呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

哮喘的早期识别与治疗近年来，哮喘已成为全球范围内常见的慢性呼吸系统疾病之一。

哮喘的早期识别和及时治疗对患者的健康至关重要。

本文旨在探讨哮喘的早期迹象、识别方法以及有效的治疗方案，以帮助广大人群对早期哮喘进行有效管理。

一、哮喘的早期迹象哮喘是一种慢性炎症性疾病，首先影响的是气道的黏膜层。

早期哮喘的症状可能很轻微，难以被人们察觉。

然而，一些常见的迹象可作为哮喘的早期预警信号。

临床研究表明，以下症状可能与早期哮喘相关：1. 反复出现的咳嗽，特别是在夜间或清晨；2. 呼吸困难或胸闷感；3. 呼吸声音嘶哑或哮鸣音（听起来像是呼吸发出的鸟叫声）；4. 频繁的呼吸道感染，特别是呼吸道病毒感染；5. 气管痉挛，导致呼吸道的突然收缩。

二、早期哮喘的识别方法及早识别哮喘非常重要，这可以帮助患者采取适当的治疗措施，并减少疾病的进展。

以下是一些常用的方法，可帮助确定哮喘的早期识别：1. 定期健康检查：对于容易发生哮喘的人群，定期进行身体检查可以发现早期的症状和迹象。

2. 问卷调查：使用有效的问卷工具，如“哮喘控制测试（ACT）”或“小儿哮喘控制测试（C-ACT）”等，以便快速评估哮喘的控制程度。

3. 呼吸功能测试：通过呼气流量计（PEF）或肺功能测试等来测量肺部功能，以便发现气道狭窄的早期迹象。

三、早期哮喘的治疗方案一旦早期哮喘被发现，即时采取合适的治疗措施至关重要。

以下是一些常见的早期哮喘治疗方案：1. 避免诱发因素：对于哮喘患者来说，诱发哮喘发作的因素可能是过敏源、空气污染或感染等。

尽量避免暴露在这些刺激物中，可以减少哮喘发作的次数和严重程度。

2. 药物治疗：早期哮喘的治疗主要包括控制炎症和扩张气道。

常用的药物包括吸入型的糖皮质激素、长效β2激动剂和抗白三烯药物等。

3. 及时就医：对于早期哮喘患者，寻求专业医生的帮助非常重要。

合理的治疗方案和定期随访可以帮助患者控制病情，减少症状的发生。

四、哮喘的长期管理哮喘是一种慢性疾病，要想有效控制哮喘，持续的管理和监测是必不可少的。

・讲座・难治性哮喘诊治中的若干问题殷凯生（南京医科大学第一附属医院呼吸科，江苏南京２１００２９）关键词：支气管哮喘，难治性；哮喘持续状态；糖皮质激素中图分类号：Ｒ５６２．２５文献标识码：Ｃ文章编号：１６７１－２８７０（２００６）０２－０１８３－０４支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸道常见疾病。

近１０余年来，气道炎症学说的提出使我们对该病的发病机制有了长足进步，同时，临床实践执行由ＷＨＯ和美国国立卫生院组织各国专家们共同制定的《哮喘防治全球创议》，使哮喘的诊治水平有了显著提高。

然而，临床上仍有５％～１０％的难治性哮喘是内科医师经常面临的难题，也是造成哮喘病情迁延、并发肺源性心脏病和呼吸衰竭甚至致死的常见原因。

难治性哮喘的定义与类型难治性哮喘的含义非常广泛，包括重症哮喘、夜间哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激素抵抗型哮喘、职业性哮喘及儿童和老年性哮喘等。

一、定义［１，２］经常规治疗（包括推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制，这些病例被称为难治性哮喘，即ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙａｓｔｈｍａ或ｒｅｃａｌｃｉｔｒａｎｔａｓｔｈｍａ（ＲＡ）或ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ－ｔｏ－ｃｏｎｔｒｏｌ－ａｓｔｈｍａ（ＤＴＣＡ）。

