速心室率(>110 次∕min)，如果药物治疗无法维持循环稳定，IABP与ECMO等循环辅助装置可作为抢救措施。
(推荐级别:A+，58.82%，A，20.59%，A-，17.65%，D，2.94%，证据等级:中等质量)
结语
本共识对老年患者非心脏手术围术期心肌损伤的诊断、预防和治疗方法进行了阐述和总结，其中一部分共识由于高质量的临床证据，争议较少，但是关于围术期血压及心率管理、术前检查和心力衰竭的治疗等，目前仍然存在争议。