美国胸科学会（ＡＴＳ）对ＤＴＣＡ的定义为治疗依从性较好、已排除其他疾病引起的喘息或导致哮喘加重的因素已得到治疗，仍具有下列１～２项主要特点和２项次要特点的哮喘患者。

１．主要特点：要达到轻至中度哮喘控制水平；需要持续应用或接近持续应用（１年中超过半数时间）口服激素治疗；需要应用大剂量吸入激素治疗。

２．次要特点：除每天需应用激素治疗外，还需应用长效β２受体激动剂（ＬＡＢＡ）、茶碱或白三烯调节剂治疗；几乎每天均需吸入短效β２受体激动剂（ＳＡＢＡ）来缓解症状；一秒钟用力呼气量（ＦＥＶ１）＜预计值的８０％，峰呼气流量（ＰＥＦ）变异率＞２０％；每年急诊就诊＞１次；每年需要口服激素治疗＞３次；口服或吸入激素减量≤２５％即可引起哮喘恶化；曾有过濒死的哮喘发作。

难治性哮喘的常见原因及处理发表时间：2011-10-14T15:20:07.000Z 来源：《中外健康文摘》2011年第21期供稿作者：徐瑞庆[导读] 目的讨论难治性哮喘的常见原因及处理。

徐瑞庆（黑龙江省哈尔滨市消防支队卫生队 150040）【中图分类号】R562.2+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0169-01 【摘要】目的讨论难治性哮喘的常见原因及处理。

方法配合诊断进行治疗处理。

结论胃食管反流(gastro-oesophageal reflux，GER) 引起的哮喘可经过抑酸治疗后哮喘症状获得显著改善；哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应原或其他致喘因子时，可以使患者尽量避免接触这些环境因素；鼻窦炎引起的哮喘可通过治疗鼻窦炎达到改善症状的目的。

【关键词】难治性哮喘常见原因处理1.胃食管反流(gastro-oesophageal reflux，GER) 引起的哮喘Osier早在1892年的医学教科书中就已指出，哮喘患者知道以午餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘发作。

1976年Mays首先提出“胃性哮喘”的概念。

现已明确，胃食管反流(GER)是引起难治性哮喘的常见原因。

Shapiro等报道一组激素依赖性哮喘患者中GER的发生率高达47％。

GER患者由于酸性胃内容反流到食管刺激食管中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。

这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳，应同时治疗GRE。

2006年Wong等报告，56.7％的难治性哮喘患者伴有GER。

这些患者经过抑酸治疗后哮喘症状获得显著改善。

作者在结论中强调，必须重视GER在哮喘难治病因中的关键作用。

2.变应原或其他致喘因子持续存在哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。

新闻眼前沿【治疗实例】上海第十人民医院呼吸科在国内首批启用支气管热成形术治疗难治性哮喘，56岁的赵女士是第一个“吃螃蟹”的人。

她有多年哮喘病史，深受哮喘折磨，为控制病情一直使用多种药物以及激素，反复的入院出院消耗了她大量的金钱和时间，生活质量也逐步降低。

尽管如此，病情仍时有反复，每隔几个月就要住院治疗一次，生活质量极差。

对于此类难治性哮喘，代表国际前沿技术的支气管热成形术能够有效改善症状，提高患者生活质量。

由于采用局部麻醉，患者痛苦小，操作完成后仅短暂观察后即可出院。

术后，赵女士收获了满意的疗效，生活质量显著改善，她终于在春暖花开的春季舒畅地呼了一口气。

哮喘是世界上最常见的慢性病之一，全球哮喘患者至少有3亿。

然而，仍有超过1500万患者深陷重症哮喘的泥潭。

常规剂量的吸入性糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）难以控制这类人群的哮喘发作，往往需要联合应用口服激素、白三烯调节剂（LTRA）、茶碱、长效抗胆碱能药物（LAMA）等。

支气管热成形术（BT）也是重症哮喘治疗领域的新宠。

这是一种非药物治疗手段，通过支气管镜插入射频导管，对气道平滑肌进行射频消融。

BT的安全性及有效性已经得到多项RCT研究证实，全球哮喘创议委员会指出，可将其用于重症哮喘患者的第5级治疗。

支气管热成形术应用支气管热成形术治疗难治性哮喘是药物治疗的一种补充，主要用于药物治疗效果不好的患者。

目前这项技术还是一项比较新的技术，在推广的过程中需要非常谨慎的态度。

现在我国很多省市的中心医院都具备这项手术的条件，目前来说这项技术的开展非常顺利。

而且支气管热成形术是非常安全的，关于其安全性的一些影响因素，包括以下几个方面。

1.选择具有适应证的患者首先一定要选择具有适应证的患者进行手术。

这项技术只适合哮喘患者，其他呼吸系统疾病如支气管扩张症、慢阻肺等都不适合。

而哮喘患者中也只适合重度哮喘患者，术前一定要进行认真评估。

另外，还要看患者是否合并其他疾病，如果暂时条件不允许，应该劝导患者先经过治疗再考虑手术。

急性重症哮喘急性重症哮喘是指支气管哮喘急性发作、一般常规治疗无效、支气管极度痉挛导致严重酌呼吸困难、肺功能减损、动脉血二氧化碳分压正常或升高，氧分压下降。

紧急处理包括高浓度给氧、大剂量激素、支气管解痉剂、补液甚至机械通气等。

重症哮喘的住院死亡率高达又3.35％一5．82％．因此重症哮喘诊断一旦成立，应立即采取强有力的治疗措施以防低哮喘的病死率。

在过去的十余年里临床上将哮喘严重发作持续24小时以上称为“哮喘持续状态”,但是哮喘发作是否需要紧急处理是在于其症状的严重程度，而不是持续时间的长短，少数患者可在起病后数小时甚至数分钟就进人危重状态，如不及时抢救可导致死亡，故目前已不主张使用哮喘持续状态这个名称。

[诊断]急性重症哮喘多是在哮喘发作数天或数周后得不到有效控制的基础上再次急性加重．亦有少部分患者是在哮喘发作数小时甚至数分钟后就发生。

治断急性重症哮喘的关键不在于其发作持续时间的长短．而在于其严重程度。

1．急性重症哮喘的症状多数患者表现为端坐前弓位，呼吸短促，喘鸣，一口气不能完成一句话．常有焦虑或烦躁，大汗淋漓。

2．急性重症哮喘的体征常见的有：(1)呼吸系统呼吸浅快(＞30次/分)．胸部由于过度充气而变得饱满。

双肺可闻满布的哮鸣音。

当气道极度痉挛或患者情况衰竭而无力呼气时，哮鸣音反而减弱甚至消失。

呼吸肌疲劳征象常提示哮喘严重发作。

长时间气喘可导致呼吸肌疲劳而出现吸气时下胸部和上腹部吸气时矛盾性内陷、胸式呼吸和腹式呼吸交替出现和吸气三凹征。

紫绀在一般哮喘发作中并不常见，一旦出现多为急性重症哮喘的征象。

(2)心血管系统由于低氧血症、肺血管阻力增加以及精神紧张可导致心动过速(＞120次／min)。

此外由于胸腔内压波动幅度随呼吸动度增加而增大，临床上可观察到奇脉。

不明显奇脉只有在听诊血压时方能发现，当听到收缩压动脉音时．停止水银柱下降，观察并记录呼气和吸气时水银柱的波动．如收缩压在吸气期较呼气期下降1．3kpa 以上，有诊断价值．急性重症哮喘常＞3．325kPa。

小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案哮喘是一种反复发作的痰鸣气喘性疾病。

哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。

临床以发作时喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，严重时不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。

常在清晨或夜间发作或加剧。

发作有明显季节性，冬季及气候多变时易于发作。

本病包括了西医学所称的喘息性支气管炎、支气管哮喘。

一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中医儿科病症（哮喘）诊断疗效标准》（1994年）。

（1）发作前喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。

发作时喉间痰鸣，呼吸困难。

伴呼气延长，咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。

（2）常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。

（3）可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。

（4）两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。

（5）实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。

大部分患儿特异性IgE明显升高。

伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。

2.西医诊断：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《小儿支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）（1）反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：【1】支气管激发试验或运动激发试验阳性；【2】证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂〖如沙丁胺醇（Sslbutamol）〗后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；【3】最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）20%。

版GINA指南的哮喘定义、诊断和分级2006版GINA指南的哮喘定义、诊断和分级——《哮喘管理和预防的全球策略》2006年修订版精选上海交通⼤学附属第⼀⼈民医院周新哮喘未控制可造成沉重的社会和经济负担,哮喘控制现状不容乐观。

据2000年亚太地区哮喘现状研究调查(AIRIAP)显⽰,只有少于5%的哮喘患者达到GINA指南定义的哮喘控制标准。

因此,只有改善哮喘控制状况,才能最⼤限度地降低疾病负担。

虽然哮喘临床表现变异很⼤,但⽓道炎症始终是不变特征。

哮喘诊断应基于症状和肺功能检测进⾏综合评估,肺功能检测包括测定FEV1和PEF,这两个指标不仅对诊断哮喘⾄关重要,同时也是评估哮喘控制⽔平的重要指标。

哮喘控制可⽤多种⽅法定义,通常的“控制”指疾病得到预防甚⾄治愈,但对于哮喘⽽⾔,更实际的⽬标是控制哮喘的临床特征,即达到哮喘临床控制。

2006版GINA指南强调依据哮喘临床控制⽔平⽽⾮哮喘严重程度进⾏分级,以此指导哮喘治疗,体现出GINA推荐的哮喘管理重点从急性加重转⾄哮喘控制的重⼤变化。

哮喘的疾病负担哮喘是⼀种常见的慢性疾病。

⽬前全球约有3亿哮喘患者,不同国家的哮喘总体患病率为1%~8%。

每年全球约有25万⼈死于哮喘。

哮喘影响了⼈们的⽇常⽣活,并造成严重的社会和经济负担。

尽管控制哮喘的费⽤看似很⾼,但由于未正确治疗造成的医疗花费更⾼。

2006版GINA指南推荐的哮喘管理模式成本效益⽐较⾼。

相信哮喘控制得到改善后,全球的哮喘疾病负担必将显著减轻。

哮喘的定义哮喘是由多种细胞和细胞组分参与作⽤的慢性⽓道炎症性疾病。

这种慢性炎症与⽓道⾼反应性相关,⽽⽓道⾼反应性可引起喘息、⽓急、胸闷和咳嗽等症状反复发作,尤其在夜间和清晨。

这些症状发作通常与肺内⼴泛可变的⽓流阻塞相关,这种⽓流阻塞通常可⾃发缓解,或经治疗后缓解。

哮喘的诊断通常基于发作性⽓急、喘息、咳嗽和胸闷症状确⽴哮喘的临床诊断。

对于年龄>5岁的患者,肺功能测试(肺活量或呼⽓峰流速)可评估⽓流受限的严重程度、可逆性和易变性,并证实哮喘的诊断。

重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

为此，《重症哮喘诊断与处理中国专家共识2024》与2024.05.28发表，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。

药物治疗1. 糖皮质激素：重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素（OCS）治疗。

（1）ICS：一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。

根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表5。

对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。

ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS 相对耐受。

高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。

ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。

（2）OCS：对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素（如泼尼松等），采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。

对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。

有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。

基于血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。